1、眩晕 眩晕眩晕- -概念概念 眩晕眩晕(vertigo)(vertigo) 患者主观感觉自身或患者主观感觉自身或 外界物体呈旋转感或摇动的主观感觉。外界物体呈旋转感或摇动的主观感觉。 是一种自身或外界物体运动性幻觉，一是一种自身或外界物体运动性幻觉，一 般般无意识障碍。无意识障碍。 头晕头晕(dizziness)(dizziness) 常缺乏自身或外界常缺乏自身或外界 物体的旋转感，可仅表现为头重脚轻、物体的旋转感，可仅表现为头重脚轻、 行走不稳等。行走不稳等。 发病机制发病机制 与前庭神经、迷路、脑干、小脑有关。与前庭神经、迷路、脑干、小脑有关。 1 1、梅尼尔病：内耳淋巴代谢障碍、梅尼尔病
2、：内耳淋巴代谢障碍迷路积水。迷路积水。 也肯能与变态反应、也肯能与变态反应、VBVB缺乏有关。缺乏有关。 2 2、迷路炎：胆脂瘤、迷路炎：胆脂瘤-直接破坏迷路直接破坏迷路 3 3、药物中毒：药物敏感、前庭、耳蜗受损。、药物中毒：药物敏感、前庭、耳蜗受损。 4 4、晕动病（晕车）：机械刺激迷路、晕动病（晕车）：机械刺激迷路前庭功能前庭功能 紊乱。紊乱。 5 5、椎基底动脉、椎基底动脉 供血不足。供血不足。 临床分类及表现临床分类及表现 1. 1. 系统性眩晕系统性眩晕 病因：病因：由前庭系统病变引起，是眩晕的主要原由前庭系统病变引起，是眩晕的主要原 因。因。 可伴有平衡障碍、可伴有平衡障碍、眼球
3、震颤眼球震颤及听力障碍。及听力障碍。 周围性眩晕周围性眩晕( (真性眩晕真性眩晕) ) 中枢性眩晕中枢性眩晕( (亦称假性眩晕亦称假性眩晕) ) 2. 非系统性眩晕非系统性眩晕 周围性眩晕周围性眩晕( (真性、耳性眩晕真性、耳性眩晕) ) 1 1、梅尼尔病：伴耳鸣、听力减退，眼球震颤。、梅尼尔病：伴耳鸣、听力减退，眼球震颤。 严重可呕吐面色苍白。病程短，严重可呕吐面色苍白。病程短，15s抽搐，大小抽搐，大小 便失禁。便失禁。 3 3、脑源性：、脑源性：可表现多样化，如偏瘫、肢体可表现多样化，如偏瘫、肢体 麻木、语言障碍。麻木、语言障碍。 4 4、血液成分异常、血液成分异常 1 1）低血糖）低血
4、糖影响能量供给。影响能量供给。 表现：头晕、饥饿感、出汗、严重昏迷。表现：头晕、饥饿感、出汗、严重昏迷。 2 2）过度换气）过度换气紧张过度换气紧张过度换气碱中毒碱中毒 表现：头晕乏力，四肢有针刺感，手足抽搐。表现：头晕乏力，四肢有针刺感，手足抽搐。 3 3）严重贫血：缺氧）严重贫血：缺氧用力时发生。用力时发生。 4 4）高原缺氧）高原缺氧 伴随症状伴随症状 伴自主神经功能障碍：面色苍白、出冷汗、恶心、伴自主神经功能障碍：面色苍白、出冷汗、恶心、 乏力乏力 血管抑制性晕厥、低血糖血管抑制性晕厥、低血糖 伴心悸、呼吸困难、胸痛伴心悸、呼吸困难、胸痛心源性心源性 伴呼吸深快、手足发麻、抽搐伴呼吸深
5、快、手足发麻、抽搐过度换气、癔病过度换气、癔病 伴头痛、呕吐、视听障碍伴头痛、呕吐、视听障碍中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 伴发绀、水肿、杵状指伴发绀、水肿、杵状指心肺疾病心肺疾病 意意 识识 障障 碍碍 意识意识- -概念概念 是指大脑的觉醒程度是指大脑的觉醒程度 是机体对自身和周围环境的感知和理解功是机体对自身和周围环境的感知和理解功 能，并通过语言、躯体运动和行为表达出来能，并通过语言、躯体运动和行为表达出来. . 是是CNSCNS对内、外环境刺激应答反应的能力。对内、外环境刺激应答反应的能力。 该能力减退或消失就意味着不同程度意识障该能力减退或消失就意味着不同程度意识障 碍。碍。 意
6、识障碍的概念意识障碍的概念 是指人对周围环境及自是指人对周围环境及自 身状态的识别和觉察能身状态的识别和觉察能 力出现障碍。力出现障碍。 重症感染重症感染 内分泌及代谢障碍内分泌及代谢障碍 心血管疾病心血管疾病 外源性中毒：外源性中毒：co 物理或缺氧性损害物理或缺氧性损害:中暑中暑 颅内感染性疾病颅内感染性疾病 颅内非感染性疾病：颅内非感染性疾病： 占位、外伤、脑血管疾病等占位、外伤、脑血管疾病等 病病 因因 头颅头颅 全身全身 发生机制发生机制 脑缺血、脑缺氧、脑缺血、脑缺氧、GSGS供给供给 不足、酶代谢异常等因素可引不足、酶代谢异常等因素可引 起脑细胞代谢紊乱，从而导致起脑细胞代谢紊乱
7、，从而导致 网状结构功能损害和脑活动功网状结构功能损害和脑活动功 能减退，产生意识障碍。能减退，产生意识障碍。 意识障碍意识障碍-临床分类临床分类 (1) 嗜睡 (2)意识模糊 (3)昏睡昏睡 (4) 昏迷 患者处于睡眠状态患者处于睡眠状态 唤醒后定向力基本完整唤醒后定向力基本完整, , 能正确回答问题。能正确回答问题。 意识障碍早期表现。意识障碍早期表现。但当剌激去但当剌激去 除后又很快入睡。除后又很快入睡。 (1) (1) 嗜睡嗜睡 意识障碍意识障碍-临床分类临床分类 意识范围缩小意识范围缩小, , 嗜睡嗜睡, , 常有（时间、地点、人物）常有（时间、地点、人物） 定向力障碍定向力障碍,
8、, 注意力不集中注意力不集中 错觉错觉, , 幻觉少见幻觉少见, , 激惹激惹, , 或与困倦交替或与困倦交替 可伴自主神经改变可伴自主神经改变( (心动过速、高血压、多汗、心动过速、高血压、多汗、 潮红潮红) ) 运动障碍运动障碍( (震颤或肌阵挛震颤或肌阵挛) ) (2) 意识模糊 意识障碍意识障碍-临床分类临床分类 较深的睡眠状态较深的睡眠状态 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒较重的疼痛或言语刺激方可唤醒, , 简单模糊作答简单模糊作答, ,所答非所问，所答非所问， 旋即熟睡旋即熟睡 (3) 昏睡 意识障碍意识障碍-临床分类临床分类 患者起病状态、症状患者起病状态、症状& &体征可能提示昏迷
9、病因体征可能提示昏迷病因 可分为浅、中、深昏迷可分为浅、中、深昏迷 (4) 昏迷昏迷 意识水平严重下降意识水平严重下降, , 是一种病理性睡眠状态是一种病理性睡眠状态 对刺激无意识反应对刺激无意识反应, , 不能被唤醒不能被唤醒 意识障碍意识障碍-临床分类临床分类 昏迷程度的鉴别昏迷程度的鉴别 浅昏迷浅昏迷 中昏迷中昏迷 深昏迷深昏迷 疼痛刺激反应疼痛刺激反应 有反应有反应 重刺激可有重刺激可有 无反应无反应 无意识自发动作无意识自发动作 可有可有 很少很少 无无 腱反射腱反射 存在存在 减弱或消失减弱或消失 消失消失 瞳孔对光反射瞳孔对光反射 存在存在 迟钝迟钝 消失消失 生命体征生命体征
10、无变化无变化 轻度变化轻度变化 明显变化明显变化 谵妄谵妄 兴奋性增高为主意识障碍兴奋性增高为主意识障碍 严重严重定向力定向力、自知力障碍自知力障碍，注意力涣散注意力涣散， 不能与外界正常接触不能与外界正常接触。常有错觉常有错觉、幻觉幻觉，以错视以错视 为主为主，形象生动逼真形象生动逼真，可有恐惧可有恐惧、伤人行为伤人行为。 急性谵妄状态：急性谵妄状态：高热高热、中毒中毒( (如阿托品类如阿托品类) ) 慢性谵妄状态：慢性谵妄状态：慢性酒精中毒慢性酒精中毒 1. 1. 发热：重症感染发热：重症感染 2. 2. 呼吸慢：药物中毒呼吸慢：药物中毒( (吗啡、巴比妥类吗啡、巴比妥类).). 3. 3
11、. 瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物、低血糖瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物、低血糖. . 4. 4. 瞳孔缩小：吗啡、巴比妥、有机磷药瞳孔缩小：吗啡、巴比妥、有机磷药. . 5. 5. 心动过缓：颅内高压、房室传导阻滞心动过缓：颅内高压、房室传导阻滞 6 6、伴高血压：高血压脑病、肾炎等。、伴高血压：高血压脑病、肾炎等。 7 7、伴低血压：各种原因的休克。、伴低血压：各种原因的休克。 8 8、伴皮肤粘膜改变：出血点、淤斑、紫、伴皮肤粘膜改变：出血点、淤斑、紫 癜见于严重感染和出血性疾病。癜见于严重感染和出血性疾病。 口唇樱桃红口唇樱桃红一氧化碳中毒一氧化碳中毒 9 9、伴脑膜剌激征：脑膜炎、蛛网
12、膜下腔、伴脑膜剌激征：脑膜炎、蛛网膜下腔 出血。出血。 男性，65岁，昏迷半小时 半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒， 未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住， 昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用 其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史 5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史 查体：T36.8，P98次/分，R24次/分， Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血 点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径 3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗 ，甲状腺（-），心界不大，心率98次/分，律齐，无 杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏 征（-），布
13、氏征（-），双巴氏征（+），四肢肌力对 称 女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重 伴咯血2个月 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予 抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐 下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核“，肌注链霉素1个 月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂 自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片 。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗 、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠 稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无 药物过敏史。 查体：T37.4， P94次/分，R22次/分， BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋
14、巴结未 触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低， 并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐 ，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。 化验：血Hb 110g/L， WBC 4.5？109/L， N 53%， L47%， plt 210？109/L， ESR 35mm/h，空腹血糖 9.6mmol/L，尿蛋白（），尿糖（+） 男性，69岁，右上腹痛反复发作3年 。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天 6年前因“胆囊结石、胆囊炎“行胆囊造瘘术，3 月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出 现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸 。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。 半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输 液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高 烧，体温39，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。 既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。 查体：T39，P88次/分，BP100/70mmHg. 神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋 缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动 波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及 肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L ，直接胆红素14.90umol/L， 余肝功能、电解 质均在正常范围，Hb 150g/L， WBC 29.7109/L， PLT246109/L.
