1、 糖皮质激素的临床应用q糖皮质激素的来源、构效及药代动力学糖皮质激素的来源、构效及药代动力学q糖皮质激素的生理及药理作用糖皮质激素的生理及药理作用q糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用q糖皮质激素常见的副作用糖皮质激素常见的副作用q糖皮质激素减药中的问题糖皮质激素减药中的问题内源性皮质醇的来源内源性皮质醇的来源 雄激素雄激素皮质醇皮质醇肾上腺皮质分泌的激素醛固酮醛固酮类固醇激素的合成类固醇激素的合成内源性内源性 可的松可的松 Cortisone 氢化可的松氢化可的松Hydrocortisone 外源性外源性 泼尼松泼尼松 Prednisone 泼尼松龙泼尼松龙 Prednisolone 甲
2、泼尼龙甲泼尼龙 Methylprednisolone 倍他米松倍他米松 Betamethasone 地塞米松地塞米松 Dexamethasone常用的糖皮质激素类药物常用的糖皮质激素类药物内源性糖皮质激素：A环C4-5有双键，C3上有酮基，C环C11有羟基或酮基可的松C11位羟化糖皮质激素活性药代动力学药代动力学 吸收差异吸收差异生物利用度生物利用度-氢化可的松氢化可的松96%96%，高于可的松，高于可的松，因此同等疗效因此同等疗效用量小于可的松，用量小于可的松，代谢差异：肝功能障碍患者，可的松不能有效代谢成为活性代谢差异：肝功能障碍患者，可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可的松，产物氢化可的
3、松，氢化可的松适用于肝功能障碍患者氢化可的松适用于肝功能障碍患者 急性或严重应激状态下：急性或严重应激状态下：使用无需代谢的活性成分使用无需代谢的活性成分-氢化可的松，直接发挥作用氢化可的松，直接发挥作用药效学药效学 与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性适用于适用于生理性替代治疗生理性替代治疗。用于用于药理作用抗炎治疗药理作用抗炎治疗时，水钠潴留副作用明显，并具有时，水钠潴留副作用明显，并具有HPAHPA轴抑制作用轴抑制作用氢化可的松 vs 可的松HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F糖皮
4、质激素的基本结构及变异糖皮质激素的基本结构及变异C6甲基化甲基化（甲强龙）（甲强龙）：-亲脂性亲脂性,快速到达作用靶位快速到达作用靶位-组织渗透组织渗透,靶器官浓度高靶器官浓度高 迅速起效、抗炎活性增加迅速起效、抗炎活性增加5倍倍C1=C2双键结构：双键结构：糖皮质激素作用糖皮质激素作用*4 盐皮质激素作用盐皮质激素作用*0.8作用时间延长作用时间延长C11位羟基化：位羟基化：羟化后可羟化后可直接起效直接起效C9位氟化：位氟化：-抗炎活性抗炎活性*10-同时同时水钠潴留水钠潴留作用作用显显著增强著增强16a或或B位位甲基化甲基化：-抗炎活性抗炎活性*20-30-水钠潴留水钠潴留作用作用几无影响
5、几无影响-作用时间明显延长作用时间明显延长类别类别药物药物对 糖 皮对 糖 皮质 激 素质 激 素受 体 的受 体 的亲和力亲和力水盐水盐代谢代谢 糖代谢糖代谢抗炎抗炎作用作用等 效 剂 量等 效 剂 量（mg）血 浆 半 衰血 浆 半 衰期（期（min）作用持作用持续时间续时间（h）短效短效氢化可的松氢化可的松1.001.001.01.01.01.01.01.020.0020.0090908 812可的松可的松0.010.010.80.80.80.80.80.825.0025.0030308 812中效中效泼尼松泼尼松0.050.050.80.84.04.03.53.55.005.00606
6、0121236泼尼松龙泼尼松龙2.202.200.80.84.04.04.04.05.005.00200200121236甲泼尼龙甲泼尼龙11.9011.900.50.55.05.05.05.04.004.00180180121236曲安西龙曲安西龙1.901.900 05.05.05.05.04.004.00200121236长效长效地塞米松地塞米松7.107.100 020203030.030.00.750.75100100300363654倍他米松倍他米松5.405.400 02020302525350.600.60100100300363654常用糖皮质激素类药物比较常用糖皮质激素类药
7、物比较 中效激素中效激素 用于抗炎治疗，用于抗炎治疗，HPAHPA轴抑制作用相对较弱轴抑制作用相对较弱 甲泼尼龙：糖甲泼尼龙：糖/盐作用比较好盐作用比较好,长期服用疗效稳定，长期服用疗效稳定，适用适用于肝功能不全患者于肝功能不全患者。注射剂可用于静脉，做冲击治疗。注射剂可用于静脉，做冲击治疗。泼尼松泼尼松(龙龙)：糖：糖/盐作用比次之，可长期服用，盐作用比次之，可长期服用，肝功能不肝功能不全患者适用于泼尼松龙，不宜使用泼尼松全患者适用于泼尼松龙，不宜使用泼尼松 长效激素长效激素 生物半衰期长，生物半衰期长，HPAHPA轴抑制作用长而强，轴抑制作用长而强，不宜长期使用不宜长期使用 抗炎治疗指数高
8、，用药剂量小抗炎治疗指数高，用药剂量小 适合短期使用适合短期使用 可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合中长效皮质激素作用特点中长效皮质激素作用特点q糖皮质激素的来源、构效及药代动力学糖皮质激素的来源、构效及药代动力学q糖皮质激素的生理及药理作用糖皮质激素的生理及药理作用q糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用q糖皮质激素常见的副作用糖皮质激素常见的副作用q糖皮质激素减药中的问题糖皮质激素减药中的问题糖皮质激素的生理及药理作用糖皮质激素的生理及药理作用 糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量 不同而异不同而异 生理情况下
9、所分泌的糖皮质激素主要影生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影 响物质代谢过程响物质代谢过程 超生理剂量的糖皮质激素则还有抗炎、超生理剂量的糖皮质激素则还有抗炎、抗免疫等药理作用抗免疫等药理作用糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用（1 1）糖代谢）糖代谢：糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一 刺激肝脏葡萄糖异生刺激肝脏葡萄糖异生 抑制多种外周组织的葡萄糖利用抑制多种外周组织的葡萄糖利用 刺激肝糖原合成刺激肝糖原合成 增加肝糖原、肌糖原含量增加肝糖原、肌糖原含量 减慢葡萄糖分解氧化过程减慢葡萄糖分解氧化过程 减少机体组织对葡萄糖的利用减少机体组织对葡萄糖的利用糖皮
10、质激素过多时，使血糖升高，出现类固糖皮质激素过多时，使血糖升高，出现类固醇性糖尿病醇性糖尿病糖皮质激素缺乏时则发生低血糖糖皮质激素缺乏时则发生低血糖糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用（2 2）蛋白质代谢）蛋白质代谢 糖皮质激素促进外周组织蛋白分解，糖皮质激素促进外周组织蛋白分解，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡 长期过量的糖皮质激素可引起严重长期过量的糖皮质激素可引起严重 的肌肉萎缩、伤口不愈合、骨质疏松、的肌肉萎缩、伤口不愈合、骨质疏松、影响儿童生长发育影响儿童生长发育糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用（3 3）脂肪代谢）脂肪代谢 糖皮质激素直接或通过
11、增强儿茶酚胺糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素和生长激素 等的脂肪分解作用来促进脂肪分解、等的脂肪分解作用来促进脂肪分解、增加游离脂增加游离脂 肪酸并进入血中产生作用；肪酸并进入血中产生作用；因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌，促进脂泌，促进脂 肪合成，使身体内总的脂肪量增多。肪合成，使身体内总的脂肪量增多。超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布，肪的分布，形成满月脸和向心性肥胖。形成满月脸和向心性肥胖。糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用（4）水和电解质代谢）水和电解质代谢皮质醇在生理情况下有较弱的盐皮质激皮质
12、醇在生理情况下有较弱的盐皮质激素的作用，可通过糖皮质激素受体促进素的作用，可通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泌，即保钠排钾作用泌，即保钠排钾作用增加肾小球率过滤和肾血流、抑制增加肾小球率过滤和肾血流、抑制ADHADH的释放并拮抗的释放并拮抗ADHADH的作用，促进的作用，促进“自由自由水水”排出排出 超生理剂量的糖皮质激素可导致低血钾超生理剂量的糖皮质激素可导致低血钾碱中毒及浮肿碱中毒及浮肿糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用（5）对钙平衡的作用）对钙平衡的作用通过抑制维生素通过抑制维生素D3D3的转化，减少小肠对钙的转化，减少小肠
13、对钙的吸收的吸收抑制肾小管对钙的重吸收，尿钙排泄增加抑制肾小管对钙的重吸收，尿钙排泄增加大剂量的糖皮质激素可导致骨质疏松大剂量的糖皮质激素可导致骨质疏松、尿路结石、尿路结石对血液系统恶性肿瘤、维生素对血液系统恶性肿瘤、维生素D D中毒中毒、结节病所致高钙血症有效、结节病所致高钙血症有效甲旁亢所致高钙血症效果不佳，因甲旁亢所致高钙血症效果不佳，因PTHPTH拮抗糖皮质激素作用拮抗糖皮质激素作用糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用（1）抗炎作用：）抗炎作用：糖皮质激素在药理剂量时能抑制糖皮质激素在药理剂量时能抑制感染性和非感染性炎症，能对抗各种原感染性和非感染性炎症，能对抗各种原因如物理、化学
14、、生理、免疫等所引起因如物理、化学、生理、免疫等所引起的炎症。的炎症。但糖皮质激素在抑制炎症、减轻但糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低机体的防御功能，症状的同时，也降低机体的防御功能，可致感染扩散、阻碍创口愈合可致感染扩散、阻碍创口愈合。糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用（2 2）免疫抑制作用）免疫抑制作用 药理剂量的糖皮质激素对免疫过程的药理剂量的糖皮质激素对免疫过程的 许许多环节均有抑制作用，如抑制巨噬细多环节均有抑制作用，如抑制巨噬细 胞对抗胞对抗原的吞噬和处理；破坏淋巴细胞原的吞噬和处理；破坏淋巴细胞 使血中淋巴使血中淋巴细胞迅速减少；细胞迅速减少；小剂量主要抑制细胞免
15、疫；大剂量则能抑小剂量主要抑制细胞免疫；大剂量则能抑制由制由B B细胞转化成浆细胞的过程，使自身免疫细胞转化成浆细胞的过程，使自身免疫性抗体生成减少，干扰体液免疫。性抗体生成减少，干扰体液免疫。糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用（3）抗休克：）抗休克：超大剂量的糖皮质激素类可扩张痉挛超大剂量的糖皮质激素类可扩张痉挛的周围血管和加强心脏收缩力；的周围血管和加强心脏收缩力；降低血管对某些缩血管活性物质的敏降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，改善微循环；感性，改善微循环；提高机体对细菌内毒素的耐受力等作提高机体对细菌内毒素的耐受力等作用而广泛应用于各种严重休克，特别是用而广泛应用于各种严重休
16、克，特别是中毒性休克的治疗。中毒性休克的治疗。糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用（4 4）对其他系统的作用）对其他系统的作用骨骼系统骨骼系统 促蛋白分解、影响骨基质形成，促进钙、磷排泄，影响骨促蛋白分解、影响骨基质形成，促进钙、磷排泄，影响骨矿化，促进骨溶解，阻碍骨形成，导致骨质疏松矿化，促进骨溶解，阻碍骨形成，导致骨质疏松心血管系统心血管系统 引起高血压、血管脆性增加，皮肤瘀斑引起高血压、血管脆性增加，皮肤瘀斑血液与造血系统血液与造血系统 刺激骨髓造血机能，使红细胞和血红蛋白含量增加；刺激骨髓造血机能，使红细胞和血红蛋白含量增加；大剂量使血小板增多并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间大剂
17、量使血小板增多并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间 促使中性白细胞数增多，减少淋巴细胞及嗜酸细胞促使中性白细胞数增多，减少淋巴细胞及嗜酸细胞糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用中枢神经系统中枢神经系统 提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、激动、失眠、激动、失眠 偶可诱发精神失常，还可导致良性颅内偶可诱发精神失常，还可导致良性颅内压升高压升高 大剂量可使儿童产生惊厥大剂量可使儿童产生惊厥消化系统消化系统 增加食欲，促进消化增加食欲，促进消化 促进胃酸和胃蛋白酶分泌促进胃酸和胃蛋白酶分泌 减弱胃粘膜保护能力，延缓小糜烂的愈减弱胃粘膜保护能力，延缓小糜烂的愈合合
18、大剂量可诱发或加重消化系统溃疡的发大剂量可诱发或加重消化系统溃疡的发生生q糖皮质激素的来源、构效及药代动力学糖皮质激素的来源、构效及药代动力学q糖皮质激素的生理及药理作用糖皮质激素的生理及药理作用q糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用q糖皮质激素常见的副作用糖皮质激素常见的副作用q糖皮质激素减药中的问题糖皮质激素减药中的问题慢性肾上腺皮质功能减退（原发、继发）慢性肾上腺皮质功能减退（原发、继发）CAHCAH肾上腺危象肾上腺危象垂体性昏迷垂体性昏迷甲状腺危象甲状腺危象浸润性突眼浸润性突眼亚甲炎亚甲炎痛风痛风高钙血症高钙血症水中毒（水中毒（SIADHSIADH）糖皮质激素的临床应用：内分泌系统
19、糖皮质激素的临床应用：内分泌系统q q注意禁忌症注意禁忌症q适当的给药方法适当的给药方法q合适的种类合适的种类q恰当的剂量恰当的剂量q适时逐渐减量适时逐渐减量糖皮质激素的用药原则糖皮质激素的用药原则糖皮质激素的应用方法（一）：生理替代糖皮质激素的应用方法（一）：生理替代长期替代：氢化可的松长期替代：氢化可的松12.5-37.5mg/d12.5-37.5mg/d或泼尼或泼尼松松5mg/d5mg/d应 激 时 替 代：肾 上 腺 危 象 时 氢 可应 激 时 替 代：肾 上 腺 危 象 时 氢 可 1 0 0-1 0 0-200mgQ8h200mgQ8h静点，危象控制后静点，危象控制后d2d2减量
20、为减量为2/32/3，d3d3减量为减量为1/21/2，1 1周左右减为维持量周左右减为维持量抑制替代：抑制替代：儿童及青春期首选氢可儿童及青春期首选氢可10-20mg/10-20mg/（m2.dm2.d），白天用总量的，白天用总量的2/32/3，睡前，睡前1/31/3 成年患者可选用中效或长效：泼尼松成年患者可选用中效或长效：泼尼松5-5-7.5mg/d7.5mg/d，地塞米松，地塞米松0.25-0.5mg/1-2d0.25-0.5mg/1-2d糖皮质激素的应用方法（二）：药理应用糖皮质激素的应用方法（二）：药理应用1 1、大剂量冲击疗法、大剂量冲击疗法 用于抢救重危病人，用于抢救重危病人，
21、如如严重中毒性感严重中毒性感染及各种休克。氢可染及各种休克。氢可300-500mg300-500mg或甲强或甲强龙龙20mg/kg.d20mg/kg.d，冲击治疗须配合其他有，冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药。疗程多小于效治疗措施，可迅速停药。疗程多小于5 5天。天。2 2、短程疗法、短程疗法 用于结核性胸膜炎、剥脱性皮炎等中用于结核性胸膜炎、剥脱性皮炎等中毒症状或过敏严重者，泼尼松毒症状或过敏严重者，泼尼松40-40-60mg/d60mg/d口服或氢可口服或氢可200-300mg/d200-300mg/d静点，静点，1 1周左右减量，疗程周左右减量，疗程1 1月左右月左右糖皮质激素
22、的应用方法（三）：药理应用糖皮质激素的应用方法（三）：药理应用3 3、长程疗法、长程疗法 用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性支用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘等，治疗量：泼尼松气管哮喘等，治疗量：泼尼松30-40mg/d30-40mg/d，病情控制后每病情控制后每2 2周减量周减量5mg5mg，治疗期，治疗期1-1.51-1.5月月，维持期半年或以上，维持期半年或以上4 4、隔日疗法、隔日疗法 根据皮质激素分泌的昼夜节律，在长期疗根据皮质激素分泌的昼夜节律，在长期疗法中将两日的总量在隔日早晨一次给予，法中将两日的总量在隔日早晨一次给予，此时正值激素正常分泌高峰，对皮质功能此时正值激
23、素正常分泌高峰，对皮质功能的抑制较小。以用泼尼松、泼尼松龙等中的抑制较小。以用泼尼松、泼尼松龙等中效制剂较好效制剂较好 8 8 12121616202024244 48 8血血浆浆氢氢可可浓浓度度睡眠睡眠血中氢化可的松分泌血中氢化可的松分泌昼夜节律昼夜节律时间时间正常人平静时肾上腺一昼夜分泌氢可20-30mg，应激时可达300mg用药原则及注意事项用药原则及注意事项1 1、严格掌握适应征、严格掌握适应征2 2、尽量避免长期大量应用、尽量避免长期大量应用长期用药者，应给予补钾、钙、维生素长期用药者，应给予补钾、钙、维生素D D、抗酸药及停药前抗酸药及停药前1 1周应用周应用ACTHACTH3 3
24、、用于严重感染时，必须合用足量而有、用于严重感染时，必须合用足量而有效的抗菌药物效的抗菌药物4 4、注意给药方法、注意给药方法应根据病情、药物的作用和不良反应的特点确定制剂、应根据病情、药物的作用和不良反应的特点确定制剂、剂量、用法及疗程。注意按时辰规律用药。停药时要剂量、用法及疗程。注意按时辰规律用药。停药时要逐渐减量停药，不可骤停逐渐减量停药，不可骤停5 5、注意特殊人群用药：妊娠期、哺乳期、儿童、老人、注意特殊人群用药：妊娠期、哺乳期、儿童、老人6 6、禁忌证、禁忌证严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡，新近胃肠手严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡，新近胃肠手术、骨折、创伤修复期、高血压、
25、药物不能控制的感术、骨折、创伤修复期、高血压、药物不能控制的感染禁用染禁用q糖皮质激素的来源、构效及药代动力学糖皮质激素的来源、构效及药代动力学q糖皮质激素的生理及药理作用糖皮质激素的生理及药理作用q糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用q糖皮质激素常见的副作用糖皮质激素常见的副作用q糖皮质激素减药中的问题糖皮质激素减药中的问题GCS是一把双刃剑是一把双刃剑A Balance Act between the Gain and the Loss糖皮质激素糖皮质激素 副作用副作用青光眼青光眼骨 质 疏骨 质 疏松松诱 发 或诱 发 或加 重 溃加 重 溃疡病疡病还有还有 糖皮质激素的临床用途很多
26、，副糖皮质激素的临床用途很多，副作用也很多，其效益与危险性并作用也很多，其效益与危险性并存，治疗前必须进行权衡，除非存，治疗前必须进行权衡，除非真有指征，否则不应使用真有指征，否则不应使用GCs不良反应及其并发症的防治不良反应及其并发症的防治1.医源性库欣综合征医源性库欣综合征 长期大剂量应用皮质激素引起：高血压、低血钾、肌无长期大剂量应用皮质激素引起：高血压、低血钾、肌无力、高血糖、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、力、高血糖、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、瘀斑等瘀斑等 定期检测血糖、血压、电解质，控制饮食，适当运动定期检测血糖、血压、电解质，控制饮食，适当运动2.诱发、加重
27、或掩盖感染诱发、加重或掩盖感染 不主张在应用皮质激素治疗过程中，用抗生素来预防感不主张在应用皮质激素治疗过程中，用抗生素来预防感染，而应在使用过程中密切观察并警惕感染的发生染，而应在使用过程中密切观察并警惕感染的发生 一旦出现感染，需尽快明确感染的性质，选择敏感的药一旦出现感染，需尽快明确感染的性质，选择敏感的药物进行治疗，尽可能撤减皮质激素的用量物进行治疗，尽可能撤减皮质激素的用量GCs不良反应及其并发症的防治不良反应及其并发症的防治3.诱发或加重消化道溃疡诱发或加重消化道溃疡 如泼尼松如泼尼松20mg/d 并超过并超过3 个月时，此并发症明显增多个月时，此并发症明显增多 及时给予相应的处理
28、，如口服胃粘膜保护剂、抗酸剂等及时给予相应的处理，如口服胃粘膜保护剂、抗酸剂等4.心血管系统症状心血管系统症状 主要由主要由水钠潴留、水肿、高血压、低钾引起水钠潴留、水肿、高血压、低钾引起 定期检测血钠、血钾，限制钠盐摄入，并补充钾盐定期检测血钠、血钾，限制钠盐摄入，并补充钾盐 还可引起高脂血症，加速动脉粥样硬化的发生和发展，还可引起高脂血症，加速动脉粥样硬化的发生和发展，并诱发冠状动脉疾病，出现心绞痛等，故应限制高脂饮食，并诱发冠状动脉疾病，出现心绞痛等，故应限制高脂饮食，警惕冠心病的发生，并及时给予相应的处理警惕冠心病的发生，并及时给予相应的处理GCs不良反应及其并发症的防治不良反应及其并
29、发症的防治）5.骨关节并发症骨关节并发症 骨质疏松、病理性骨折或假性风湿病：肌肉、骨骼、骨质疏松、病理性骨折或假性风湿病：肌肉、骨骼、关节疼痛关节疼痛 应给予高蛋白饮食，补充钙磷，应用同化激素如苯丙应给予高蛋白饮食，补充钙磷，应用同化激素如苯丙酸诺龙、康力龙或丙酸睾丸素等进行预防酸诺龙、康力龙或丙酸睾丸素等进行预防 因使脂质易沉积于骨营养血管的管壁上，造成管腔狭因使脂质易沉积于骨营养血管的管壁上，造成管腔狭窄、供血不足或发生血管内脂肪栓塞，可导致股骨头无窄、供血不足或发生血管内脂肪栓塞，可导致股骨头无菌性坏死，故应警惕其初期症状的发生，核磁共振可早菌性坏死，故应警惕其初期症状的发生，核磁共振可
30、早期作出诊断，并给予及时处理期作出诊断，并给予及时处理GCs不良反应及其并发症的防治不良反应及其并发症的防治6.精神神经症状精神神经症状 兴奋、多语、激动、失眠、甚至精神失常等兴奋、多语、激动、失眠、甚至精神失常等 亦可引起癫痫发作和良性颅内压增高亦可引起癫痫发作和良性颅内压增高 偶见硬膜外脂肪沉积引起脊柱压迫病变偶见硬膜外脂肪沉积引起脊柱压迫病变 故除尽量减少激素用量外，可服镇静剂，癫痛发作时宜用故除尽量减少激素用量外，可服镇静剂，癫痛发作时宜用抗癫痫药物，如苯妥英钠等予以治疗抗癫痫药物，如苯妥英钠等予以治疗7.延迟伤口愈合延迟伤口愈合8.儿童生长发育受抑制儿童生长发育受抑制 骨骺、软骨的增
31、殖受抑制骨骺、软骨的增殖受抑制 成骨细胞和新骨形成受抑制成骨细胞和新骨形成受抑制 9.对胎儿的影响对胎儿的影响 1%的胎儿发生腭裂畸形的胎儿发生腭裂畸形 是弱的致畸药是弱的致畸药10.吸入疗法的副作用吸入疗法的副作用 常见为诱发口咽和食道的霉菌感染常见为诱发口咽和食道的霉菌感染 偶可发生声嘶偶可发生声嘶 使用使用储雾器（储雾器（spacer）嘱患者每次吸入治疗后充分漱口，可以防止口咽部霉嘱患者每次吸入治疗后充分漱口，可以防止口咽部霉菌感染菌感染GCs不良反应及其并发症的防治不良反应及其并发症的防治 不良反应不良反应 HPAHPA轴抑制轴抑制：长效药物可短期使用，儿童慎用长效药物可短期使用，儿童
32、慎用 中效药物可长期服用，应关注水钠潴留及其他不良反应中效药物可长期服用，应关注水钠潴留及其他不良反应 水钠潴留水钠潴留 病情轻重缓急病情轻重缓急 病情危重以及因昏迷、呕吐不能口服的重症病人，可选作用病情危重以及因昏迷、呕吐不能口服的重症病人，可选作用迅速且排泄较快的短效氢化可的松静脉滴注。迅速且排泄较快的短效氢化可的松静脉滴注。全身用糖皮质激素类药物选择用全身用糖皮质激素类药物选择用药的影响因素药的影响因素全身用糖皮质激素类药物选择全身用糖皮质激素类药物选择用药的影响因素用药的影响因素 肝功能状态肝功能状态 可的松和泼尼松需在肝脏转化成氢化可的松和泼尼松龙，严可的松和泼尼松需在肝脏转化成氢化
33、可的松和泼尼松龙，严重重肝病时肝病时宜用宜用氢化可的松氢化可的松或或泼尼松龙泼尼松龙口服。口服。甲泼尼龙甲泼尼龙疗效不受肝功能影响，吸收后直接发挥作用。疗效不受肝功能影响，吸收后直接发挥作用。氢化可的松为脂溶性，溶于氢化可的松为脂溶性，溶于 50乙醇中乙醇中(100毫克毫克20毫升毫升)静脉滴注使用时用生理盐水或静脉滴注使用时用生理盐水或5葡萄糖注射液葡萄糖注射液500毫升稀毫升稀释，释，只能静脉滴注只能静脉滴注，肝病时肝病时不宜选用氢化可的松注射液不宜选用氢化可的松注射液 氢化可的松琥珀酸钠酯为氢化可的松水溶性溶液剂，吸收快氢化可的松琥珀酸钠酯为氢化可的松水溶性溶液剂，吸收快，能迅速进入体内
34、发挥作用，并可去除氢化可的松注射液含，能迅速进入体内发挥作用，并可去除氢化可的松注射液含有的乙醇对肝脏的影响，因此，在有的乙醇对肝脏的影响，因此，在肝病者肝病者宜选用宜选用氢化可的松氢化可的松琥珀酸钠注射液。琥珀酸钠注射液。吸入型糖皮质激素不良反应吸入型糖皮质激素不良反应 全身不良反应全身不良反应 吸入给药具有较高的呼吸道内活性，局部用药的全身不良反应吸入给药具有较高的呼吸道内活性，局部用药的全身不良反应与全身用药相比少而轻与全身用药相比少而轻 80-90沉积在口腔内沉积在口腔内 其中其中40-50进入消化道吸收入血，通过肝脏首过效应而进入消化道吸收入血，通过肝脏首过效应而使全身生物利用度明显
35、降低。使全身生物利用度明显降低。10-20 吸入呼吸道，其中吸入呼吸道，其中4呼出体外，其余沉积在下呼出体外，其余沉积在下呼吸道，有一部分被吸收入血。呼吸道，有一部分被吸收入血。所以，按正确的使用方法，吸过后及时漱口，真正被吸收所以，按正确的使用方法，吸过后及时漱口，真正被吸收入血的药量很小。入血的药量很小。咽喉部刺激咽喉部刺激 咽部不适，口干，咳嗽，嘶哑，咽部不适，口干，咳嗽，嘶哑，口咽部霉菌感染口咽部霉菌感染 糖皮质激素类药物老年患者用药糖皮质激素类药物老年患者用药 警惕警惕高血压高血压 警惕警惕糖尿病糖尿病 警惕警惕更年期后女性骨质疏松加重更年期后女性骨质疏松加重 糖皮质激素类药物儿童用
36、药糖皮质激素类药物儿童用药全身用药全身用药，须十分慎重，可抑制患儿生长和发育，须十分慎重，可抑制患儿生长和发育,长期服用长期服用发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加险性增加 采用采用短效短效或或中效中效制剂，避免使用长效制剂制剂，避免使用长效制剂(如地塞米松如地塞米松)口服中效制剂口服中效制剂隔日疗法隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。可减轻对生长的抑制作用。须密切观察不良反应须密切观察不良反应。对于有肾上腺皮质功能减退患儿的治疗对于有肾上腺皮质功能减退患儿的治疗,激素用量激素用量应根据体应根据体表面积表面积而定，如果按体
37、重计算则易发生过量，尤其是婴幼儿而定，如果按体重计算则易发生过量，尤其是婴幼儿和矮小或肥胖的患儿。和矮小或肥胖的患儿。局部用药局部用药 吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素 布地奈德批准用于儿童布地奈德批准用于儿童 正确使用吸入装置，保证剂量准确正确使用吸入装置，保证剂量准确 吸入后漱口并吐出吸入后漱口并吐出q糖皮质激素的来源、构效及药代动力学糖皮质激素的来源、构效及药代动力学q糖皮质激素的生理及药理作用糖皮质激素的生理及药理作用q糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用q糖皮质激素常见的副作用糖皮质激素常见的副作用q糖皮质激素减药中的问题糖皮质激素减药中的问题糖皮质激素减量或停药需注意糖皮质激素
38、减量或停药需注意1.1.停药反应：停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。腺皮质危象，需及时抢救。2.2.反跳现象：反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重
39、，应恢复糖皮质停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。量。3 3、肾上腺轴的抑制致肾上腺危象：、肾上腺轴的抑制致肾上腺危象：如恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，如恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，需及时抢救。需及时抢救。肾上腺轴被抑制与否的判断视为未被抑制的情况：1、任何剂量的糖皮质激素使用少于 3 周；2、任意长的时间内，每天接受小于10mg 的强的松或相当剂量的其他糖皮质激素 治疗，非睡前单一剂量用药。（注：睡前用药会抑制次晨皮质醇分泌高峰）3、慢性隔日交替糖皮质激素疗法很少抑制下 丘脑-垂体-肾上腺轴的功能。肾
40、上腺轴被抑制与否的判断视为被抑制的情况：1、任何人接受每日20mg以上的强 的松 3周以上；2、任何病人在治疗中出现库欣综合 征临床表现则肯定有轴的抑制。下丘脑-垂体-肾上腺轴恢复过程下丘脑分泌CRH恢复垂体垂体ACTH分泌正常分泌正常基础皮质醇产生恢复基础皮质醇产生恢复应激情况下皮质醇分泌功能恢复应激情况下皮质醇分泌功能恢复整个过程约需整个过程约需6 9个月个月标准撤药方案标准撤药方案撤药第一阶段（数周撤药第一阶段（数周-数月）数月）1、将、将药理剂量药理剂量糖皮质激素减至生理剂量糖皮质激素减至生理剂量（10101515%/7-7-1010天）天）2、减至生理剂量后，换用短效糖皮质激素、减至
41、生理剂量后，换用短效糖皮质激素 每日清晨口服氢可每日清晨口服氢可20mg，有些患者需于下午，有些患者需于下午2-3时加时加5mg；晚上应避免服用长效制剂和大剂量的短效类固醇激素晚上应避免服用长效制剂和大剂量的短效类固醇激素3、此期任何症状都不是由于激素缺乏或依赖所致。、此期任何症状都不是由于激素缺乏或依赖所致。4、此期如疾病突然加重（客观指标），激素则加量；、此期如疾病突然加重（客观指标），激素则加量；一旦一旦疾病静止，继续减量疾病静止，继续减量 撤药第二阶段（撤药第二阶段（2-3个月）个月）此期患者逐渐恢复了基础皮质醇分泌活性此期患者逐渐恢复了基础皮质醇分泌活性方法：氢可的松按每周减方法：氢
42、可的松按每周减 2.5mg(1/8片片)的速度的速度 或以患者能耐受的速度减量或以患者能耐受的速度减量，直至减到早上，直至减到早上 10mg（需（需1个月以上）个月以上）早上早上10mg使用使用2-3个月后，测清晨服药前个月后，测清晨服药前 血血 F 水平水平10ug/dl 则可停药。则可停药。注意：注意：此期如遇应激需补充激素用量。此期如遇应激需补充激素用量。此期可有皮质激素缺乏和依赖表现此期可有皮质激素缺乏和依赖表现撤药第三阶段撤药第三阶段恢复肾上腺轴对应激反应恢复肾上腺轴对应激反应做做ACTH兴奋试验（测血兴奋试验（测血F)：反应正常则无需在应激情况下加药反应正常则无需在应激情况下加药 反应不正常则需在反应不正常则需在2-3个月后重复试验个月后重复试验Summary GC具有强大的免疫抑制和抗炎作用具有强大的免疫抑制和抗炎作用:双刃剑双刃剑 在改变病理过程的同时也会导致新的病变在改变病理过程的同时也会导致新的病变 如使用不当如使用不当,其后果将超过其原发病本身其后果将超过其原发病本身 使用剂量及疗程长短应根据炎症的程度或器使用剂量及疗程长短应根据炎症的程度或器官受损的程度确定官受损的程度确定 在治疗有效的前提下在治疗有效的前提下,剂量越小越好剂量越小越好,疗程越疗程越短越好短越好Thank you!
