1、急诊科急诊科v人群终身发病率人群终身发病率24.6%24.6%v门诊：门诊：1%-2%1%-2%主诉为胸痛主诉为胸痛v急诊：急诊：5%-20%5%-20%主诉为胸痛主诉为胸痛v三级医院急诊：三级医院急诊：20%-30%20%-30%主诉为胸痛主诉为胸痛v120120调度中心：调度中心：25%25%为胸痛为胸痛 随着社会的现代化和人口的老龄化，因胸痛就随着社会的现代化和人口的老龄化，因胸痛就诊的病人有逐渐增加的趋势。诊的病人有逐渐增加的趋势。胸痛中心胸痛中心v胸痛中心是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动胸痛中心是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症脉栓塞等以急
2、性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道，全球第一家患者提供的快速诊疗通道，全球第一家“胸痛中胸痛中心心”于于 1981 1981 年在美国巴尔地摩年在美国巴尔地摩 St.ANGLE St.ANGLE 医院医院建立，至今美国建立，至今美国“胸痛中心胸痛中心”已经发展到已经发展到 5000 5000 余家，并纳入医保支付范围。余家，并纳入医保支付范围。v中国胸痛中心认证体系是目前国际上的第三个认中国胸痛中心认证体系是目前国际上的第三个认证体系，是在美国胸痛中心协会和德国心脏病学证体系，是在美国胸痛中心协会和德国心脏病学会认证标准的基础上，结合中国的实际情况所确会认证标准的基础上，结合
3、中国的实际情况所确立的认证体系。立的认证体系。胸痛中心胸痛中心v经国家卫计委医政医管局授权，由中华医学会心经国家卫计委医政医管局授权，由中华医学会心血管病学分会所主导的中国胸痛中心认证工作于血管病学分会所主导的中国胸痛中心认证工作于 2013 2013 年年 3 3 月开始筹备，经过月开始筹备，经过 5 5 个多月的反复个多月的反复修改和广泛征求意见，完成了中国胸痛中心认证修改和广泛征求意见，完成了中国胸痛中心认证体系和标准的制订，于体系和标准的制订，于 2013 2013 年年 9 9 月月 14 14 日在日在广州正式启动了中国胸痛中心的认证工作。广州正式启动了中国胸痛中心的认证工作。20
4、14 2014 年年 2 2 月完成了对首批申请认证的月完成了对首批申请认证的 5 5 家胸痛中心家胸痛中心的资料审核、现场核查和执委会投票等工作环节的资料审核、现场核查和执委会投票等工作环节，于，于 2014 2014 年年 4 4 月月 10 10 日在广州正式公布了首日在广州正式公布了首批通过认证的单位并颁发了牌证。批通过认证的单位并颁发了牌证。v胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重
5、程度不完全一致。全一致。v首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是否由急首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是否由急性的，潜在致命的疾病引起，如性的，潜在致命的疾病引起，如急性心肌梗死，急性心肌梗死，主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。二、胸痛病因心源性：心源性：ACSACS，稳定型，稳定型心绞痛，心肌病，心心绞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脱垂，肌炎，二尖瓣脱垂，急性心包炎急性心包炎肺源性：肺栓塞，肺源性：肺栓塞，COPDCOPD，自发性气胸，肺部炎症性自发性气胸，肺部炎症性病变，肿瘤，外伤性气胸，病变，肿瘤，外伤性气胸，支气管扩张支气管扩张胸廓：外伤骨胸廓：外伤骨
6、折，肋骨软骨折，肋骨软骨炎，肋间神经炎，肋间神经痛（带状疱疹痛（带状疱疹）胸膜腔胸膜腔:胸膜胸膜炎，胸膜间皮炎，胸膜间皮瘤瘤血管源性：胸主血管源性：胸主动脉夹层，主动动脉夹层，主动脉缩窄脉缩窄纵膈源性：淋纵膈源性：淋巴瘤等巴瘤等消化系统源性消化系统源性:反反流性食管炎，膈流性食管炎，膈下脓肿等下脓肿等功能性疼痛：心脏神经官能症、过度通气功能性疼痛：心脏神经官能症、过度通气三、胸痛分类病因分类病因分类缺血性胸痛缺血性胸痛非缺血性胸痛非缺血性胸痛胸痛胸痛危险程度分类危险程度分类致死性致死性非致死性非致死性急性心梗死是指冠状动脉急性闭塞血流中断,所引起的局部心肌缺血性坏死。急性心梗死主动脉夹层 主动
7、脉夹层（主动脉夹层（aortic dissectionaortic dissection）主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，史称主脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，史称主动脉夹层动脉瘤，现称主动脉夹层血肿动脉夹层动脉瘤，现称主动脉夹层血肿/分离，简称主动脉夹层分离，简称主动脉夹层.本病系危重急诊，死亡率高，如不处理本病系危重急诊，死亡率高，如不处理约约3 3猝死，两天内死亡约占猝死，两天内死亡约占37375050甚至甚至7272，1 1周内周内60607070甚至甚至91
8、91死亡。死亡。及早就医、及早诊断、及早治疗及早就医、及早诊断、及早治疗主动脉夹层主动脉夹层-分型分型DeBakey 型DeBakey 型DeBakey 型Stanford A型Stanford B型主动脉夹层病因主动脉夹层病因v高血压高血压v主动脉中层变性，如马凡氏综合征主动脉中层变性，如马凡氏综合征v其他：主动脉缩窄、外伤、怀孕和某些医源性因其他：主动脉缩窄、外伤、怀孕和某些医源性因素素高血压一直被认为是主动脉夹层动脉瘤的重要病因主动脉夹层临床表现主动脉夹层临床表现 剧烈胸部疼痛：疼痛多为撕裂样、刀割样、难以忍受，剧烈胸部疼痛：疼痛多为撕裂样、刀割样、难以忍受，有窒息感、濒死感或恐惧感。含
9、服硝酸甘油无效，多数有窒息感、濒死感或恐惧感。含服硝酸甘油无效，多数患者同时伴有难以控制的高血压患者同时伴有难以控制的高血压 休克：面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷休克：面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷,脉搏细弱等脉搏细弱等 主动脉瓣返流症状：左心功能不全的症状主动脉瓣返流症状：左心功能不全的症状 组织灌注不良的症状：是由主动脉及其分支血管的阻塞组织灌注不良的症状：是由主动脉及其分支血管的阻塞而引起而引起 其它症状：偶尔出现上腔静脉阻塞综合征，声音嘶哑，其它症状：偶尔出现上腔静脉阻塞综合征，声音嘶哑，搏动性颈部肿块，反复的肺炎搏动性颈部肿块，反复的肺炎主动脉夹层特征性表现主动脉夹层特征性表现v四肢血压
10、不对称，一侧肢体脉博消失四肢血压不对称，一侧肢体脉博消失v矛盾的休克现象：即面色苍白、大汗淋漓、皮肤矛盾的休克现象：即面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷，但血压升高湿冷，但血压升高肺肺 栓栓 塞塞u 肺栓塞肺栓塞u（pulmonary embolism,PE)pulmonary embolism,PE)是以各种栓子堵塞肺动脉系统时所引是以各种栓子堵塞肺动脉系统时所引起的为一组以肺循环和呼吸功能障碍为起的为一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征主要临床和病理生理特征的临床综合征。包括肺血栓栓塞。包括肺血栓栓塞(PTE)(PTE)、脂肪栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等羊水栓塞
11、、空气栓塞等v 肺动脉发生栓塞后，如其所支配的肺组肺动脉发生栓塞后，如其所支配的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction,PI)pulmonary infarction,PI)肺栓塞形成的原因肺栓塞形成的原因下肢和盆腔血栓下肢和盆腔血栓 是公认的首位原因占是公认的首位原因占68%68%心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占4040。肿瘤在我国为第二位原因，占肿瘤在我国为第二位原因，占3535妊娠和分娩妊娠和分娩 其他其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，其他其它少见的病因有长骨骨
12、折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞物栓塞 肺栓塞（肺栓塞（PEPE）的临床症状）的临床症状v典型肺梗死三联症状典型肺梗死三联症状（呼吸困难、胸痛及咯血（呼吸困难、胸痛及咯血）仅占所有肺栓塞患者）仅占所有肺栓塞患者的的1/31/3 肺栓塞临床表现肺栓塞临床表现v不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为肺血栓栓塞症最多见的症状，为肺血栓栓塞症最多见的症状v胸痛，胸膜炎性胸痛胸痛，胸膜炎性胸痛40%-70%或心绞痛样疼或心绞痛样疼痛痛4%-12%v晕厥，可为肺血栓栓塞症的唯一或首发症状晕厥，
13、可为肺血栓栓塞症的唯一或首发症状v烦躁不安、惊恐甚至濒死感烦躁不安、惊恐甚至濒死感v咯血，常为小量咯血，大咯血少见咯血，常为小量咯血，大咯血少见v咳嗽、心悸等咳嗽、心悸等气胸的定义气胸的定义气胸：胸膜腔内积气称为气胸；根据气胸：胸膜腔内积气称为气胸；根据胸膜腔的压力情况，分为闭合性胸膜腔的压力情况，分为闭合性(单纯性单纯性)、开放性、开放性(交通性交通性)和张力和张力性性(高压性高压性)三类。三类。张力性气胸：张力性气胸：由气管、支气管或肺损伤裂口与胸由气管、支气管或肺损伤裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，吸气时空膜腔相通，且形成活瓣，吸气时空气从裂口进入胸膜腔而呼气时活瓣气从裂口进入胸膜腔而呼气
14、时活瓣关闭气体不能排出，胸膜腔内积气关闭气体不能排出，胸膜腔内积气不断增多，胸内压升高，导致胸膜不断增多，胸内压升高，导致胸膜腔压力高于大气压。腔压力高于大气压。张力性气胸临床表现张力性气胸临床表现 症状：病人极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、发症状：病人极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、发绀、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息。绀、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息。体征：患侧胸部饱满，叩诊鼓音；呼吸幅度减低，体征：患侧胸部饱满，叩诊鼓音；呼吸幅度减低，听诊呼吸音消失；气管明显移向健侧，颈静脉怒听诊呼吸音消失；气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。张，多有皮下气肿。四、胸痛的分诊四、胸痛的分诊v1.国
15、外分诊有依据国外分诊有依据v2.2.国内对于急诊胸痛尚未形成统一的规范的分诊国内对于急诊胸痛尚未形成统一的规范的分诊标准标准v对普通的胸痛患者，分诊护士多采用对普通的胸痛患者，分诊护士多采用“一看、二一看、二问、三查、四分诊问、三查、四分诊”的方法，对高危胸痛患者实的方法，对高危胸痛患者实施施“绿色通道绿色通道”的方法。的方法。v我院在急性胸痛分诊时应用，我院在急性胸痛分诊时应用，“SOAPSOAP”模式、模式、v”PQRSTPQRST”模式以及降阶梯思维模式以及降阶梯思维v王国英殷立士等急性胸痛分诊工作的现状及研究进展王国英殷立士等急性胸痛分诊工作的现状及研究进展 中国实用护理杂志中国实用护
16、理杂志2014.6.212014.6.21v急性胸痛：急性胸痛：多起病较急，患者可明确讲清胸痛开始的时间，如心绞多起病较急，患者可明确讲清胸痛开始的时间，如心绞痛、痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤、急性肺栓塞、自发性气急性心肌梗死、夹层动脉瘤、急性肺栓塞、自发性气胸、食管破裂等。胸、食管破裂等。v慢性胸痛：慢性胸痛：开始时间常不明确，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、开始时间常不明确，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。肺癌等。部位和放射部位和放射 性质性质 诱发诱发/缓解因素缓解因素 时限时限 伴随症状伴随症状致命性疾病相关高危因素致命性疾病相关高危因素 胸壁疾病：部位局限，局部压痛；炎症性病
17、变尚伴胸壁疾病：部位局限，局部压痛；炎症性病变尚伴有红、肿、热；有红、肿、热；带状疱疹带状疱疹-成蔟水疱沿一侧肋间神经分布成蔟水疱沿一侧肋间神经分布胸骨后：胸骨后：AP/AMIAP/AMI、主动脉夹层、食管与纵隔病变、主动脉夹层、食管与纵隔病变心前区：心前区：AP/AMIAP/AMI、心包炎、心包炎、胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、气胸胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、气胸心尖区心尖区(左乳头下左乳头下)：功能性胸痛：功能性胸痛放射到颈部、下颌、肩放射到颈部、下颌、肩/背部、左臂尺侧：背部、左臂尺侧：APAP、AMIAMI、心包炎、主动脉夹层心包炎、主动脉夹层 压迫压迫/榨性、闷涨感：榨性、闷涨感：AMIA
18、MI刀割样锐痛：心包炎、胸膜炎、刀割样锐痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞肺栓塞、带、带 状疱疹状疱疹撕裂样剧痛：撕裂样剧痛：主动脉夹层主动脉夹层针扎样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱针扎样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱 疹疹 烧灼感：食管炎烧灼感：食管炎 心肌缺血性胸痛：心肌缺血性胸痛：劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解 非心肌缺血性胸痛：非心肌缺血性胸痛：-食管痉挛：进冷液体诱发或自发食管痉挛：进冷液体诱发或自发 -胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重 -肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动
19、加重 -过度通气性胸痛：呼吸过快诱发过度通气性胸痛：呼吸过快诱发p平滑肌痉挛或血管狭窄平滑肌痉挛或血管狭窄-呈阵发性呈阵发性p炎症、肿瘤、炎症、肿瘤、栓塞或梗死栓塞或梗死-呈持续性呈持续性3030秒之内：食管裂孔疝、功能性疼痛秒之内：食管裂孔疝、功能性疼痛3-5-103-5-10分钟（一般分钟（一般3030分钟内）：心绞痛分钟内）：心绞痛 3030分钟分钟以上或数小时：以上或数小时：AMIAMI、心包炎、主动脉、心包炎、主动脉夹层；带状疱疹，肌夹层；带状疱疹，肌/骨骼痛骨骼痛p伴苍白、大汗、血压下降或休克伴苍白、大汗、血压下降或休克-见于见于AMIAMI、主、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸动脉
20、夹层、肺栓塞、张力性气胸p伴咳血伴咳血-见于见于肺栓塞肺栓塞、支气管肺癌、支气管肺癌p伴发热伴发热-见于肺炎、胸膜炎、心包炎见于肺炎、胸膜炎、心包炎p伴呼吸困难伴呼吸困难-提示病变累及范围较大，如提示病变累及范围较大，如AMIAMI、肺栓塞肺栓塞、大叶性肺炎、大叶性肺炎、气胸气胸、和纵隔气肿、和纵隔气肿p伴吞咽困难伴吞咽困难-见于食道疾病见于食道疾病p伴叹气、焦虑或抑郁伴叹气、焦虑或抑郁-功能性胸痛功能性胸痛qAMIAMI -年龄、性别、家族史、高血压、高脂血年龄、性别、家族史、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖症、糖尿病、吸烟、肥胖q主动脉夹层主动脉夹层 -高血压高血压(中老年人中老年人)
21、或或MarfanMarfan综合症综合症(青年青年人人)q肺栓塞肺栓塞 -长期卧床、长途旅行；创伤长期卧床、长途旅行；创伤/骨折；外科骨折；外科手术手术(疝修补术、腹部手术疝修补术、腹部手术)；既往静脉血栓栓；既往静脉血栓栓塞史；妊娠塞史；妊娠/产褥期；服避孕药；等产褥期；服避孕药；等q生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温q皮肤：湿冷皮肤：湿冷?q颈部：颈静脉怒张颈部：颈静脉怒张?异常搏动异常搏动?气管位置气管位置?q胸廓：单侧隆起胸廓：单侧隆起?皮肤改变皮肤改变?触痛压痛触痛压痛?q肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音q心脏：心界、心音
22、、杂音、心包摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音q腹部：压痛腹部：压痛(剑突下剑突下 胆囊区胆囊区)?)?q下肢：单侧肿胀下肢：单侧肿胀?高危胸痛的辅助检查高危胸痛的辅助检查 v急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）vECGECG、超敏肌钙蛋白、超敏肌钙蛋白、CK-MBCK-MB，动态监测，动态监测v肺栓塞（肺栓塞（PEPE）v血气分析；胸片血气分析；胸片CTA CTA UCG UCG B B超查下肢超查下肢深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）v主动脉夹层（主动脉夹层（ADAD）v心脏杂音，双上肢血压不等；胸片（纵隔宽）、心脏杂音，双上肢血压不等；胸片（纵隔宽）、CTA CTA、UC
23、GUCGv张力性气胸（张力性气胸（TPTP）v胸片可确诊胸片可确诊高危胸痛的急救护理高危胸痛的急救护理急性心肌梗死的急救护理1.1.立即送入抢救室，开通绿色通道。立即送入抢救室，开通绿色通道。2.2.氧气吸入氧气吸入3.3.建立静脉通路，硝酸甘油建立静脉通路，硝酸甘油4.4.镇静止痛镇静止痛 吗啡吗啡5.5.心电监护，严密观察神志、心率、心电监护，严密观察神志、心率、心律、血压心律、血压6.PCI6.PCI前的准备前的准备7.7.护送患者至介入科或心内科，做护送患者至介入科或心内科，做好交接好交接8.8.做好护理记录做好护理记录主动脉夹层急救护理主动脉夹层急救护理v 1.1.立即送入抢救室，开
24、通绿色通道。立即送入抢救室，开通绿色通道。v 2.2.绝对卧床休息，氧气吸入绝对卧床休息，氧气吸入v 3.3.强效镇静镇痛，必要时静脉注射较大剂量吗啡或冬眠强效镇静镇痛，必要时静脉注射较大剂量吗啡或冬眠治疗。治疗。4.4.建立静脉通路，补充血容量建立静脉通路，补充血容量v 5.5.降压降压:硝普钠和硝普钠和-受体阻滞剂（降压迅速将收缩压降受体阻滞剂（降压迅速将收缩压降至至100100120mmHg120mmHg。受体阻滞剂减慢心率至受体阻滞剂减慢心率至60607070次次分）分）v 6.6.心电监护，严密观察神志、心率、血压心电监护，严密观察神志、心率、血压v 7.PCI7.PCI前的准备前的
25、准备v 8.8.护送患者至介入科或心内科，做好交接护送患者至介入科或心内科，做好交接v 9.9.做好护理记录做好护理记录主动脉夹层急救护理主动脉夹层急救护理v介入治疗介入治疗 以导管介入方式在主动脉内置人带膜支架，压闭撕裂口以导管介入方式在主动脉内置人带膜支架，压闭撕裂口，扩大真腔，治疗主动脉夹层。目前，此项措施已成为治，扩大真腔，治疗主动脉夹层。目前，此项措施已成为治疗大多数降主动脉夹层的优选方案，不仅疗效明显优于传疗大多数降主动脉夹层的优选方案，不仅疗效明显优于传统的内科保守治疗，和选择性外科手术治疗，且避免了外统的内科保守治疗，和选择性外科手术治疗，且避免了外科手术的风险，术后并发症大大
26、减少，总体死亡率也显著科手术的风险，术后并发症大大减少，总体死亡率也显著降低。降低。外科手术治疗外科手术治疗 修补撕裂口，排空假腔或人工血管移植术。手术死亡率修补撕裂口，排空假腔或人工血管移植术。手术死亡率及术后并发症发生率均很高。仅适用于升主动脉夹层及少及术后并发症发生率均很高。仅适用于升主动脉夹层及少数降主动脉夹层有严重并发症者。数降主动脉夹层有严重并发症者。肺栓塞急救护理肺栓塞急救护理 1.1.立即送入抢救室，开通绿色通道。立即送入抢救室，开通绿色通道。v 2.2.安置患者取中凹卧位安置患者取中凹卧位v 3.3.高浓度给氧高浓度给氧v 4.4.建立静脉通路，给予抗休克治疗建立静脉通路，给
27、予抗休克治疗v 5.5.镇静止痛镇静止痛v 6.6.心电监护，严密观察神志、心率、血压心电监护，严密观察神志、心率、血压;完善相关检查完善相关检查:抽血、床抽血、床旁心电图、双肺旁心电图、双肺CTCT以抗凝为主：静脉肝素（以抗凝为主：静脉肝素（APTT 1.5-2.5APTT 1.5-2.5）口服抗凝（口服抗凝（INR 2.0INR 2.03.03.0）溶栓治疗、外科手术取栓，导管碎栓、下腔静脉网溶栓治疗、外科手术取栓，导管碎栓、下腔静脉网v 8.8.护送患者至介入科或心内科，做好交接护送患者至介入科或心内科，做好交接v 9.9.做好护理记录做好护理记录 2.2.安置胸腔闭式引流安置胸腔闭式引流3.3.给予半卧位给予半卧位4.4.保持呼吸道通畅，氧气吸入保持呼吸道通畅，氧气吸入5.5.缓解疼痛缓解疼痛6.6.动态观察病情变化动态观察病情变化 观察血压、心率、意识等变化；观察观察血压、心率、意识等变化；观察病人呼吸的频率、节律和幅度；有无气促、呼吸困难、病人呼吸的频率、节律和幅度；有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等症状；有无气管移位或皮下气肿的情况发绀和缺氧等症状；有无气管移位或皮下气肿的情况7.7.做好开胸探查的术前准备做好开胸探查的术前准备我们的共同目标!追求人生的美好!
