1、血透室 集束化护理集束化护理在动静脉内瘘管理中的应用在动静脉内瘘管理中的应用1目录目录集束化管理相关知识一动静脉内瘘在透析患者中应用二集束化护理在内瘘管理中的应用三2是现代循证医学循证医学不断发展的产物，其主要是在护理过程中，将一系列已被循证医学证实的有利于患者疾病康复和提高患者生活质量的护理和治疗措施捆绑护理和治疗措施捆绑在一起，用来处理某些复杂的难治性疾病。这一概念由美国健康促进研究所首次提出，其目的主要是在于尽可能为患者提供最优化的护理，使治疗获得更好的效果。集束化管理 Hopkinson NS,Englebretsen C,Cooley N,et al.Designing and im
2、plementing a COPD discharge care bundle J.Thorax,2 0 1 2,6 7(1):9 0-9 2.Crunden EI,Boyce C,Woodman H,et al.An evaluation of the impact of the ventila一、集束化护理管理相关知识3一、集束化护理管理相关知识措施一依据1 国内文献措施二依据2 国外文献措施三依据3 指南措施四依据4 专家共识集束化护理干预p 集束化管理的护理方式针对某些复杂的临床问题p 将一系列经循证医学证实能够改善以往护理过程中的不足的护理措施绑定在一起p 每项措施均经过临床证实能够
3、给疾病的治疗带来益处p 目的在于帮助医护人员为患者提供尽可能优化的护理服务和护理结局4部分国家和地区透析患者患病率（每百万人）2016年全国血液透析数据报告二、动静脉内瘘在透析患者中应用5点击此处添加标题AVF 80%标准内瘘：前臂头静脉-桡动脉吻合2014年中国血液透析血管通路专家共识对我国未来血管通路提出的设想中，提出维持性血液透析患者血管通路的比例。二、动静脉内瘘在透析患者中应用80%10%10%AVFAVG带隧道涤纶套管6自体动静脉内瘘维护难点 并发症p 理想的血管通路应具备良好的血液透析流量，使用寿命长且需干预的并发症尽量少，目前尚无绝对理想的血管通路类型。p AVF并发症有：血栓形
4、成内瘘狭窄内瘘感染内瘘闭塞二、动静脉内瘘在透析患者中应用M.K.Windmer J.Malik:Patienti Sagfety in Dialysis Access7点击此处添加标题三、集束化护理在内瘘管理中的应用？如何运用集束化护理管理内瘘？8一、集束化护理管理相关知识措施一依据1 国内文献措施二依据2 国外文献措施三依据3 指南措施四依据4 专家共识集束化护理干预9患者教育计划护士教育计划团队的能力、沟通、合作血管通路协调员遵 循 指 南 的治疗和护理规 律 的 监测和检查通过数据管理持续质量控制建立血建立血管通路管通路功能良功能良好通路好通路点击此处添加标题三、集束化护理在内瘘管理中的
5、应用内瘘管理的集束化护理措施M.K.Windmer J.Malik :Patienti Sagfety in Dialysis Access10【血管通路血管预先保护措施】理想的通路是在非优势手臂的远端开始到近端逐渐建立，但由于血管病变、中心静脉置管史、静脉的反复穿刺等静脉的损伤，已成为建立理想通路的障碍，因此慢性患者血管的预先保护是建立血管通路术前护理的重要一部分。慢性肾病患者应该从确诊慢性肾脏病3期即开始进行上肢血管预留教育避免 不必要的上肢静脉穿刺输液如确实需要上肢静脉穿刺，可考虑手背静脉由其避免在上肢留置套管针、锁骨下静脉置管或外周静脉置入导管等对血管条件较差的患者可提前进行束臂握球锻
6、炼对上肢皮肤有病变的患者应尽早给予相应的治疗需要安装心脏节律装置者可考虑心外膜电极以保存中心静脉建议对在透患者设计并保护其他有效血管资源，包括腹膜三、集束化护理在内瘘管理中的应用集束化管理措施之（一）建立血管通路的护理肖光辉 王玉柱血液净化通路一体化管理手册11【术后护理-病情观察】术后24小时内密切观察伤口有无渗血、红肿，观察有无血管搏动、震颤、杂音。观察肢体远端血液循环情况。三、集束化护理在内瘘管理中的应用明显渗血血液供应障碍可能会导致局部压迫，引起内瘘闭塞怀疑血栓形成如手指发凉、苍白、疼痛、活动受限等，应警惕窃血综合症的发生震颤减弱或无集束化管理措施之（一）建立血管通路的护理12【患者计
7、划术前告知】向病人介绍内瘘的优点，如很少发生感染、血栓形成等并发症，使用寿命长，病人可自由活动等。介绍手术的目的、必要性、原理、过程、术中可能出现的意外和并发并发症以及各种预防措施，让病人对手术有正确的认识而采取积极配合的态度。告知患者要保护好造瘘侧肢体的血管，避免在该肢体进行抽血、输液。内瘘侧皮肤保持清洁，勿损伤皮肤，防止术后防止感染。告知患者切勿用准备造瘘的肢体提重物、测血压、戴手表或过紧的首饰等，养成勿使肢体受压的习惯。三、集束化护理在内瘘管理中的应用集束化管理措施之（二）患者教育计划13【患者教育术后告知】1.让病人避免患肢受压，穿袖口宽松的衣服，不戴手表、不测血压，不提重物等等。2.
8、初期抬高术肢前臂24-72 h，使其超过心脏的位置，以促进静脉回流防止末梢水肿，保证血流通畅。3.预防感染保持局部无菌，术侧肢体的卫生、干燥、一旦纱布潮湿，必须及时更换。保持术后2d3d换药1次，包扎辅料不要过紧，勿对内瘘造成压迫，操作中严格执行无菌操作，术后14天拆线。4、促进成熟为了让内瘘尽快成熟，通常让病人在术后1周2周，伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下，做健瘘操（用术侧手捏橡皮球或橡皮圈数次，每次5min10min;每天23次）每天热敷 亦有助于内瘘成熟。5、持续观察：如果超过3个月，静脉无明显扩张，血流量仍不充分，则表明内瘘失败，需重新造瘘。三、集束化护理在内瘘管理中的应用集束化措
9、施之（二）患者教育计划14三、集束化护理在内瘘管理中的应用集束化措施之（三）护士教育&遵循指南的治疗和护理透析前透析前透析中透析中透析后透析后内瘘测手臂的皮肤护理透析间期体液的管理适合的穿刺方式成功的穿刺避免内瘘血栓形成、狭窄等危险因素的发生，如过多过快的脱水、低血压等恰当的止血并发症的处理内瘘的日常维护内容功能的日常检查15三、集束化护理在内瘘管理中的应用集束化措施之（四）规律的监测与检查p 监测：物理和临床检查p 监控：静脉压力通路流量透析充分性等p 临床表现：穿刺困难吸出血块止血时间延长等16三、集束化护理在内瘘管理中的应用集束化措施之（四）规律的监测与检查物理检查物理检查视诊视诊 顺序
10、：瘘体顺序：瘘体-上肢静脉上肢静脉-胸壁胸壁 观察内瘘瘘体段及流出段血管直径、走行血管直径、走行 是否存在较多侧枝侧枝，有无可供穿刺可供穿刺的血管，可供穿刺血管的长度 是否存在血管的局部扩张、瘤样扩张、瘤样扩张 局部血管迂曲、塌陷迂曲、塌陷 是否存在皮肤红肿、破溃、硬结肿、破溃、硬结等感染征象 观察内瘘侧手的甲床、手指、掌背甲床、手指、掌背部颜色，有无苍白、肿胀，静脉曲张等表现，判断血运是否良好 注意肩颈、胸壁、颜面部肩颈、胸壁、颜面部是否存在浅表血管扩张，有无颜面部肿胀17三、集束化护理在内瘘管理中的应用集束化措施之（四）规律的监测与检查物理检查物理检查触诊触诊应用手指指腹依次触摸流入段、瘘
11、体与流出段感觉血管的粗细、张力，搏动的强弱，震颤的强度及范围等判断血管张力是否正常、是否存在局部搏动增强及水冲脉有无局部血管塌陷、变细、变硬动脉吻合口及瘘体段是否存在震颤以及有无震颤减弱或局部增强了解有无皮温增高及上肢的肿胀对比双手的皮温、握力、活动度是否相同18三、集束化护理在内瘘管理中的应用集束化措施之（四）规律的监测与检查物理检查物理检查听诊听诊 用听诊器从吻合口沿引流静脉向上移动 注意杂音的大小和变化（频率和持续时间）正常的内瘘杂音收缩期与舒张期并存的双期、低调、持续的杂音，在吻合口附近频率较高，向近心端逐渐减弱。异常表现异常表现提示问题提示问题不连续，收缩期杂音流出道狭窄收缩期杂音减
12、弱流入道狭窄强烈和连续的杂音沿着静脉一直到上肢根部和前臂区域高流量19三、集束化护理在内瘘管理中的应用集束化措施之（四）规律的监测与检查物理检查物理检查毛细血管充盈检查方法检查方法正常表现正常表现异常表现异常表现按捏甲床，观察指甲恢复红润的时间甲床毛细血管充盈时间3s指头发绀；或甲床毛细血管充盈时间3s20三、集束化护理在内瘘管理中的应用集束化措施之（四）规律的监测与检查物理检查物理检查搏动增强试验搏动增强试验检查方法检查方法正常表现正常表现异常表现异常表现提示问题提示问题在吻合口近端几厘米完全阻断血流，评价内瘘流入道；搏动增强吻合口和按压点之间脉搏没有增强流入道差用手指完全压闭内瘘静脉段，监
13、测是否有流出道狭窄震颤消失震颤不消失存在副静脉或侧枝静脉21三、集束化护理在内瘘管理中的应用集束化措施之（四）规律的监测与检查物理检查物理检查举臂试验举臂试验检查方法检查方法正常表现正常表现异常表现异常表现提示问题提示问题患者取卧位，举起内瘘侧上肢，与身体约成90度观察瘘体及流出段血管塌陷情况随着内瘘侧上肢的抬高，内瘘瘘体及流出段血管塌陷部分静脉塌陷，瘘管远端至狭窄点仍然扩张内瘘瘘体、流出段或中心静脉段回流不通畅22三、集束化护理在内瘘管理中的应用集束化措施之（四）规律的监测与检查物理检查物理检查血流量监测与评估血流量监测与评估推测评估可能存在的血管狭窄、血栓形成、心脏功能因素等p 穿刺时可见
14、回血速度减慢，或有近似血栓样浓稠血液抽出p 开放循环后，血流量不足、泵前动脉压负值增高p 血流量基本满意时，静脉压明显增高p 透析中途血流量不能满足200ml/min23小节采用集束化管理的护理方式对尿毒症长期血液透析的患者动静脉内瘘的进行护理采用集束化管理的护理方式对尿毒症长期血液透析的患者动静脉内瘘的进行护理,可可以延以延 长患者动静脉内瘘的使用时间长患者动静脉内瘘的使用时间同时使患者的自身同时使患者的自身 舒适度及对护理服务的满意度也得到了提高舒适度及对护理服务的满意度也得到了提高这不这不 仅能提高疾病的治疗效果仅能提高疾病的治疗效果,而且可以使患者的生活而且可以使患者的生活 质量得到明显改善。质量得到明显改善。本模板来自微信公众号：趣你的PPT。血液透析是尿毒症患者常选择的一种肾脏替代治疗方式，通常因为治疗的需要，血液透析一般贯穿疾病治疗的全过程。为了提供安全、理 想的血管通路进行血液透析，常采用动静脉内瘘术,使静脉动脉化,以保证血液透析时足够的血流量。然而，由于多种原因,常导致动静脉内瘘出现功能障 碍，因此,延长动静脉内瘘的使用时间对于患者整个 尿毒症治疗的过程尤为重要。24本模板来自微信公众号：趣你的PPT。一不小心，你就能学会PPT。谢 谢谢 谢本模板来自微信公众号：趣你的PPT。25
