1、糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用北京协和医院（优选）糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用北京协和医院呼吸疾病激素的用药方法呼吸疾病激素的用药方法n吸入法局部浓度高，起效快，全身副作用吸入法局部浓度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及极重度慢性阻塞少。多用于哮喘、重度及极重度慢性阻塞性肺疾病（性肺疾病（COPDCOPD）。）。n口服法应选用中效、对水盐代谢影响小的口服法应选用中效、对水盐代谢影响小的药物，便于调节炎症与免疫过程。药物，便于调节炎症与免疫过程。n静脉滴注法能获得快速、确切的疗效，多静脉滴注法能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人的短期治疗。用于重症病人的短期治疗。吸入激
2、素（吸入激素（ICSICS）的剂型）的剂型l气雾剂气雾剂(pMDI):(pMDI):丙酸倍氯米松气雾剂；布地奈丙酸倍氯米松气雾剂；布地奈德气雾剂；丙酸氟替卡松气雾剂。德气雾剂；丙酸氟替卡松气雾剂。l干粉吸入剂（干粉吸入剂（DPIDPI）:布地奈德都保；布地奈德都保；布地奈德福莫特罗粉吸入剂；布地奈德福莫特罗粉吸入剂；沙美特罗替卡松粉吸入剂；沙美特罗替卡松粉吸入剂；环索奈德（环索奈德（CiclesonideCiclesonide）吸入剂）吸入剂(New)(New)l溶液溶液:布地奈德雾化混悬液。布地奈德雾化混悬液。不良反应可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感；不良反应可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感；可能口
3、腔咽喉部霉菌感染；可能口腔咽喉部霉菌感染；有报道长期高剂量吸入激素有报道长期高剂量吸入激素(二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松 1000g/d)1000g/d)有可能抑制有可能抑制410410岁岁 患儿生长发育。患儿生长发育。注意事项要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；注意事项要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口 咽部残留的药量；咽部残留的药量；教育患者如何正确使用吸入装置。教育患者如何正确使用吸入装置。呼吸疾病吸入激素注意事项呼吸疾病吸入激素注意事项呼吸疾
4、病雾化吸入激素方法呼吸疾病雾化吸入激素方法l药物被直接送到呼吸道，局部药物浓度高，起效快。药物被直接送到呼吸道，局部药物浓度高，起效快。l可同时吸入多种药物，常用激素与可同时吸入多种药物，常用激素与2 2激动剂合用。激动剂合用。l无需患者主动吸气配合，特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性加重无需患者主动吸气配合，特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性加重的患者。的患者。普米克普米克 令舒令舒 布地奈德雾化混悬液布地奈德雾化混悬液PulmicortPulmicort RespulesRespules 成人：成人：1mg/1mg/次次,2,2次次/日日儿童：儿童：0.5mg/0.5mg/次次,2,2次次/日
5、日呼吸疾病激素治疗的临床应用呼吸疾病激素治疗的临床应用1激素为主要治疗药物的呼吸系统疾病激素为主要治疗药物的呼吸系统疾病 支气管哮喘。支气管哮喘。弥漫性间质性肺疾病（特发性间质性肺炎、药物性及结缔弥漫性间质性肺疾病（特发性间质性肺炎、药物性及结缔组织病致间质性肺疾病、放射性肺炎、结节病、外源性过组织病致间质性肺疾病、放射性肺炎、结节病、外源性过敏性肺泡炎、肺出血肾炎综合症、特发性肺含铁血黄素敏性肺泡炎、肺出血肾炎综合症、特发性肺含铁血黄素沉积症等）。沉积症等）。变态反应性支气管肺曲菌病急性期。变态反应性支气管肺曲菌病急性期。肺血管炎（如变应性肉芽肿血管炎）。肺血管炎（如变应性肉芽肿血管炎）。呼
6、吸疾病激素治疗的临床应用呼吸疾病激素治疗的临床应用2激素为辅助治疗药物的呼吸系统疾病激素为辅助治疗药物的呼吸系统疾病 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期及稳定期重度、）急性加重期及稳定期重度、极重度极重度COPD。肺血管炎（如坏死性肉芽肿性血管炎、显微镜下多血管肺血管炎（如坏死性肉芽肿性血管炎、显微镜下多血管炎）。炎）。血行播散性肺结核或多发性结核性浆膜炎伴有高热等中毒血行播散性肺结核或多发性结核性浆膜炎伴有高热等中毒症状或大量浆膜腔积液。症状或大量浆膜腔积液。肺孢子菌肺炎伴有肺孢子菌肺炎伴有PaO2 70 mmHg或或BALF中性粒细胞中性粒细胞10者、或者艾滋病感染并
7、发者、或者艾滋病感染并发PCP。严重急性呼吸窘迫综合征（严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS），特别是由过敏或感），特别是由过敏或感染导致的染导致的ARDS。外源性过敏性肺泡炎激素治疗无激素依赖倾向者,控制哮喘症状后可在短期(35天)内停药改吸疗程因人而异，一般疗程约3个月左右。糖皮质激素治疗哮喘的作用机制可能口腔咽喉部霉菌感染；血行播散性肺结核或多发性结核性浆膜炎伴有高热等中毒症状或大量浆膜腔积液。成人：1mg/次,2次/日751 mg/kg/d,治疗412周左右评估疗效，若有效，逐渐减量至维持剂量1015mg/d，疗程至少1年。激素对放射性肺纤维化（慢性放射性肺损伤）效果差。751 mg/kg
8、/d,治疗412周左右评估疗效，若有效，逐渐减量至维持剂量1015mg/d，疗程至少1年。43，PaO260mmHg，PaCO244mmHg，SaO291%。严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS），特别是由过敏或感染导致的ARDS。同时使用抗曲霉菌药物:伊曲康唑。维持剂量泼尼松10mg/d。(2)多发性结核性浆膜炎（胸膜炎合并腹膜炎或心包炎等）患者伴有高热等中毒者或大量浆膜腔积液，且在浆膜炎早期，仅有积液而无粘连肥厚之前应用；呼吸疾病激素的用药方法UIP/IPF泼尼松0.1、稳定期FEV150的重度、极重度COPD吸入激素和长效2受体激动剂联合制剂可能改善肺功能及延缓肺功能下降速率、减少急性发作，
9、但应注意有增加肺炎可能性。糖皮质激素治疗哮喘的作用机制糖皮质激素治疗哮喘的作用机制支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。l干扰花生四烯酸代谢；干扰花生四烯酸代谢；l减少白三烯和前列腺素的合成；减少白三烯和前列腺素的合成；l抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；l抑制细胞因子的合成；抑制细胞因子的合成；l减少微血管渗漏；减少微血管渗漏；l增加细胞膜上增加细胞膜上2 2受体的合成。受体的合成。正常人正常人哮喘哮喘病例分享病例分享l患者患者,男男,38,38岁。因反复咳嗽、喘息、气短岁。因反复咳嗽、喘息、气短3 3年，加重年，加重2 2小时收小
10、时收入院。于入院。于20052005年在本院诊断为年在本院诊断为“支气管哮喘支气管哮喘”。对尘螨及花。对尘螨及花粉等过敏。入院前一天接触鲜花后突然喘息发作伴呼吸困难。粉等过敏。入院前一天接触鲜花后突然喘息发作伴呼吸困难。自行吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂后症状无好转，逐急诊科就诊，自行吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂后症状无好转，逐急诊科就诊，给予吸氧及雾化吸入沙丁胺醇后症状仍不能缓解，由急诊科给予吸氧及雾化吸入沙丁胺醇后症状仍不能缓解，由急诊科转入我科。转入我科。l入院查体精神烦燥，多汗，呼吸频率入院查体精神烦燥，多汗，呼吸频率2828次次/分，脉搏分，脉搏120120次次/分，分，三凹征（三凹征（+），两肺
11、弥漫哮鸣音。），两肺弥漫哮鸣音。l肺功能检查肺功能检查FEV1%56%FEV1%56%，PEF52%PEF52%。l血气分析血气分析pH7.43pH7.43，PaO260mmHgPaO260mmHg，PaCO244mmHgPaCO244mmHg，SaO291%SaO291%。l胸片及心电图正常。胸片及心电图正常。问题问题 该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况,应首选以应首选以下哪种药物？下哪种药物？1.1.氢化可的松注射液静脉注射氢化可的松注射液静脉注射 2.2.中剂量吸入激素长效中剂量吸入激素长效2 2受体激动剂受体激动剂+孟鲁斯特钠孟鲁斯
12、特钠 3.3.甲泼尼龙甲泼尼龙/氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注 4.4.醋酸地塞米松注射液静脉注射醋酸地塞米松注射液静脉注射 该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况,应首选以应首选以下哪种药物？下哪种药物？1.1.氢化可的松注射液静脉注射（含氢化可的松注射液静脉注射（含50%50%乙醇易发生溶血、酒精乙醇易发生溶血、酒精过敏及中毒，用前需稀释）过敏及中毒，用前需稀释）2.2.中剂量吸入激素长效中剂量吸入激素长效2 2受体激动剂受体激动剂+孟鲁斯特钠孟鲁斯特钠(慢性持慢性持续期哮喘续期哮喘)3.3.甲泼尼龙甲泼尼龙/氢化可的
13、松琥珀酸钠静脉滴注氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注 4.4.醋酸地塞米松注射液静脉注射（仅用于腔内及鞘内注射）醋酸地塞米松注射液静脉注射（仅用于腔内及鞘内注射）问题问题哮喘的激素治疗吸入给药哮喘的激素治疗吸入给药l适应症吸入激素（适应症吸入激素（ICSICS）是所有程度的慢性持续哮喘的首选）是所有程度的慢性持续哮喘的首选推荐用药。推荐用药。l常用剂型常用剂型l 布地奈德都保；布地奈德都保；l 布地奈德福莫特罗粉吸入剂；布地奈德福莫特罗粉吸入剂；l 沙美特罗替卡松粉吸入剂。沙美特罗替卡松粉吸入剂。l常用剂量根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德常用剂量根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德40
14、0g/d400g/d或丙酸氟替卡松或丙酸氟替卡松250500g/d250500g/d能较好的控制哮喘能较好的控制哮喘.l妊娠期哮喘首选吸入布地奈德（妊娠期哮喘首选吸入布地奈德（FDA:FDA:级级 ）哮喘的激素治疗口服给药哮喘的激素治疗口服给药l适应症轻中度哮喘急性发作；病情严重、症状持续的适应症轻中度哮喘急性发作；病情严重、症状持续的慢性持续哮喘大剂量吸入激素及长效慢性持续哮喘大剂量吸入激素及长效22受体激动剂联合受体激动剂联合治疗无效者；作为静脉应用治疗无效者；作为静脉应用GCSGCS治疗后的序贯治疗。治疗后的序贯治疗。l常用激素泼尼松、甲泼尼龙、泼尼松龙。常用激素泼尼松、甲泼尼龙、泼尼松
15、龙。l推荐剂量泼尼松推荐剂量泼尼松0.51mg/kg/d0.51mg/kg/d或泼尼松龙或泼尼松龙202050mg/50mg/天，用天，用药药510510天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量，改天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量，改吸入激素。吸入激素。l起效时间至少起效时间至少4 4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐轻中度哮喘急性发作安全性更高，价格便宜，有学者推荐轻中度哮喘急性发作口服激素代替静脉给药。口服激素代替静脉给药。l维持剂量泼尼松维持剂量泼尼松10mg/d10mg/d。哮喘的激素治疗静脉给药哮喘
16、的激素治疗静脉给药l适应症哮喘急性严重发作；初始应用速效适应症哮喘急性严重发作；初始应用速效22受体激动剂或茶碱疗效不受体激动剂或茶碱疗效不佳甚至加重的危重型哮喘；不能耐受口服佳甚至加重的危重型哮喘；不能耐受口服GCSGCS的危重哮喘发作者。的危重哮喘发作者。l常用激素剂量及方法常用激素剂量及方法l 甲泼尼龙琥珀酸钠甲泼尼龙琥珀酸钠4040160mg/d160mg/d，分次给药。疗程，分次给药。疗程3 35 5天。天。l 一般总疗程应一般总疗程应1414天，但可个体化。天，但可个体化。l 氢化可的松琥珀酸钠氢化可的松琥珀酸钠200200600 mg/d600 mg/d，分次给药。疗程同上。，分
17、次给药。疗程同上。l 地塞米松磷酸钠注射液抑制地塞米松磷酸钠注射液抑制HAPHAP轴，尽量避免使用或短期使用。轴，尽量避免使用或短期使用。l停用全身激素停用全身激素l 无激素依赖倾向者无激素依赖倾向者,控制哮喘症状后可在短期控制哮喘症状后可在短期(3(35 5天天)内停药改吸内停药改吸l 入激素；入激素；l 有激素依赖倾向者应延长给药时间有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药控制哮喘症状后改为口服给药,l 并逐步减少激素用量至完全停用，疗程并逐步减少激素用量至完全停用，疗程7 71414天。减量同时应吸入天。减量同时应吸入l 激素，最后过渡至吸入激素。激素，最后过渡至吸入激
18、素。丙酸氟替卡松气雾剂。糖皮质激素治疗哮喘的作用机制1激素为主要治疗药物的呼吸系统疾病呼吸疾病激素治疗的临床应用适应症哮喘急性严重发作；(2)多发性结核性浆膜炎（胸膜炎合并腹膜炎或心包炎等）患者伴有高热等中毒者或大量浆膜腔积液，且在浆膜炎早期，仅有积液而无粘连肥厚之前应用；UIP/IPF泼尼松0.43，PaO260mmHg，PaCO244mmHg，SaO291%。部分IPF有效，但并非所有IPF患者都必须激素治疗。增加细胞膜上2受体的合成。多用于哮喘、重度及极重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）。气雾剂(pMDI):丙酸倍氯米松气雾剂；支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。如果联合使用免疫抑制剂（如
19、硫唑嘌呤等），则可加快激素减量。根据目前情况,应首选以下哪种药物？沙美特罗替卡松粉吸入剂。一般总疗程应14天，但可个体化。2、维持缓解期可泼尼松520mg/d维持2年或更长。(2)对中毒症状轻、积液量中等或少量的单发性浆膜炎不必应用激素；方法 胸内结节病泼尼松2040mgd 口服。间质性肺疾病激素治疗间质性肺疾病激素治疗l适应症适应症NSIPNSIP、DIPDIP及及COPCOP；药物性及结缔组织病致间质性肺疾病；药物性及结缔组织病致间质性肺疾病；部分部分IPFIPF有效，但并非所有有效，但并非所有IPFIPF患者都必须激素治疗。患者都必须激素治疗。lNSIPNSIP、DIPDIP、COPCO
20、P以及药物性及结缔组织病致间质性肺疾病泼尼松（或以及药物性及结缔组织病致间质性肺疾病泼尼松（或等效剂量甲泼尼龙）等效剂量甲泼尼龙）0.750.751 mg/kg/d,1 mg/kg/d,治疗治疗4 41212周左右评估疗效，若周左右评估疗效，若有效，逐渐减量至维持剂量有效，逐渐减量至维持剂量1015mg/d 1015mg/d，疗程至少，疗程至少1 1年。年。lUIP/IPFUIP/IPF泼尼松泼尼松0.5mg/kg/d0.5mg/kg/d（或等效剂量甲泼尼龙）（或等效剂量甲泼尼龙）,治疗治疗4 41212周左周左右评估疗效，若有效，逐渐减至维持剂量右评估疗效，若有效，逐渐减至维持剂量7.57.
21、515 mg/d15 mg/d，疗程至少，疗程至少1 1年。年。疗效不佳时可联合免疫抑制剂。疗效不佳时可联合免疫抑制剂。lIPFIPF急性加重期有报道可试用甲泼尼龙急性加重期有报道可试用甲泼尼龙5005001000mg/d1000mg/d冲击治疗，冲击治疗，3 3天后天后序贯给予泼尼松序贯给予泼尼松0.5 0.5 1mg/kg/d1mg/kg/d。激素疗效欠佳，则可能需要加用环。激素疗效欠佳，则可能需要加用环磷酰胺等免疫抑制剂。磷酰胺等免疫抑制剂。l治疗时机在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则激素治疗效果差。治疗时机在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则激素治疗效果差。结节病激素治疗结节病激
22、素治疗l适应症明显呼吸道症状（如咳嗽、气短、胸痛），或病情进适应症明显呼吸道症状（如咳嗽、气短、胸痛），或病情进展的展的期以及期以及期患者；症状持续或伴进行性肺功能损害者；期患者；症状持续或伴进行性肺功能损害者；侵及肺外器官，如心脏或中枢神经系统受累，或伴视力损害侵及肺外器官，如心脏或中枢神经系统受累，或伴视力损害的眼部受累，或持续性高钙血症。的眼部受累，或持续性高钙血症。l方法方法 胸内结节病泼尼松胸内结节病泼尼松202040mg40mgd d 口服。口服。1 13 3个月后评估个月后评估疗效，如有效，则逐渐减量至维持剂量。疗程至少一年。累疗效，如有效，则逐渐减量至维持剂量。疗程至少一年。累
23、及肺外重要器官的患者泼尼松初始剂量可提高至及肺外重要器官的患者泼尼松初始剂量可提高至404060mg60mgd d。l疗程一般应维持至少疗程一般应维持至少1 1年。年。放射性肺炎激素治疗放射性肺炎激素治疗l治疗首选激素治疗首选激素l 急性期泼尼松急性期泼尼松4060mg/d4060mg/d口服或口服或1mg/kg/d1mg/kg/d，症状改善，症状改善后逐渐减量泼尼松后逐渐减量泼尼松l0l015mg15mgd d，总疗程，总疗程3 36 6周。周。l 重症甲泼尼龙重症甲泼尼龙4080mg/d4080mg/d静滴症状缓解后逐渐减量静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。改为口服甲泼尼龙或
24、泼尼松。l激素对放射性肺纤维化（慢性放射性肺损伤）效果差。激素对放射性肺纤维化（慢性放射性肺损伤）效果差。外源性过敏性肺泡炎激素治疗外源性过敏性肺泡炎激素治疗l适应症对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者。适应症对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者。l治疗首先脱离或避免抗原接触。治疗首先脱离或避免抗原接触。l急性型泼尼松急性型泼尼松303060mg60mgd d（或等剂量甲泼尼龙），（或等剂量甲泼尼龙），1212周后或病情改善后逐渐减量，总疗程周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4646周。周。l亚急性型泼尼松亚急性型泼尼松303060mg60mgd d。2 2周后逐步减量，周后逐步减量，3
25、 3个月个月后泼尼松减为后泼尼松减为151530mg30mgd d，缓慢减量至最低剂量，隔，缓慢减量至最低剂量，隔日日1 1次。疗程次。疗程6 6个月。个月。l慢性型治疗同亚急性型，但疗效较差。慢性型治疗同亚急性型，但疗效较差。慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）激素治疗）激素治疗l适应症适应症1 1、COPDCOPD稳定期患者稳定期患者FEV150FEV150并有临床症状及反复加重的重并有临床症状及反复加重的重度、极重度度、极重度COPDCOPD；2 2、COPDCOPD急性加重期（急性加重期（AECOPDAECOPD）病情严重需住院）病情严重需住院者。者。l激素治疗方法激
26、素治疗方法l 1 1、稳定期、稳定期FEV150FEV110者、或者艾滋病感染并发PCP。变态反应性支气管肺曲菌病激素治疗治疗首先脱离或避免抗原接触。初始应用速效2受体激动剂或茶碱疗效不佳甚至加重的危重型哮喘；2、维持缓解期可泼尼松520mg/d维持2年或更长。气雾剂(pMDI):丙酸倍氯米松气雾剂；血行播散性肺结核或多发性结核性浆膜炎伴有高热等中毒症状或大量浆膜腔积液。对有重要内脏受累者（肺或肾脏），应激素联合免疫抑制剂（如环磷酰胺或硫唑嘌呤等）治疗。该患者诊断为支气管哮喘急性发作。(2)对中毒症状轻、积液量中等或少量的单发性浆膜炎不必应用激素；血行播散性肺结核及多发性结核性浆膜炎血行播散性
27、肺结核及多发性结核性浆膜炎l原则原则l (1)(1)激素不作为结核病的常规治疗；激素不作为结核病的常规治疗；l (2)(2)对中毒症状轻、积液量中等或少量的单发性浆膜炎不必应用激素；对中毒症状轻、积液量中等或少量的单发性浆膜炎不必应用激素；l (3)(3)需在抗结核治疗前提下使用激素。需在抗结核治疗前提下使用激素。l适应症适应症l (1)(1)血行播散性肺结核血行播散性肺结核(重症急性及亚急性重症急性及亚急性)；l (2)(2)多发性结核性浆膜炎（胸膜炎合并腹膜炎或心包炎等）患者伴有多发性结核性浆膜炎（胸膜炎合并腹膜炎或心包炎等）患者伴有高热等中毒者或大量浆膜腔积液，且在浆膜炎早期，仅有积液而无粘连高热等中毒者或大量浆膜腔积液，且在浆膜炎早期，仅有积液而无粘连肥厚之前应用；肥厚之前应用；l (3)(3)结核性脑膜炎。结核性脑膜炎。l剂量一般泼尼松剂量一般泼尼松202030mg/30mg/日日 ，体温正常后可减量，每周减量一次。，体温正常后可减量，每周减量一次。l疗程结核性浆膜炎疗程约疗程结核性浆膜炎疗程约4 46 6周。血行播散性肺结核及结核性脑膜周。血行播散性肺结核及结核性脑膜炎疗程约炎疗程约6 68 8周。可根据临床个体情况决定疗程。周。可根据临床个体情况决定疗程。
