1、临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材脱氧核苷酸合成障碍性贫血中的应用概述病因叶酸与维生素B12代谢发病机制临床表现检验诊断鉴别诊断第七章第三节脱氧核苷酸合成障碍性贫血中的应用临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材概述l 脱氧核苷酸合成障碍性贫血是指由于维生素B12 和（或）叶酸缺乏或其他原因导致DNA合成障碍，使细胞核发育障碍，红细胞的成熟与分裂不能正常进行，导致骨髓出现大量形态巨大、功能异常的巨幼红细胞，最终发生的贫血，亦称为巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia，MA）。l 维生素 B12 缺乏
2、所致的巨幼细胞贫血在我国少见，由于内因子缺乏的恶性贫血（pernicious anemia）在我国极为罕见。而在欧美，维生素B12缺乏或有内因子抗体者多见。第七章第三节脱氧核苷酸合成障碍性贫血中的应用临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材红细胞核苷酸代谢l 叶酸的代谢l 人类不能自已合成，主要来源多种绿叶蔬菜如菠菜、青人类不能自已合成，主要来源多种绿叶蔬菜如菠菜、青菜及动物肝脏，注意过度烹调易破坏。成人每日需叶酸菜及动物肝脏，注意过度烹调易破坏。成人每日需叶酸50200g，储存于肝细胞内，储存量仅，储存于肝细胞内，储存量仅520Mg，因此营养性巨幼细胞贫血
3、主要由叶酸缺乏引起。因此营养性巨幼细胞贫血主要由叶酸缺乏引起。第五章第三节红细胞代谢与功能临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材维生素B12的代谢 l 作用：同型半胱氨酸作用：同型半胱氨酸甲硫氨酸，同时提高叶酸的利用甲硫氨酸，同时提高叶酸的利用率。率。l 来源：动物肝、肾、鱼、瘦肉中。来源：动物肝、肾、鱼、瘦肉中。l 需要：需要：ugug/日。人体内贮存量有日。人体内贮存量有4-5mg4-5mg，不易缺乏。，不易缺乏。l 吸收：吸收：1蛋白结合蛋白结合,胰蛋白酶作用下胰蛋白酶作用下内因子复合体在回肠通过胞饮作用被吸收。内因子由胃内因子复合体在回肠通过胞饮作
4、用被吸收。内因子由胃壁细胞分泌。壁细胞分泌。临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材叶酸与维生素B12代谢叶酸代谢维生素 B12代谢第七章第三节脱氧核苷酸合成障碍性贫血中的应用临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材红细胞核苷酸代谢l 维生素B12的代谢影响维生素B12吸收和转运的因素胃肠疾病导致的胃酸、胃蛋白酶分泌减少全胃切除内因子完全缺乏胰腺分泌胰蛋白酶缺乏第五章第三节红细胞代谢与功能临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材l叶酸和维生素B12在DNA合成中的作用：dTTP减少，DN
5、A复制减慢，核分裂时间延长，而浆内RNA和蛋白质合成并无障碍，因而形成“核幼浆老”的巨幼变血细胞。第五章第三节红细胞代谢与功能发病机制临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材病因1.摄入不足；2.需要量增加；3.吸收不良：胃肠道疾病、药物干扰和内因子抗体形成（恶性贫血）；4.代谢异常：肝病、某些抗肿瘤药物的影响；5.利用障碍：嘌呤、嘧啶自身合成异常或化疗药物影响等。第七章第三节脱氧核苷酸合成障碍性贫血中的应用临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材临床表现1.贫血2.消化系统症状：口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、舌面光滑如镜面、
6、恶心、腹胀、腹泻等；3.神经精神系统症状：维生素B12缺乏时，手足对称性麻木，感觉障碍、下肢步态不稳，行走 困难等周围神经炎、亚急性或慢性脊髓后侧索联合变性表现。第七章第三节脱氧核苷酸合成障碍性贫血中的应用临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材检验1.血象 红细胞 RBC、Hb，MCV增大、MCH增高、MCHC正常，红细胞形态明显大小不等，大椭圆形红细胞易见，豪周氏小体较易见，有核红细胞可见，卡玻氏环偶见。第七章第三节脱氧核苷酸合成障碍性贫血中的应用临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材检验1.血象 粒细胞粒细胞数目一
7、般正常、减低、增高。中性粒细胞的核分叶过多现象为本病的早期表现，当分叶5叶者超过5即为中性粒细胞核分叶过多现象。严重的病例可见巨型中性中、晚幼粒细胞。血小板血小板数正常或减低，可见巨大血小板。第七章第三节脱氧核苷酸合成障碍性贫血中的应用临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材大椭圆形红细胞第七章第三节脱氧核苷酸合成障碍性贫血中的应用临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材中性粒细胞多分叶第七章第三节脱氧核苷酸合成障碍性贫血中的应用临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材Howell-Jo
8、lly body和Cabot ring临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材 Howell-Jolly body 为核的残留物，1-2um,圆形，紫红色，1-数个，见于成熟红细胞、中幼红、晚幼红。Cabot ring 为残留的纺锤丝，呈紫红色的环形或8字形，见于嗜多色性红细胞或嗜碱性点彩红细胞中，多数一个，也可两个或多个。临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材巨型杆状核粒细胞临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材巨型血小板临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等
9、学校医学规范教材检验2.骨髓象 l 骨髓增生活跃或明显活跃，多为明显活跃。以粒系、红系、巨核系三系细胞均出现巨幼变为特征。第七章第三节脱氧核苷酸合成障碍性贫血中的应用临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材检验2.骨髓象 红细胞系统：增生明显，粒红比值降低或倒置。正常形态的幼红细胞减少或不见，由各阶段的巨幼红细胞取而代之，其比例可占3060。可见核畸形、碎裂和多核巨幼红细胞。核分裂象和Howell-Jolly小体易见。第七章第三节脱氧核苷酸合成障碍性贫血中的应用临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材检验2.骨髓象 红细胞
10、系统：l 巨幼红细胞的形态特征为：l 胞体大，胞质丰富；l 胞核大，排列呈疏松网状或点网状，随着细胞的成熟，染色质也逐渐密集，但不能形成明显的块状；副染色质明显，核着色较正常幼红细胞浅；l 核、质发育不平衡，细胞质较核成熟，即所谓“核幼质老”。胞核的形态和“核幼质老”的改变是识别的两大要点第七章第三节脱氧核苷酸合成障碍性贫血中的应用临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材检验2.骨髓象 粒细胞系统：略有增生或正常，因红细胞系统的增生，粒系细胞比例相对降低。中性粒细胞自中幼阶段以后见巨幼变，以巨晚幼粒和巨杆状核细胞多见。第七章第三节脱氧核苷酸合成障碍性贫血中的
11、应用临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材检验2.骨髓象 粒细胞系统：l 形态特征为：l细胞体积增大；l胞质因特异性的颗粒减少，着色可呈灰蓝色，可见空泡；l胞核肿胀，粗大，可不规则，常见马蹄铁样，染色质疏松，可见染色不良现象；l可见部分分叶核细胞分叶过多，常为59叶以上，各叶大小差别甚大，可畸形，称为巨多叶核中性粒细胞。第七章第三节脱氧核苷酸合成障碍性贫血中的应用临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材检验2.骨髓象 巨核细胞：数量正常或减少，可见巨核细胞胞体过大，分叶过多（正常在5叶以下）与核碎裂。胞质内颗粒减少。此种
12、巨核细胞产生的血小板功能不佳。淋巴细胞形态一般无变化，单核细胞也可见巨幼变。第七章第三节脱氧核苷酸合成障碍性贫血中的应用临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材临床检验血液学临床检验血
13、液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材 骨髓象骨髓象临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材 骨髓象骨髓象临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材检验3.细胞化学 l 骨髓铁染色：细胞外铁与细胞内铁均增高；过碘酸-雪夫反应（糖原染色）：原、幼红细胞阴性，偶见弱阳性。第七章第三节脱氧核苷酸合成障碍性贫血中的应用临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材细胞外铁第七章第三节脱氧核苷酸合成障碍性贫血中的应用
14、临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材检验4.叶酸和维生素B12的检验 甲基丙二酸及血清总半胱氨酸测定：维生素B12缺乏患者血清和尿中该物质含量增高（参考值70270nmol/L）。甲基丙二酸及血清总半胱氨酸的测定目前是诊断维生素B12缺乏，维生素B12缺乏与叶酸缺乏的鉴别，以及随访维生素B12缺乏者疗效的一个有用的指标。第七章第三节脱氧核苷酸合成障碍性贫血中的应用临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材检验4.叶酸和维生素B12的检验 血清维生
15、素B12和叶酸的测定：血清中叶酸 6.91nmol/L，红细胞叶酸227nmol/L为叶酸缺乏。因红细胞叶酸不受当时叶酸摄入情况的影响，能反映机体叶酸的总体水平及组织的叶酸水平，价值更大。维生素B1274pmol/L为缺乏第七章第三节脱氧核苷酸合成障碍性贫血中的应用临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材检验4.叶酸和维生素B12的检验 其他相关检验：包括放射性叶酸或维生素B12吸收试验；脱氧尿嘧啶核苷酸抑制试验；组氨酸负荷试验；内因子抗体测定等。第七章第三节脱氧核苷酸合成障碍性贫血中的应用临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学
16、规范教材检验5.其他检验 胆红素测定：巨幼细胞贫血因无效造血伴溶血，血清间接胆红素轻度增高；胃液检查：在恶性贫血患者胃液中游离胃酸消失，对组氨酸反应下降；血清乳酸脱氢酶值上升。第七章第三节脱氧核苷酸合成障碍性贫血中的应用临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材诊断1.巨幼细胞性贫血诊断标准l 临床表现：一般有慢性贫血症状；有消化道症状，食欲不振或消化不良，舌痛、舌红、舌乳头萎缩常见；神经系统症状，多见于维生素B12缺乏者，恶性贫血者本症状典型。第七章第三节脱氧核苷酸合成障碍性贫血中的应用临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范
17、教材诊断1.巨幼细胞性贫血诊断标准l 实验室检查：血清维生素B12测定29.6pmoL/L；血清内因子阻断抗体阳性；放射性维生素B12吸收试验，24小时尿中排出量7)；用放射性核素双标记维生素B12进行吸收试验，24小时维生素B12排出量15%）。过碘酸-雪夫反应幼红细胞可阳性。叶酸和维生素B12治疗不能治愈。另外还可通过染色体检查及骨髓活检鉴别。第七章第三节脱氧核苷酸合成障碍性贫血中的应用临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材鉴别诊断4.无巨幼细胞改变的大细胞性贫血：如部分甲低、肝疾病、酒精中毒、骨髓增殖性疾病及部分MDS患者等。这些疾病除有自身特点外，大红细胞一般没有巨幼细胞贫血明显，中性粒细胞无分叶过多现象。第七章第三节脱氧核苷酸合成障碍性贫血中的应用临床检验血液学临床检验血液学全国高等学校医学规范教材全国高等学校医学规范教材小结l 了解维生素B12和叶酸的代谢l 熟悉维生素B12和叶酸缺乏引起DNA合成障碍的机理l 熟悉巨幼细胞贫血的分类及病因l 掌握巨幼细胞贫血的血象及骨髓象l 熟悉巨幼贫与急性红白血病、MDS的鉴别
