1、深静脉深静脉血栓血栓滤网植滤网植入入术后护理术后护理讨论讨论郴州第四人民医院郴州第四人民医院神经内科神经内科2015-62015-6护理问题护理问题与措施与措施目前症状目前症状病史回顾病史回顾相关检查相关检查结果结果病情演变病情演变术前术后术前术后护理护理病情介绍病情介绍l基本资料：基本资料：患者、女、患者、女、7272岁、农民。岁、农民。l临床表现：临床表现：突发左侧肢体活动障碍天，发病时摔突发左侧肢体活动障碍天，发病时摔倒倒1 1次，其后出现颈项部疼痛于次，其后出现颈项部疼痛于2015-6-42015-6-4平车护送平车护送入神经内科治疗，无发热、头痛以及呕吐、意识入神经内科治疗，无发热、
2、头痛以及呕吐、意识障碍。障碍。l体查：体查：T T：36.536.5，：，：8282次次/分，分，R R：1919次次/分，分，BpBp：160/80mmHg160/80mmHg。神清合作，口齿稍不清，双瞳。神清合作，口齿稍不清，双瞳孔等大等圆，直径孔等大等圆，直径3mm3mm，对光反射灵，左侧肢体肌，对光反射灵，左侧肢体肌力力0 0级，右侧肢体肌力级，右侧肢体肌力5-5-级。级。病情介绍病情介绍l床旁吞水实验阴性，床旁吞水实验阴性，口角右歪，伸舌左偏（口角右歪，伸舌左偏（左侧中枢性左侧中枢性面舌瘫面舌瘫），左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性，），左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性，颈项部明颈项部明显
3、压痛，头部转动未见明显障碍。显压痛，头部转动未见明显障碍。l既往史：既往史：有有“高血压病高血压病”最高最高180/100mmHg180/100mmHg，未规律服药以，未规律服药以及监测血压，有及监测血压，有“冠心病冠心病”病史。病史。有颈椎着地史，十余年有颈椎着地史，十余年前有左腿外伤史，未就诊，留有长期跛行。前有左腿外伤史，未就诊，留有长期跛行。相关检查结果相关检查结果l入院查入院查CTCT示：示：多发脑梗塞，脑白质病；脑动脉硬化，多发脑梗塞，脑白质病；脑动脉硬化，l电解质：电解质：钾（钾（K K）3.18mmol/L3.18mmol/L，予补钾后，予补钾后血钾：血钾：4.14.1mmol
4、/Lmmol/L,血小板血小板374374109109。l头颅磁共振：头颅磁共振：1 1、多发脑梗（右侧大脑半球顶叶急性脑梗）；、多发脑梗（右侧大脑半球顶叶急性脑梗）；双侧下鼻甲肥大，鼻中隔偏曲；双侧下鼻甲肥大，鼻中隔偏曲；2 2、部分脑动脉痉挛、狭窄；、部分脑动脉痉挛、狭窄；3 3、颈、颈3/43/4、颈、颈4/54/5、颈、颈5/65/6椎间盘突出；颈椎骨质增生。椎间盘突出；颈椎骨质增生。相关检查结果相关检查结果l颈部血管彩超颈部血管彩超:双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成。右侧锁骨双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成。右侧锁骨下动脉起始处斑块形成。下动脉起始处斑块形成。l心脏彩超心脏彩超:1.1.左房
5、增大。左室顺应性减退。左房增大。左室顺应性减退。l腹部腹部BUSBUS提示：提示：脂肪肝。脂肪肝。l胸部胸部CTCT平扫：（平扫：（1 1）慢支、肺气肿、肺部感染；双侧胸膜局）慢支、肺气肿、肺部感染；双侧胸膜局限性增厚限性增厚（2 2）主动脉冠状动脉硬化。主动脉冠状动脉硬化。目前诊断目前诊断1 1、急性脑梗塞、急性脑梗塞2 2、高血压病（、高血压病（3 3 级级 极高危组）极高危组）3 3、冠心病；、冠心病；4 4、低钾血症；、低钾血症；5 5、慢支、肺气肿、肺部感染；、慢支、肺气肿、肺部感染；6 6、动脉粥样硬化症、动脉粥样硬化症.入院用药入院用药l入院后遵医嘱予一级护理，告病重，心电监护入
6、院后遵医嘱予一级护理，告病重，心电监护+血血氧饱和度测定，睡气垫床，测血压、脉博、神志、氧饱和度测定，睡气垫床，测血压、脉博、神志、瞳孔、呼吸瞳孔、呼吸Q2HQ2H，予泰嘉、奥扎格雷抗血小板聚集，予泰嘉、奥扎格雷抗血小板聚集，血栓通改善血液循环、神经节苷酯、血栓通改善血液循环、神经节苷酯、B B族维生素营族维生素营养神经，他汀类调节血脂，稳定斑块，七叶皂甙养神经，他汀类调节血脂，稳定斑块，七叶皂甙脱水，电针及穴位康复治疗。脱水，电针及穴位康复治疗。护理问题护理问题l生活自理缺陷：生活自理缺陷：与肢体活动障碍有关与肢体活动障碍有关 l躯体移动障碍：躯体移动障碍：与一侧肢体运动丧失有关与一侧肢体运
7、动丧失有关。l焦虑：焦虑：与健康状况改变、经济负担等有关。与健康状况改变、经济负担等有关。l潜在并发症：潜在并发症：压疮、深静脉血栓、废用综合症压疮、深静脉血栓、废用综合症l知识缺乏：知识缺乏：缺乏疾病相关知识缺乏疾病相关知识护理措施护理措施l生活自理缺陷：卧床期间生活得到满足生活自理缺陷：卧床期间生活得到满足护理措施护理措施l肢体活动障碍：肢体活动障碍：告知患者及家属废用综合症发生的危害。告知患者及家属废用综合症发生的危害。护理措施护理措施l静脉血栓形成静脉血栓形成1.1.注意观察病人肢体有无疼痛、肿胀及皮温、颜色的变化。注意观察病人肢体有无疼痛、肿胀及皮温、颜色的变化。2.2.坚持肢体功能
8、锻炼，每天坚持肢体功能锻炼，每天4 4次，每次次，每次3030下，按摩肌肉。下，按摩肌肉。l压疮压疮1.1.每每2 2小时给病人翻身小时给病人翻身1 1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。2.2.睡气垫床，以减轻局部受压。睡气垫床，以减轻局部受压。3.3.保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。洗，更换干净衣裤。4.4.给予低盐低脂，粗纤维素、富含维生素高蛋白饮、增强抵给予低盐低脂，粗纤维素、富含维生素高蛋白饮、增
9、强抵抗力。抗力。护理措施护理措施焦虑焦虑1 1、主动向病人介绍病室环境及病友；消除由于环境所造成的、主动向病人介绍病室环境及病友；消除由于环境所造成的紧张感。紧张感。3 3、建立良好的护患关系，关心安慰病人，了解病人的需求，、建立良好的护患关系，关心安慰病人，了解病人的需求，满足病人的需要。满足病人的需要。4 4、指导病人采取放松疗法、指导病人采取放松疗法 知识缺乏知识缺乏1 1、告知患者及家属疾病的相关知识。、告知患者及家属疾病的相关知识。2 2、耐心解释疾病及其治疗情况，如起病慢，呈渐进性。、耐心解释疾病及其治疗情况，如起病慢，呈渐进性。3 3、与病人及其家属讨论常用药物的潜在副作用及其注
10、意事项。、与病人及其家属讨论常用药物的潜在副作用及其注意事项。l患者患者6 6月月4 4日日入院，入院，6 6月月1717日日患者整个左侧下肢肿胀明显，患者整个左侧下肢肿胀明显，左侧小腿皮温增高，左侧足背皮温减低，左侧足背动脉左侧小腿皮温增高，左侧足背皮温减低，左侧足背动脉搏动减弱，左侧大腿围：搏动减弱，左侧大腿围：49.5cm49.5cm，左侧小腿中围左侧小腿中围31.5cm31.5cm；6 6月月1818日日彩超示：左侧下肢深静脉广泛血压栓形成。左彩超示：左侧下肢深静脉广泛血压栓形成。左侧胫前动脉硬化性闭塞侧胫前动脉硬化性闭塞。遵医嘱予遵医嘱予低分子肝素低分子肝素5000u5000u，q1
11、2hq12h，暂时停用氯吡咯雷；同时观察左侧下肢肿胀以及，暂时停用氯吡咯雷；同时观察左侧下肢肿胀以及皮温、血供情况等；皮温、血供情况等；l6-196-19在局麻下介入治疗放置深静脉血栓滤网后静脉溶栓在局麻下介入治疗放置深静脉血栓滤网后静脉溶栓治疗。治疗。患者复查血常规提示白细胞稍高，有低热，未予患者复查血常规提示白细胞稍高，有低热，未予特殊处理，特殊处理，从左侧足背浅静脉泵入尿激酶从左侧足背浅静脉泵入尿激酶2020万万u u，输注，输注尿激酶时压脉带捆扎左侧踝关节，左侧踝关节压脉带每尿激酶时压脉带捆扎左侧踝关节，左侧踝关节压脉带每1010分钟左右放松分钟左右放松3030秒，使用尿激酶溶栓三天后
12、患者下肢秒，使用尿激酶溶栓三天后患者下肢肿胀明显减轻，肿胀明显减轻，病情变化病情变化 图片示例图片示例l复查下肢血管彩超提示：左侧复查下肢血管彩超提示：左侧下肢深静脉广泛血栓形成。股下肢深静脉广泛血栓形成。股浅、股深静脉、胫前静脉可见浅、股深静脉、胫前静脉可见细小静脉血流。左侧胫前动脉细小静脉血流。左侧胫前动脉硬化性闭塞（足背动脉侧支供硬化性闭塞（足背动脉侧支供应）目前应）目前改华法林继续抗凝改华法林继续抗凝。左侧小腿皮温较之右侧稍高，左侧小腿皮温较之右侧稍高，左侧足背皮温稍低，左侧足背皮温稍低，l（左侧大腿中段标记线处周长：左侧大腿中段标记线处周长：46cm46cm，左侧小腿中段标记线周，左
13、侧小腿中段标记线周长长28cm28cm，）病情演变病情演变滤网置入处滤网置入处术前护理术前护理术后并发症术后并发症术后护理术后护理术前护理术前护理l心理：心理：与病人及家属交流，解释下腔静脉滤器置与病人及家属交流，解释下腔静脉滤器置于手术的安全性和必要性，再加上费用昂贵，经于手术的安全性和必要性，再加上费用昂贵，经济负担较重，使患者对手术有一定的了解，增强济负担较重，使患者对手术有一定的了解，增强信心，信心，l饮食：饮食：进食低脂，粗纤维，清淡饮食，如青菜，进食低脂，粗纤维，清淡饮食，如青菜，粗粮保持大便通畅。粗粮保持大便通畅。l体位：体位：采用上半身抬高采用上半身抬高15150 0，下肢抬高
14、，下肢抬高2525度，受力度，受力均匀。髂股静脉呈松驰状态，利于患肢静脉回流，均匀。髂股静脉呈松驰状态，利于患肢静脉回流，减轻肿胀。患者严禁挤压，按摩，防止血栓脱落减轻肿胀。患者严禁挤压，按摩，防止血栓脱落至肺栓塞，指导患者患肢制动至肺栓塞，指导患者患肢制动。术后护理术后护理l肢体护理：肢体护理：穿刺部位弹力绷带加压包扎穿刺部位弹力绷带加压包扎2424小时，右侧下肢小时，右侧下肢制动制动6 6小时，盐袋加压小时，盐袋加压6 6小时，穿刺侧下肢伸小时，穿刺侧下肢伸1212小时，注意小时，注意穿刺部位有无渗血，下肢远端皮肤温度及足背动脉博动情穿刺部位有无渗血，下肢远端皮肤温度及足背动脉博动情况，每
15、日三次测患肢足，踝，膝，大腿周径并记录，观察况，每日三次测患肢足，踝，膝，大腿周径并记录，观察水肿消退情况，水肿消退情况，l溶栓抗凝治疗护理：溶栓抗凝治疗护理：出血是其主要并发症，观察有无皮肤，出血是其主要并发症，观察有无皮肤，粘膜牙龈，大小便有无出血，静脉穿刺有无渗血或出血，粘膜牙龈，大小便有无出血，静脉穿刺有无渗血或出血，老年人更要观察有无头痛，呕吐，意识障碍等情况，警惕老年人更要观察有无头痛，呕吐，意识障碍等情况，警惕脑出血发生，脑出血发生，l促进造影剂排泄：促进造影剂排泄：造影剂对肾脏有害，术后鼓励多饮水，造影剂对肾脏有害，术后鼓励多饮水，并观察尿量，颜色及性状。并观察尿量，颜色及性状
16、。l鼓励后期加强肢体主动及被动功能锻炼，防止新的血栓形鼓励后期加强肢体主动及被动功能锻炼，防止新的血栓形成。成。术后并发症术后并发症肺栓塞：肺栓塞：为了防止穿刺时造成有栓子脱落，术后予以心电为了防止穿刺时造成有栓子脱落，术后予以心电监护，严密监测生命体征变化，询问病人有无呼吸困难，监护，严密监测生命体征变化，询问病人有无呼吸困难，咯血，胸痛，烦躁不安，濒死感，晕厥等症状。咯血，胸痛，烦躁不安，濒死感，晕厥等症状。出血：出血：1 1、包括皮肤，黏膜出血和颅内出血，、包括皮肤，黏膜出血和颅内出血，2 2、观察内容：、观察内容：患者无出血点，牙龈有无异常出血，有无血尿，黑便。患患者无出血点，牙龈有无
17、异常出血，有无血尿，黑便。患者有持续性头痛，视力模糊，恶心，呕吐，神志不清，预者有持续性头痛，视力模糊，恶心，呕吐，神志不清，预防脑出血。定期检查凝血酶原时间。清淡饮食，保持大便防脑出血。定期检查凝血酶原时间。清淡饮食，保持大便通畅。通畅。血栓形成后综合征：血栓形成后综合征：1 1主要表现：下肢水肿，肢体明显胀痛，主要表现：下肢水肿，肢体明显胀痛，伴间歇性跛行；瘙痒，形成经久不愈的溃疡，治疗原则：伴间歇性跛行；瘙痒，形成经久不愈的溃疡，治疗原则：保持深静脉通畅，减轻深静脉高压，避免引起静脉功能不保持深静脉通畅，减轻深静脉高压，避免引起静脉功能不全。全。l经过治疗及护理现患经过治疗及护理现患者左
18、下肢肿胀较者左下肢肿胀较前好前好转，左转，左下肢仍活动障碍下肢仍活动障碍。体。体查：左查：左手肌力手肌力3 3级，左级，左侧下肢侧下肢肌力无明显好转，左侧小腿皮温较之右肌力无明显好转，左侧小腿皮温较之右侧稍高侧稍高，左侧足背皮左侧足背皮温稍温稍低，左侧大腿中段标记线处周长低，左侧大腿中段标记线处周长：44cm44cm，左侧小腿中段标记线周长，左侧小腿中段标记线周长28cm28cm，lPTPT四项及华法林的用量调整见下图：四项及华法林的用量调整见下图：目前症状目前症状华法林用量调整华法林用量调整项目名称项目名称2525日结果日结果2828日结果日结果2929日结果日结果正常参考值正常参考值PTP
19、T凝血酶原时凝血酶原时间间16.2S16.2S31.331.3 35.6 35.6 8-148-14TTTT凝血酶时间凝血酶时间12.9S12.9S正常正常正常正常14-2114-21INRINR国际标准化国际标准化值值1.421.422.8 2.8 3.2 3.2 0.7-1.30.7-1.3APTTAPTT活化部分活化部分凝血活酶时间凝血活酶时间正常正常43.7 43.7 20-4020-40华法林华法林3.125mg3.125mg华法林华法林2.5mg2.5mg华法林华法林1.6mg1.6mg讨论讨论预防偏瘫患者静脉血栓形成预防偏瘫患者静脉血栓形成的有效措施的有效措施？深静脉血栓滤网置入术后如深静脉血栓滤网置入术后如何进行肢体功能锻炼？何进行肢体功能锻炼？深静脉血栓滤网后深静脉血栓滤网后术后护理还术后护理还有哪些我们没做到位的？有哪些我们没做到位的？
