1、腹 部 损 伤 Abdominal Injury 福建医科大学附属第一医院 福建医科大学孟超肝胆医院 肝胆胰外科 曾永毅 博士 分 类 开放性损伤 穿透伤：腹壁伤口穿破腹膜 贯通伤 盲管伤 非穿透伤：无腹膜穿破 闭合性损伤 医源性损伤 闭合性损伤临床意义更重要 病 因 开放性损伤：刀刺、枪弹、弹片等 闭合性损伤：坠落、碰撞、冲击、 挤压等钝性暴力 医源性损伤：穿刺、内镜、灌肠、 刮宫、腹部手术等 常见受伤内脏 开放性损伤： 肝脏、小肠、胃、结肠、大血管 闭合性损伤： 脾脏、肾脏、小肠、肝脏、肠系膜等 胰腺、十二指肠、膈、直肠 解剖位置较深，损伤几率较低 临床表现 实质性器官（肝、脾、胰、肾等）
2、或大血管损伤 腹腔内（腹膜后）大出血 严重者致休克 腹痛及腹膜刺激征常不严重 空腔脏器破裂或穿孔：胃肠道、胆道、膀胱等 弥漫性腹膜炎，腹膜刺激征突出 胃肠道症状及全身性感染表现 两类脏器同时破裂： 出血和腹膜炎表现同时出现 诊 断 排除或确认合并伤 简短的病史询问 必要的体检 最关键问题是确认有无内脏伤 询问受伤史、过去史、现在史 结合体征及辅助检查判断有无内脏伤 开放性损伤 考虑是否为穿透伤 ？ 穿透伤诊断还应注意： 穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、 臀或会阴 有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损 伤的可能 穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线，因受伤瞬 间的姿位与检查时
3、可能不同，低速或已减速投射物可 能遇到阻力大的组织而转向 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比 闭合性损伤 有无内脏损伤 什么脏器受到损伤 是否有多发性损伤 诊断困难时的处理 突发事件腹部创伤的快速分检 有无内脏损伤 详细了解受伤史 全身情况的观察 全面重点体格检查 必要的化验 有无内脏损伤 早期出现休克表现（尤其是失血性休克） 持续甚至进行性腹痛伴有恶心、呕吐等消化道症状 明显腹膜刺激征 气腹表现：腹腔积气，肝浊音界缩小或消失 腹部移动性浊音 便血、呕血或尿血 直肠指检前壁压痛或波动感，或指套染血 有无内脏损伤 三症状 休克 腹痛伴呕吐 便血、呕血、血尿 三体征 腹膜刺激征 气腹、腹腔积液 直
4、肠指检阳性 什么脏器受到损伤？ 胃肠道损伤 : 恶心、呕吐、便血、气腹者 泌尿系脏器损伤: 排尿困难、血尿、外阴和会阴 部牵涉痛者 上腹脏器损伤: 膈面腹膜刺激表现者 下位肋骨骨折者 肝、脾破裂多见 骨盆骨折：直肠、膀胱、尿道损伤 是否有多发性损伤？ 腹内某一脏器有多处破裂 腹内有一个以上脏器受到损伤 腹部以外的合并损伤 腹部以外损伤累及腹内脏器 诊断遇有困难怎么办? 进行其它辅助检查 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 X线检查 B超检查 CT检查 其它检查 严密观察 剖腹探查 诊断性腹腔穿刺术 诊断性腹腔穿刺术 穿刺抽吸液体性状 血液 胃肠内容物 混浊腹水 胆汁 尿液 推断受损脏器 显微镜下观察
5、，涂片检查 疑有胰腺损伤时，检测淀粉酶含量 抽吸出血性液体 不凝血：提示实质性器官破裂出血 腹膜去纤维作用而使血液不凝 抽出血液迅速凝固：穿刺误刺入血管或血肿所致 穿刺阴性：不完全排除内脏损伤可能，应继续严密观察 穿刺针管被大网膜堵塞或腹内液体并未流至穿刺区而 抽不到液体，必要时变换部位或间隔一段时间重复穿刺 诊断性腹腔灌洗术 X线检查 胸片及平卧位腹平片 腹腔游离气体：表现为膈下新月形阴影 胃或肠管破裂 肋骨 脊柱 骨盆骨折 腹膜后积气（典型的花斑状阴影）： 腹膜后十二指肠或结直肠穿孔 腹腔内有大量积血：仰卧位时，肠间隙增大， 充气的左右结肠可与腹膜脂肪线分离 腹膜后血肿：腰大肌影消失 脾破
6、裂：胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹 肝破裂：右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折 左侧膈疝：胃泡或肠管突入胸腔 B超/CT检查 B超 主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤 提示损伤有无、部位和程度 周围积血、积液情况 CT 对实质脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值 注入造影剂，对十二指肠破裂的诊断很有帮助 血管造影剂增强的CT能鉴别有无活动出血及出血部位 其他检查 选择性血管造影：选择性血管造影： 可疑肝、脾、胰、肾、十二指肠等脏器损伤 实质性器官破裂动脉像造影剂外漏 实质像的血管缺如及静脉像早期充盈 MRI： 对血管损伤和某些特殊部位的血肿（十二指肠壁间血 肿）有较高的诊断价值 M
7、RCP用于胆道损伤的诊断 诊断性腹腔镜检查：诊断性腹腔镜检查： 主要用于临床难以确诊 创伤性比剖腹探查小 进行严密观察 观察内容应包括： 生命体征：1530分钟监测 腹部查体：30分钟检查腹部体征 腹膜刺激征程度和范围改变 生化检查：3060分钟复查血常规 红细胞计数 血红蛋白 红细胞压积变化 白细胞计数是否上升 辅助检查：重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术 观察期间应做到 不随便搬动伤者，以免加重伤情 不注射止痛剂，以免掩盖伤情 不给饮食，以免胃肠道穿孔而加重腹腔污染 观察期间还应进行以下处理: 积极补充血容量，并防治休克 注射广谱抗生素以预防或治疗腹腔感染 疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时进行
8、胃肠减压 剖腹探查 腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大 肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀 全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快 或体温及白细胞计数上升 膈下有游离气体表现 红细胞计数进行性下降 血压由稳定转为不稳定甚至下降 腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物 胃肠出血 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化 处 理 损伤控制性手术 DCS 另有伴发损伤 休克的处理 麻醉的选择 切口的选择 腹腔内出血 腹腔脏器探查 放置引流 脏器脱出 脏器脱出 伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出 可用消毒碗覆盖保护 切勿强行回纳 反可加重腹腔污染 回纳应在手术室经麻醉后进行 腹部以外另有伴发损
9、伤 权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤 危急病例首先心肺复苏，解除气道梗阻 迅速控制明显外出血 处理开放性气胸或张力性气胸 尽快恢复循环血容量 控制休克和进展迅速的颅脑外伤 无上述情况，腹部创伤的救治应放在优先地位 实质脏器损伤可发生威胁生命的大出血 比空腔脏器损伤更为紧急 休克的处理 已发生休克内出血者力争收缩压升至90mmHg以上后 进行手术 积极抗休克下未能纠正，迅速剖腹止血 空腔脏器破裂一般应在纠正休克前提下手术 伴有感染性休克不易纠正者，抗休克同时进行手术 切口选择 保证满足彻底探查需要 快速切开和缝合 创伤较小 常用正中切口 进腹迅速，出血少 可根据需要向上下延长或向侧方添
10、加切口 腹腔内出血的处理 开腹后应立即吸出积血，清除凝血块，迅速查明来源， 加以控制 肝、脾、肠系膜和腹膜后的胰、肾是常见的出血来源 决定探查顺序时可以参考两点： 术前怀疑哪个脏器受伤，就先探查哪个脏器 凝血块集中处一般即是出血部位 若有猛烈出血，一时无法判明其来源而失血危及生命时， 可用手指压迫主动脉穿过膈肌处，暂时控制出血，争得 时间补充血容量后，再查明原因止血 腹腔脏器探查 肝、脾 等实质性 器官、 膈肌 十二指肠 球部、空 肠、回肠、 大肠以及 其系膜 胃 盆腔脏器 显露网 膜囊， 检查胃 后壁和 胰腺 如属必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段 也可根据术中所见决定探查顺序
11、 原则上是先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤 对于穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤 留置引流 下列情况应放置引流： 肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者 空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者 有较大裸露创面继续渗出者 局部已形成脓肿者 短暂引流：烟卷引流 长时间引流：乳胶管 估计引流量很多（肠、胰、胆瘘）：双套管负压吸引 损伤控制外科 （damage control surgery, DCS） 简洁复苏后快 速止血和控制 腹腔感染 重症监护和 复苏，纠正生 理功能紊乱 实施确定 性手术 脾破裂 病理分型 中央型破裂：破损在脾实质深部 被膜下破裂：破损在脾实质周边部分 真性破裂：临
12、床上85属于此类，破 损累及被膜，破裂部位 多见于脾上极和膈面 迟发性脾破裂：多在外伤后12周 脾损伤分级法 I级，脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤， 脾裂伤总长度5.0cm，深度1.0cm II级，脾裂伤总长度5.0cm，深度1.0cm， 但脾门未累及，或脾段血管受累 III级，脾破裂伤及脾门部或脾部分离断， 或脾叶血管受损 IV级，脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损 脾破裂处理 处理原则是“抢救生命第一，保脾第二” 无休克或易纠正的一过性休克，B超、CT证实脾破 裂伤比较局限，表浅，无其他腹腔脏器合并伤者， 可暂不手术，严密观察 脾中心部破裂，脾门撕裂及多发伤情况严重者， 行脾切除术 病
13、理性肿大的脾破裂，应行脾切除术 延迟性脾破裂应行脾切除术 脾切除术 其他脾外伤治疗 保守疗法：依靠脾裂口血块形成止血 脾实质缝合修补术 自体脾移植术 人造材料填补止血 部分脾切除术 腹腔镜下外伤性脾切除 脾动脉栓塞术 部分脾切除术 肝破裂 肝破裂 肝破裂 肝破裂占腹部损伤中约1520 右肝破裂较左肝为多 可能有胆汁溢入腹腔 故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂更为明显 血液有时可通过胆管进入十二指肠出现黑便或呕血 肝被膜下破裂也有转为真性破裂 中央型肝破裂易发展为继发性肝脓肿。 肝损伤分级 肝损伤分级标准（1994 年美国创伤外科学会器官损伤分级） 级别* 损伤类型 肝损伤情况 血肿 位于包膜下，范围
14、10cm，或继续扩大 裂伤 肝实质裂伤深度3cm 裂伤 肝实质破坏占肝叶的 2575%，或一叶内 13 肝段 裂伤 肝实质破坏超过肝叶的 75%，一叶内3 肝段 血管 肝旁静脉损伤（肝后下腔静脉或主肝静脉损伤） 血管 肝血管完全撕脱 *对多发损伤增加一级，最高到三级 肝损伤分级 黄志强提出简洁实用的肝外伤分级 I级- 裂伤深度不超过3cm II级- 伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的23级分支 III级或中央区伤- 伤及肝动脉、门静脉、肝总管或 其一级分支合并伤 手术原则 彻底清创 手术原则 确切止血 消除胆汁溢漏 建立通畅引流 肝破裂处理 肝破裂累及肝静脉主干或 肝后段下腔静脉破裂的处理 控制出血
15、 纱布填塞法 肝切除术 肝动脉结扎 手术治疗 缝合 胰腺损伤 诊断要点 胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致 症状：上腹明显压痛和肌紧张，可出现肩部 疼痛 可有腹膜炎体征 血淀粉酶可升高 B超及CT 手术原则 彻底清创 完全止血 控制胰腺外分泌 处理合并伤 手术方式 被膜完整的胰腺挫伤：局部引流 胰体部分破裂而主胰管未断：丝线作褥式缝合修补 胰颈体尾部严重挫裂或横断伤：近段缝合，远端切除术 胰头部严重挫裂或横断伤：主胰管吻合术，或结扎近端主胰管、 缝闭近端腺体，远端腺体与空肠行Roux-en-Y吻合术 胰头损伤合并十二指肠破裂： 胰头部胆总管断裂而胰管完好，可封闭胆总管断端， 修补十二指肠及胰
16、腺裂口，另作胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。 胆总管与胰管同时断裂但胰腺后壁完整， 可以空肠Roux-en-Y袢覆盖其上与胰腺和十二指肠裂口吻合。 胰头严重毁损确实无法修复时才行胰十二指肠切除 有效引流，最好同时使用烟卷引流和双套管负压引流。 十二指肠损伤 临床特点 损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征 损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提 供线索 右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及右睾丸 放射 右上腹及右腰固定压痛 腹部体征轻微而全身情况不断恶化 有时可有血性呕吐物出现 血清淀粉酶升高 平片示腰大肌轮廓模糊，胃管内注入水溶性碘剂见外溢 CT示右肾前间隙气泡更加
17、清晰 直肠指检可在骶前触及捻发音 外科治疗 关键在于能否早期手术 探查发现：全面仔细，避免遗漏 腹膜后血肿 胆汁染色 捻发音 手术方法 单纯修补术 带蒂肠片修补术 损伤肠段切除吻合术 十二指肠憩室化 胰头十二指肠切除术 浆膜切开血肿清除术 小肠破裂 诊断：早期产生明显 的腹膜炎 手术方式 简单修补 部分小肠切除吻合术 部分小肠切除吻合术指征 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重 小段肠管多处破裂 肠管大部分或完全断裂 肠管严重碾挫，血运障碍 肠壁内或系膜缘有大血肿 肠系膜损伤影响肠壁血液循环 小肠切除吻合术 结肠损伤 右半结肠一期修补或一期切除吻合，仅 限于裂口小，腹腔污染轻，全身情况良 好的
18、患者 大多数患者采用肠造口术或肠外置术处 理，3-4月后，患者情况好转，再行造口 还纳 结肠造口术 直肠损伤 腹膜反折之上 临床表现与结肠破裂基本相同 手术以剖腹修补为主；腹腔、盆腔污染严重者加作 乙状结肠转流性造口 腹膜反折以下 临床表现不表现为腹膜炎，易引起严重的直肠周围 感染 手术时应充分引流直肠周围间隙，加作乙状结肠造 口术 腹膜后血肿 病因 腹膜后脏器（胰、十二指肠、肾脏）损伤 骨盆或下段脊柱骨折 腹膜后血管损伤 腹膜后血肿 临床表现 内出血征象 腰背痛和肠麻痹 伴尿路损伤者常有血尿 治疗 积极抗休克、抗感染，多数需要剖腹探查 后腹膜未破损 估计血肿，全面探查； 血肿扩展，应切开后腹膜 无扩展，可不予切开 后腹膜已破损 探查血肿
