1、社区慢性病社区慢性病的综合管理的综合管理1本节课的主要内容本节课的主要内容一一慢性病的定义慢性病的定义二二慢性病的流行趋势和严重后果慢性病的流行趋势和严重后果三三慢性病相关危险因素的流行现状慢性病相关危险因素的流行现状四四国内外通过预防干预取得的成效国内外通过预防干预取得的成效五五慢性病管理的定义、管理流程和相关内容慢性病管理的定义、管理流程和相关内容六六社区慢性病管理的优势和特点社区慢性病管理的优势和特点2一一慢性病的定义慢性病的定义3慢性病的定义慢性病的定义“慢性病慢性病”全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈
2、，疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。尚未完全被确认的疾病的概括性总称。4慢性病的特点慢性病的特点 患病率高，并发症发病率高、致残率高、死亡率高患病率高，并发症发病率高、致残率高、死亡率高 知晓率、治疗率、控制率低；知晓率、治疗率、控制率低；是终生性疾病，需要长期管理；是终生性疾病，需要长期管理；病因、病情复杂，具有个体化的特点。病因、病情复杂，具有个体化的特点。5慢性病高血压高血压糖尿病糖尿病冠心病冠心病脑血管病脑血管病恶性肿瘤恶性肿瘤慢性阻塞性肺病慢性阻
3、塞性肺病6二二.慢性病的流行趋势和严重后果慢性病的流行趋势和严重后果7慢性病患病率（%）8慢性病患病率迅猛增长慢性病患病率迅猛增长（）糖尿病糖尿病脑血管病脑血管病9慢性病死亡率持续增高慢性病死亡率持续增高全世界慢性病死亡人数已占死亡总数的全世界慢性病死亡人数已占死亡总数的60%我国慢性病死亡人数已占死亡总数我国慢性病死亡人数已占死亡总数80.910慢性病死亡率居高位慢性病死亡率居高位1112慢性病经济负担快速增长慢性病经济负担快速增长13恶性肿瘤、脑血管病、高血压、心脏病成恶性肿瘤、脑血管病、高血压、心脏病成为慢性病主要的经济负担为慢性病主要的经济负担14慢性病的现状慢性病的现状15控制慢性病
4、控制慢性病迫在眉睫迫在眉睫我国将损失我国将损失2000至至5500亿美元亿美元不不采取采取行动行动今后今后10年年全世界全世界3.88亿人将死于慢性病亿人将死于慢性病心脏病、中风、糖尿病心脏病、中风、糖尿病16心脑血管疾病临床心脑血管疾病临床救治领域的进步救治领域的进步心脑血管病心脑血管病致死人数持续增加致死人数持续增加心脑血管介入技术心脑血管介入技术的应用和发展的应用和发展心脑血管疾病仍在心脑血管疾病仍在仍在攀升仍在攀升为什么？为什么？心脑血管疾病的发病率和致死率居高不下心脑血管疾病的发病率和致死率居高不下17三三.慢性病相关危险因素的流行现状慢性病相关危险因素的流行现状18我国慢性病危险因
5、素流行现状我国慢性病危险因素流行现状城市居民膳食结构不合理膳食结构不合理，畜肉类及油脂消费过多，谷类食物消费偏低体育锻炼不足：体育锻炼不足：每周参加3次以上体育锻炼的比例不足1/3肥胖肥胖 6000 多万，超重超重2 亿，（19922002年，10年间增加了1亿）烟民烟民3.5 亿，被动吸烟被动吸烟 9 亿血脂异常血脂异常 1.6 亿高血压高血压1.6 亿糖尿病糖尿病2346万人，空腹血糖受损空腹血糖受损 1715 万人19不健康生活方式是慢性病的根源高血压肥胖冠心病 脑血管病糖尿病癌症慢性阻塞性肺病吸烟过量饮酒缺乏运动高盐饮食超量饮食高脂高胆固醇高糖饮食不良作息习惯（过劳、无规律）精神紧张（
6、心理压力）长期食用腌制食物20危险因素不自知、知道不治疗、治疗不达标危险因素不自知、知道不治疗、治疗不达标高血压知晓率、治疗率及控制率都处于低水平高血压知晓率、治疗率及控制率都处于低水平21224国内外通过预防干预国内外通过预防干预 取得的成效取得的成效23芬兰芬兰倡导健康饮食习惯倡导健康饮食习惯 控制吸烟控制吸烟从上世纪从上世纪60年代到年代到2000年冠心病死亡率年冠心病死亡率下降了下降了80%，24美国美国改变饮食习惯改变饮食习惯控烟控烟控制肥胖控制肥胖限制酒精摄入限制酒精摄入预防病毒感染预防病毒感染乳腺癌筛查乳腺癌筛查20012006年年男性平均每年下降男性平均每年下降2%女性平均每年
7、下降女性平均每年下降1.5%1998年美国癌症死亡率自年美国癌症死亡率自20世纪世纪30年代以来首次下降年代以来首次下降25美国美国24 戒烟戒烟30 血清胆固醇水平下降血清胆固醇水平下降40 医疗干预高血压医疗干预高血压冠心病死亡率下降冠心病死亡率下降40，脑血管病死亡率下降了脑血管病死亡率下降了48美国自20 世纪60 年代起26大庆糖尿病综合生活方式干预大庆糖尿病综合生活方式干预1986年年,中国大庆市糖耐量异常（中国大庆市糖耐量异常（IGT）人群）人群6年的饮食、运动干预年的饮食、运动干预糖尿病发生率降低糖尿病发生率降低51%糖尿病发生率仍下降糖尿病发生率仍下降43%结束干预结束干预1
8、4年后年后27控制慢性病控制慢性病消除慢性病的危险因素消除慢性病的危险因素WHO 研究表明:消除了慢性病的危险因素，至少80%的过早发生的心脏病、脑中风和糖尿病，40%以上的癌症都是可以避免的。28慢性病的综合管理：慢性病的综合管理：预防为主，预防为主，防治结合防治结合295慢性病管理的定义慢性病管理的定义 管理流程和相关内容管理流程和相关内容30慢性病管理的定义慢性病管理的定义慢性病管理是指以生物心理社会医学模式为指导，通过为健康人、慢性病风险人群、慢性病患者提供全面、连续、主动的健康管理，以达到促进健康、早期发现、早期规范治疗，延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量
9、，同时降低医药费用为目的的一种科学的健康管理模式。31 健康状健康状态态疾病危险疾病危险状态状态疾病亚疾病亚临床期临床期疾病疾病临床临床症状期症状期后后遗遗症症期期疾病疾病稳定期稳定期慢性病的全程管理模式慢性病的全程管理模式全人照顾全人照顾健康生活行为方式的干预健康生活行为方式的干预控制危险因素如肥胖、高血脂等控制危险因素如肥胖、高血脂等早发现、早诊断、早治疗早发现、早诊断、早治疗临床救治、双向转诊临床救治、双向转诊规范用药、自我管理、规范用药、自我管理、定期复诊定期复诊康复康复32建立社区健康档案建立社区健康档案个人慢性病风险评估个人慢性病风险评估人群健康分类人群健康分类健康人群健康人群慢性
10、病危险人群慢性病危险人群慢性病人慢性病人危险因素分类危险因素分类肥胖肥胖制定减肥计划（饮食、运动等）和目制定减肥计划（饮食、运动等）和目标，每年筛查血糖、血压、血脂等标，每年筛查血糖、血压、血脂等吸烟吸烟 酗酒酗酒高脂高脂血症血症缺乏缺乏运动运动高血压高血压 糖尿病糖尿病长期长期过过度度精神精神紧张紧张慢性病人分类慢性病人分类冠心病冠心病 脑卒中脑卒中评估、修正干预计划评估、修正干预计划高血压危险分级管理高血压危险分级管理慢性病管理流程慢性病管理流程每年筛查体重、血每年筛查体重、血压、血脂、血糖压、血脂、血糖高盐高盐饮食饮食高危高危中危中危低危低危33-分类管理：高血压、糖尿病、冠心病等分类管
11、理：高血压、糖尿病、冠心病等-分级管理：一级、二级、三级管理分级管理：一级、二级、三级管理 疾病人群的管理疾病人群的管理34例如：高血压分级管理352022-10-3036健康教健康教育与健育与健康促进康促进临床临床治疗治疗与康与康复复 高血压病因多高血压病因多 并发症多并发症多36识别识别危险因素危险因素体重或腰围体重或腰围饮食：高盐、高脂肪饮食：高盐、高脂肪体力活动情况体力活动情况吸烟情况吸烟情况饮酒情况饮酒情况精神紧张度、情绪精神紧张度、情绪血脂异常血脂异常：总胆固醇5.7mmol/L,或低密度脂蛋白3.6mmol/L,或高密度脂蛋白 133mol/L(1.5 mg/dL),女性 124
12、mol/L(1.4 mg/dL)，蛋白尿(300 mg/24 h)周围血管病：周围血管病：足背动脉搏动减弱视网膜病变：视网膜病变：出血或渗出,视乳头水肿糖尿病糖尿病39评估风险评估风险高血压简化危险分层高血压简化危险分层简化危险分层项目的内容：简化危险分层项目的内容：分分 层层低低 危危中中 危危高高 危危分层分层项目项目要点要点（1 1）高血压）高血压1 1级级RF=0RF=0（1 1）高血压）高血压2 2级级或或（2)2)高血压高血压1 1级级伴伴RF 1RF 12 2个个(1)(1)高血压高血压3 3级级 或或(2)(2)高血压高血压1 1级或级或2 2级伴级伴RFRF33个或个或(3)
13、(3)靶器官损害靶器官损害 或或(4)(4)临床疾患临床疾患分层项目分层项目高血压分级高血压分级（SBP/DBP)SBP/DBP)危险因素危险因素（RF)RF)靶器官损害靶器官损害临床疾患临床疾患分层分层项目项目内容内容1 1级：级：140140159/159/90 9099992 2级：级：160160179/179/100 1001091093 3级：级：180/180/110110年龄大于年龄大于5555岁岁吸烟吸烟血脂异常血脂异常早发心血管家族史早发心血管家族史肥胖肥胖缺乏体力活动缺乏体力活动左室肥厚左室肥厚颈动脉增厚颈动脉增厚肾功能受损肾功能受损脑血管病脑血管病心脏病心脏病肾脏病肾脏
14、病周围血管病周围血管病视网膜病变视网膜病变糖尿病糖尿病40制定干预措施治疗 运动 饮食 药物 心理 胰岛素笔 功能障碍 全科 运动 营养师 药剂师 心理 全科护士 康复师医生 指导师 辅导师 健康教育：健康讲座、健康俱乐部活动生活行为方式指导：合理膳食、控制体重药物治疗指导告知定期复查项目慢性病人自我管理的指导双向转诊41生活行为方式的干预控制体重：控制体重：BMI 24 kg/mBMI 24 kg/m2 2，腰围:90 cm(男)，85 cm(女)合理饮食：合理饮食：减少膳食脂肪，限盐（普通人食盐 6 g/日，高血压病人食盐 4g/日）；”规律运动：规律运动：强度，中等量；频次，3-5次/周
15、；持续时间，30分钟/次左右限制饮酒：限制饮酒：不饮酒，如饮酒则少量：白酒 50 mL/d、葡萄酒 100 mL/d、啤酒P2A2P2，律齐，未闻及病理性杂音；双肺呼，律齐，未闻及病理性杂音；双肺呼吸音清晰，未闻及罗音；腹软，无压痛，肝脾肋吸音清晰，未闻及罗音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢不肿。下未触及；双下肢不肿。57辅助检查：心电图：窦性心律，左心室肥大心电图：窦性心律，左心室肥大血液生化检查：血液生化检查：TCH6.23mmol/L,TG2.12mmol/L,TCH6.23mmol/L,TG2.12mmol/L,HDL-C1.35mmol/L,LDL-C3.68mmol/L,HD
16、L-C1.35mmol/L,LDL-C3.68mmol/L,Gul5.2mmol/L,Gul5.2mmol/L,BUN4.6mmol/L,Cr120umol/L;BUN4.6mmol/L,Cr120umol/L;尿常规：蛋白（尿常规：蛋白（+）58评估：高危分级：高血压分级：高血压2级级危险因素：危险因素：3个个(年龄大于年龄大于55岁，吸烟岁，吸烟血脂异常，肥胖血脂异常，肥胖)靶器官损害：靶器官损害：心电图：窦性心律，左心室肥大，尿蛋心电图：窦性心律，左心室肥大，尿蛋白（白（+）59高危三级管理健康教育：告知高血压程度、危险性，治疗获益情况。健康教育：告知高血压程度、危险性，治疗获益情况。非
17、药物治疗：戒烟，合理膳食，增加体力活动，控制体重。非药物治疗：戒烟，合理膳食，增加体力活动，控制体重。药物治疗：药物治疗：CCB+ACEICCB+ACEI或或CCB+ARBCCB+ARB ，必要时联合小剂量，必要时联合小剂量受受体阻滞剂。必要时调脂治疗。体阻滞剂。必要时调脂治疗。完善靶器官评估：眼底检查，完善靶器官评估：眼底检查，UCG,UCG,颈动脉超声检查。颈动脉超声检查。自我管理：自测血压，合理膳食，适量运动，按时服药，自我管理：自测血压，合理膳食，适量运动，按时服药，不适随诊。不适随诊。1 1月后复诊。月后复诊。目标血压：目标血压：130/80mmHg130/80mmHg以下，以下，目
18、标血脂：总胆固醇目标血脂：总胆固醇4.14mmol/L4.14mmol/L，低密度脂蛋白低密度脂蛋白2.6mmol/L2.6mmol/L，随访项目：体重、腰围，血压、血脂，肝肾功能、随访项目：体重、腰围，血压、血脂，肝肾功能、血糖、血糖、ckck，尿常规，心电图，颈动脉超声等。，尿常规，心电图，颈动脉超声等。病情变化转诊。病情变化转诊。60谢谢！谢谢！61参考文献世界卫生组织2006年防慢性病一项至关重要的投资卫生部疾病预防控制局和中国疾病预防控制中心2006年中国慢性病报告 2008年中国健康体检数据报告 2011中国卫生统计年鉴2008年，卫生部第四次国家卫生服务调查（2009年发布）2008年发布的国家卫生部第三次居民死亡原因抽样调查结果（20042005）2000年全国体质调研和2002年中国居民营养与健康状况调查中国心血管病报告2010 62参考文献中国营养改善行动计划慢性病预防与控制工作规范慢性非传染性疾病预防医学诊疗规范中国高血压防治指南中国糖尿病防治指南中国居民膳食指南63
