1、呕血与黑便 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。出血原因分为上消化道疾病或全身性疾病。呕血与黑便是上消化道出血的症状。呕血是指因上消化道疾病（屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、和胰疾病）或全身性疾病导致上消化道出血时，血液经口腔呕出的现象。黑便是指消化道出血时部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠内与硫化物结合成硫化亚铁，色黑称之。又称柏油便。发病机制 1.消化系统 食管疾病、胃及十二指肠疾病 肝胆疾病、胰腺疾病 2.血液系统 血小板减少性紫癜、白血病、再障、血友病、DIC 3.其他 流行性出
2、血热、钩端螺旋体病等急性传染性疾病、尿毒症、败血症等。上述病因中，以消化性溃疡引起者最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。临床表现 1.呕血与黑便 2.失血性周围循环衰竭 3.贫血及血象变化 4.氮质血症（出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少，以致氮质潴留，是血尿素氮增高的肾前性因素。5.发热临床表现 呕血前多有上腹部不适和恶心，随之呕出血性胃内容物，继而排出暗红色血便，出血量减少后转为黑便。一般呕血多伴有黑便，而黑便不一定有呕一般呕血多伴有黑便，而黑便不一定有呕血。血。幽门以上部位出血以呕血为主并伴有黑便，幽门以下部位出血多以黑便为主。呕血颜
3、色取决于出血量、停留时间及出血部位。上消化道出血下消化道出血部位部位 屈氏韧带以上屈氏韧带以下常见病因常见病因 溃疡胃炎胃癌静脉曲张破裂大肠癌 大肠息肉病史病史消化性溃疡、应激史、肝胆疾病或呕血史腹部疼痛、腹部包块及排便异常或便血史出血先兆出血先兆 急性上腹痛或原有节律性上腹加剧中下腹部或里急后重表现表现 呕血、黑便血便、无呕血便血特点便血特点 柏油、黑便或大便潜血（+）暗红或鲜红色血便粪便性状粪便性状 成型混合成型混合不成型 轻度出血：（出血量为循环血量的10%-15%）除头晕、畏寒外，多无血压、脉搏的变化；中度出血：（20%以上）冷汗、四肢湿冷、心悸、脉搏增快等急性失血症状；重度出血（30
4、%以上）脉搏细弱、血压下降、呼吸急促、尿量减少等休克表现。诊断 实验室检查 内镜检查是上消化道出血定位、定性诊断的首选检查方法。X线钡餐造影试用不宜或不愿意内镜检查者；或胃镜检查未能发现出血原因，需排除十二指肠降段以下的小肠段有无出血病灶者。一般主张在出血停止且病情稳定数日进行检查。出血量的估计 1.大便潜血阳性提示每天出血量大于5-10ml 2.出现黑便表明每天出血量在50-100ml以上，一次出血后黑便持续时间取决于病人排便次数，如每天排便1次，粪便色泽约在3天后恢复正常；3.胃内积血量达250-300ml时可引起呕血；4.一次出血量在400-500ml 5.出血量达1000ml严重者引起
5、失血性休克。治疗要点 1.积极补充血容量积极补充血容量 用生理盐水、右旋糖苷、其他血浆代用品等。2.止血措施止血措施 1）药物止血：去甲肾上腺素、雷米替丁、血管加压素等。2）三腔或四腔气囊管压迫止血。3）纤维内窥镜直视下止血：对出血灶喷洒止血药；注射硬化剂至曲张的食管静脉、高频电凝止血、激光止血等。3 手术治疗手术治疗病情观察：病情观察：1.生命体征，精神和意识状态，皮肤颜色、温度、弹性，周围静脉特别是颈静脉充盈情况。2.准确记录出入量。3.观察呕吐物和粪便的颜色、性质、量。3.周围循环状况的观察：动态观察心率、血压。4.出血量的估计。5.观察有无继续或再次出血。6.病人原发病的病情观察。7.
6、监测血常规、凝血象、电解质、肾功能、血气分析。继续或再次出血的判断 1反复呕血 2.黑便次数增多 3.周围循环衰竭补液后无好转，血压波动。4.血色素 5.补液足够尿量正常但是尿素氮持续增高。6.门静脉高压的脾如果不见肿大提示出血未止护理措施 1.立即建立静脉液路，吸氧，备好急救用物、药品。2.必要时用负压吸引器清除气道内分泌物、血液或呕吐物。2.疑有休克时留置尿管，记录每小时尿量，应保持尿量30ml/h。3.如需要做内镜下止血或手术治疗，则应做好相应准备。4.应用三腔两囊管牵引压迫止血者，执行三腔两囊管护理常规。饮食 1.急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。2.少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质
7、。3.出血停止后改为营养丰富，易消化、无刺激性半流质软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。卧位 1.出血期间休息，呕吐时头偏向一侧或侧卧位。2.大出血时绝对卧床休息，平卧位并将下肢略抬高。3.出血停止后舒适卧位，逐步床上和床边活动。1.口腔护理，及时清理呕吐物或粪便，开窗通风。2.皮肤护理：协助床上大小便，保持肛周皮肤清洁。严格遵医嘱用药熟练掌握所用药物的药理作用注意事项和不良反应。如应用垂体后叶素止血时滴速不宜过快以免引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死等。静推生长抑素止血首先缓慢静脉注射0.25mg作为负荷量而后立即进行以每小时0.25mg的速度持续静脉给药。当两次静脉给药间隔大于3-5分钟的情
8、况下,应重新静脉注射0.25mg,以确保给药的连续性。当注射速度超过每分钟0.05mg时,病人会发生恶心和呕吐现象。因此尽量通过静脉泵给药换药间隔尽量不要超过3分钟。另遵医嘱补钾、输血及其他血液制品。三、上消化道大量出血的止血处理1、胃内降温：通过胃管以1014冰水反复灌洗胃腔而使胃降温。从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。2、口服止血剂：消化性溃疡的出血是粘膜病变出血，采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg加于冰盐水150ml分次口服，可使出血的小动脉强烈收缩而止血。此法不主张在老年人使用。3、抑制胃酸分泌和保护胃粘膜：H2受
9、体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内pH的作用，从而减少H+反 弥散，促进止血，对应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血的防治有良好作用。近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑，是一种H+、K+ATP酶的阻滞剂，大量出血 时可静脉注射，一次40mg。4、内镜直视下止血：局部喷洒5%Monsell液(碱式硫酸铁溶液)，其止血机制在于可使局部胃壁痉挛，出血周围血管发生收缩，并有促使血液凝固的作用，从而达到止血目的。内镜直视下高频电灼血管止血适用于持续性出血者。由于电凝止血不易精确凝固出血点，对出血面直接接触可引起暂时性出血。近年已广泛开展内镜下激光治疗，使 组织蛋白凝固，小血管收缩闭合，立即直到机械性血管闭塞
10、或血管内血栓形成的作用。5、食管静脉曲张出血的非外科手术治疗：(1)气囊压迫：是一种有效的，但仅是暂时控制出血的非手术治疗方法。半个世纪以来，此方法一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法，近期止血率90%。三腔管压迫止血的并发症有：呼吸道阻塞和窒息，食管壁缺血、坏死、破裂，吸入性肺炎。最近几年，对气囊进行了改良，在管腔中央的孔道内，可以通过一根细径的纤维内镜，这样就可以直接观察静脉曲张出血及压迫止血的情况。(2)降低门脉压力的药物治疗：使出血处血流量减少，为凝血过程提供了条件，从而达到止血。不仅对静脉曲张破裂出血有效，而且对溃疡、糜烂，粘膜撕裂也同样有效。可选用的药物有血管收缩剂和血管扩张剂二
11、种：血管加压素及其衍生物，以垂体后叶素应用最普遍，剂量为0.4u/分连续静脉滴注，止血后每12小时减0.1u/分。可降低门脉压力8.5%，止 血成功率50%70%，但复发出血率高，药物本身可致严重并发如门静脉系统血管内血栓形成，冠状动脉血管收缩等，应与硝酸甘油联合使用。本品衍生物有八 肽加压素、三甘氨酰赖馆酸加压素。生长抑素及其衍生物：近年合成了奥曲肽，能减少门脉主干血流量25%35%，降低门脉压 12.5%16.7%，又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌。适用于肝硬化食管静脉曲张的出血，其止血成功率70%87%。对消化性溃疡 出血之止血效率87%100%。静脉缓慢推注100g，继而每小时静滴最为25g。血管扩张剂：不主张在大量出血时用，而认为与血管收缩剂合用或止血后预防再出时用较好。常用硝苯啶与硝盐在药物如硝酸甘油等，有降低门脉压力的作用。
