1、2023-2-131 尿路感染尿路感染urinary tract infection 河南中医学院第一临床医学院河南中医学院第一临床医学院2023-2-1322023-2-1332023-2-134 病因和发病机制病因和发病机制 流行病学流行病学 病理解剖病理解剖 临床表现临床表现 并发症并发症 实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断诊断和鉴别诊断和鉴别诊断 治疗治疗2023-2-135一、概述一、概述 尿路感染尿路感染(urinary tract infection)是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。上尿路感染(主要是肾盂肾炎)下尿路感染(膀胱炎)急性尿路感染 慢性
2、尿路感染 复杂性尿路感染 非复杂性尿路感染2023-2-136二、病因和发病机制二、病因和发病机制（一）病原微生物（一）病原微生物 变形杆菌变形杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌大肠埃希菌大肠埃希菌葡萄球菌葡萄球菌粪链球菌粪链球菌2023-2-139男性排尿终未时，前列腺收缩，排泄前列腺男性排尿终未时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用；液于后尿道，有杀菌作用；感染出现后，白细胞进入膀胱上皮组织和尿感染出现后，白细胞进入膀胱上皮组织和尿液中，清除细菌作用；液中，清除细菌作用；输尿管膀胱连接处的活瓣，防止尿液反流。输尿管膀胱连接处的活瓣，防止尿液反流。2、机体防御功能、机体防御功能2023-2-
3、1310 3、易感因素、易感因素 尿路梗阻：如结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤尿路梗阻：如结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤等，是最主要的易感因素；等，是最主要的易感因素；膀胱膀胱-输尿管反流：输尿管膀胱连接处的活瓣功输尿管反流：输尿管膀胱连接处的活瓣功能或结构异常。能或结构异常。机体免疫力低下：如长期使用免疫抑制剂、糖机体免疫力低下：如长期使用免疫抑制剂、糖尿病、严重的慢性病和艾滋病等；尿病、严重的慢性病和艾滋病等；2023-2-1311 神经源性膀胱：如脊髓损伤、糖尿病等；神经源性膀胱：如脊髓损伤、糖尿病等；妊娠：妊娠：2%-8%2%-8%，孕期输尿管蠕动功能减弱、暂，孕期输尿管蠕动功能减弱、暂时性
4、膀胱输尿管反流及增大的子宫有关；时性膀胱输尿管反流及增大的子宫有关；性别和性活动性别和性活动:女性生理特点；男性前列腺增女性生理特点；男性前列腺增生等；生等；3、易感因素、易感因素 2023-2-1312 医源性因素：导尿或留置导尿管、膀胱镜和输尿医源性因素：导尿或留置导尿管、膀胱镜和输尿管镜检查、逆性性尿路造影等；管镜检查、逆性性尿路造影等；泌尿系统结构异常泌尿系统结构异常:如肾发育不良、肾盂及输尿如肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、移植肾、多囊肾等；管畸形、移植肾、多囊肾等；遗传因素：遗传可致尿路粘膜上皮细胞遗传因素：遗传可致尿路粘膜上皮细胞P P菌毛受菌毛受体数目增多。体数目增多。3、易感因
5、素、易感因素 2023-2-1313 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力4、细菌的致病力、细菌的致病力 2023-2-1314某些大肠埃希菌菌株某些大肠埃希菌菌株P P菌毛使菌体吸附力菌毛使菌体吸附力 产生溶血素等产生溶血素等尿道粘膜杀菌力尿道粘膜杀菌力诱导上皮细胞凋亡和脱落诱导上皮细胞凋亡和脱落尿尿 感感尿尿 感感4、细菌的致病力、细菌的致病力 2023-2-1315 本病好发于女性，女：男约本病好发于女性，女：男约8 8：1 1，尤以婚育，尤以婚育龄妇女，女幼婴和老年妇女龄妇女，女幼婴和老年妇女(10-12%)(10-12%)多见。多见。婚育龄妇女：婚育龄妇女
6、：1.1.孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭窄处。孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭窄处。2.2.性生活不卫生。性生活不卫生。女幼婴：输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，憋尿。女幼婴：输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，憋尿。老年妇女：老年妇女：1.1.尿道肌组织松弛，管道开放。尿道肌组织松弛，管道开放。2.2.逼尿肌逼尿肌无力，尿液残留。无力，尿液残留。3.3.尿路粘膜退形性变。尿路粘膜退形性变。5050岁以后男性尿感发生率增高。岁以后男性尿感发生率增高。三、流行病学三、流行病学2023-2-1316四、病理解剖急性膀胱炎：膀胱粘膜血管扩张、充血、上皮急性膀胱炎：膀胱粘膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀；粘膜下组织
7、充血、水肿、白细胞浸细胞肿胀；粘膜下组织充血、水肿、白细胞浸润，重者可有粘膜溃疡。润，重者可有粘膜溃疡。2023-2-1317膀胱粘膜充血肿胀，伴出血，溃疡形成。膀胱粘膜充血肿胀，伴出血，溃疡形成。2023-2-1318四、病理解剖急性肾盂肾炎：急性肾盂肾炎：1 1）肾盂肾盏粘膜充血、水肿，表面有脓性分泌）肾盂肾盏粘膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，粘膜下可有细小脓肿；物，粘膜下可有细小脓肿；2 2）肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，肾小管）肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，肾小管腔中有脓性分泌物；腔中有脓性分泌物；3 3）肾间质水肿，白细胞浸润和小脓肿形成；）肾间质水肿，白细胞浸润和小脓肿形成；4
8、 4）炎症剧烈有广泛性出血，愈合后局部形成瘢）炎症剧烈有广泛性出血，愈合后局部形成瘢痕。痕。2023-2-1319肾包膜紧张，表面多个乳白色脓点。肾包膜紧张，表面多个乳白色脓点。2023-2-1320四、病理解剖慢性肾盂肾炎：双侧肾脏病变不一致，肾脏体慢性肾盂肾炎：双侧肾脏病变不一致，肾脏体积缩小，表面不光滑，肾盂肾盏粘膜粘连、变积缩小，表面不光滑，肾盂肾盏粘膜粘连、变形，肾乳头瘢痕形成，肾小管萎缩，肾间质淋形，肾乳头瘢痕形成，肾小管萎缩，肾间质淋巴巴-单核细胞浸润等。单核细胞浸润等。2023-2-1321四、临床表现四、临床表现一）急性膀胱炎一）急性膀胱炎 占尿路感染的占尿路感染的6060以
9、上。以上。u主要表现：主要表现：尿频尿频、尿急、尿痛尿急、尿痛、排尿不适、下腹排尿不适、下腹部疼痛部疼痛等，部分出现等，部分出现排尿困难排尿困难;u尿液常混浊尿液常混浊,有异味，约有异味，约3030有血尿有血尿;u一般无明显的全身感染症状，少数患者出现腰痛、一般无明显的全身感染症状，少数患者出现腰痛、发热发热(T38(T38）；）；u致病菌多为大肠埃希菌，约占致病菌多为大肠埃希菌，约占7575。2023-2-1322二）肾盂肾炎二）肾盂肾炎 1 1、急性肾盂肾炎：育龄女性最多见，、急性肾盂肾炎：育龄女性最多见，急性起病急性起病 全身感染性症状：如寒战、发热全身感染性症状：如寒战、发热(T(T3
10、838）、头痛、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，部分出现败血症；全身酸痛、恶心、呕吐等，部分出现败血症；泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等，部分不典型或缺乏；疼痛、腰痛等，部分不典型或缺乏；体格检查：发热、心动过速和全身肌肉压痛，肋脊角体格检查：发热、心动过速和全身肌肉压痛，肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛；或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛；2023-2-1323二）肾盂肾炎二）肾盂肾炎 2 2、慢性肾盂肾炎：临床表现复杂，全身及泌尿、慢性肾盂肾炎：临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均不典型系统局部表现均不典型 可有急
11、性肾盂肾炎病史；可有急性肾盂肾炎病史；程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现；及肾小管功能受损表现；病情持续可发展为慢性肾衰竭；病情持续可发展为慢性肾衰竭；急性发作时类似急性肾盂肾炎急性发作时类似急性肾盂肾炎2023-2-1324三）无症状细菌尿三）无症状细菌尿 有真性细菌尿，而无尿感症状；有真性细菌尿，而无尿感症状；超过六十岁的妇女可达超过六十岁的妇女可达1010；致病菌多为大肠埃希菌；致病菌多为大肠埃希菌；细菌尿本身不会影响老年人的寿命，但会发生细菌尿本身不会影响老年人的寿命，但会发生急性肾盂肾炎。急性肾盂肾炎。20
12、23-2-1325五、并发症五、并发症 1 1、肾乳头坏死、肾乳头坏死:是急性肾盂肾炎的严重并发症是急性肾盂肾炎的严重并发症之一，常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾之一，常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎。盂肾炎。主要表现：寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛、主要表现：寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛、血尿等，伴败血症和（或）急性肾衰竭；可血尿等，伴败血症和（或）急性肾衰竭；可发生肾绞痛；发生肾绞痛；IVPIVP：肾乳头坏死区有肾乳头坏死区有“环形征环形征”；积极治疗原发病，加强抗菌。积极治疗原发病，加强抗菌。2023-2-13262 2、肾周围脓肿：、肾周围脓肿：常由重症急性肾盂肾炎直接发常由重症急性肾
13、盂肾炎直接发展而来，多有糖尿病、尿路结石等易感因素。展而来，多有糖尿病、尿路结石等易感因素。致病菌常为革兰阴性杆菌；致病菌常为革兰阴性杆菌；肾盂肾炎症状加剧，出现明显的单侧腰痛，向健肾盂肾炎症状加剧，出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰疼痛加剧；侧弯腰疼痛加剧；超声、超声、X X线腹部平片、线腹部平片、CTCT等检查；等检查；治疗主要是加强抗感染、局部切开引流。治疗主要是加强抗感染、局部切开引流。五、并发症五、并发症 2023-2-13272023-2-1328一一)尿液检查尿液检查1 1、常规检查、常规检查 白细胞多显著增加（白细胞多显著增加（白细胞白细胞55个高倍视野）个高倍视野）白细胞管型（有
14、助于肾盂肾炎的诊断）白细胞管型（有助于肾盂肾炎的诊断）红细胞可增加，镜下血尿甚或肉眼血尿红细胞可增加，镜下血尿甚或肉眼血尿 蛋白尿多为阴性或微量蛋白尿多为阴性或微量2 2、白细胞排泄率、白细胞排泄率 尿白细胞计数尿白细胞计数3105/h六、实验室和其它检查六、实验室和其它检查2023-2-1329 尿感确诊的主要依据尿感确诊的主要依据 尿标本的收集尿标本的收集 尿涂片镜检尿涂片镜检 尿细菌定量培养尿细菌定量培养 细菌学检查的假阴性与假阳性。细菌学检查的假阴性与假阳性。3 3、细菌学检查、细菌学检查2023-2-1330 （1 1）尿标本的收集）尿标本的收集 膀胱穿刺尿作细菌定性培养，很可靠，不
15、膀胱穿刺尿作细菌定性培养，很可靠，不会有假阳性，是诊断尿感的金标准。会有假阳性，是诊断尿感的金标准。清洁中段尿作细菌定量培养也可靠，但必清洁中段尿作细菌定量培养也可靠，但必须按操作规程收集尿标本。须按操作规程收集尿标本。2023-2-1331（2 2）尿涂片镜检细菌）尿涂片镜检细菌 用油镜或高倍镜找细菌，如平均每个视野用油镜或高倍镜找细菌，如平均每个视野1 1个个细菌，提示尿路感染。细菌，提示尿路感染。（3 3）尿细菌定量培养）尿细菌定量培养 尿细菌定量培养的临床意义为：尿细菌定量培养的临床意义为：l0l05 5mlml有意义的细菌尿有意义的细菌尿（常为尿感）（常为尿感）10104 4一一10
16、105 5mlml者为可疑阳性（需复查）者为可疑阳性（需复查）10104 4mlml则可能是污染则可能是污染 2023-2-1332（4 4）细菌学检查的假阳性和假阴性）细菌学检查的假阳性和假阴性 假阳性可见于：假阳性可见于：中段尿的收集不合标准，尿标本被白带污染；中段尿的收集不合标准，尿标本被白带污染；尿标本在室温放置超过尿标本在室温放置超过1 1小时才检查；小时才检查；检验的技术有错误。检验的技术有错误。假阴性可见于：假阴性可见于：患者在近患者在近7 7天内用过抗菌药天内用过抗菌药 尿液在膀胱内停留不足尿液在膀胱内停留不足6 6小时小时 收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本收集中段尿时，消毒
17、药不慎混入尿标本2023-2-13334 4、亚硝酸盐还原试验、亚硝酸盐还原试验 革兰阴性细菌可使尿中硝酸盐还原为亚革兰阴性细菌可使尿中硝酸盐还原为亚硝酸盐。硝酸盐。5 5、其他辅助检查、其他辅助检查 急性肾盂肾炎：急性肾盂肾炎：NAGNAG酶升高；酶升高；慢性肾盂肾炎：尿比重和尿渗透压下降；慢性肾盂肾炎：尿比重和尿渗透压下降；肾性糖尿、肾小管酸中毒等。肾性糖尿、肾小管酸中毒等。2023-2-1334二）血液检查二）血液检查1 1、血常规：、血常规：急性肾盂肾炎时，血白细胞升高，中性急性肾盂肾炎时，血白细胞升高，中性粒细胞核左移。血沉增快。粒细胞核左移。血沉增快。2 2、肾功能：、肾功能：慢性
18、肾盂肾炎时可出现慢性肾盂肾炎时可出现GFRGFR下降，血肌下降，血肌酐升高。酐升高。2023-2-1335 B B超：排除结石和梗阻超：排除结石和梗阻 X X线静脉肾盂造影（线静脉肾盂造影（IVPIVP）排尿期膀胱输尿管反流造影排尿期膀胱输尿管反流造影 逆行肾盂造影逆行肾盂造影 腹部平片腹部平片3 3）影像学检查）影像学检查2023-2-1336一）尿路感染的诊断一）尿路感染的诊断 常不能单纯依靠临床症状和体征常不能单纯依靠临床症状和体征 以真性细菌尿为准绳以真性细菌尿为准绳（在排除假阳性的前题下）：（在排除假阳性的前题下）：1.1.膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长。膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长。
19、2.2.清洁中段清洁中段尿定量培养尿定量培养10105 5mlml，且为同一菌种。且为同一菌种。若女性尿频、尿急、尿痛严重，尿白细胞增多，若女性尿频、尿急、尿痛严重，尿白细胞增多，可疑为尿感；如细菌定量培养可疑为尿感；如细菌定量培养10102 2mlml，为常为常见致病菌，则可拟诊为尿感。见致病菌，则可拟诊为尿感。六、诊六、诊 断断2023-2-1337二）尿路感染的定位诊断二）尿路感染的定位诊断 根据临床表现定位根据临床表现定位 根据实验室检查定位根据实验室检查定位 慢性肾盂肾炎的诊断慢性肾盂肾炎的诊断2023-2-13381 1、尿道综合征、尿道综合征 临床上仅有膀胱刺激征，尤以尿频为主，
20、但临床上仅有膀胱刺激征，尤以尿频为主，但多次检查均无真性细菌尿，多见中年妇女，长期多次检查均无真性细菌尿，多见中年妇女，长期使用抗生素无效。使用抗生素无效。感染性尿道综合征：占感染性尿道综合征：占75%75%非感染性尿道综合征：占非感染性尿道综合征：占25%25%患者无白细胞尿，病原体检查阴性，与焦虑性患者无白细胞尿，病原体检查阴性，与焦虑性精神状态有关精神状态有关七、鉴别诊断七、鉴别诊断 2023-2-13392 2、肾结核、肾结核 A A、尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状突出、尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状突出B B、普通细菌培养阴性，抗菌治疗无效、普通细菌培养阴性，抗菌治疗无效 C C、尿
21、结核杆菌培养阳性，尿沉渣可找到抗酸、尿结核杆菌培养阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌杆菌D D、静脉肾盂造影可发现肾结核、静脉肾盂造影可发现肾结核X X线征线征E E、部分患者有肺、生殖器等肾外结核病灶、部分患者有肺、生殖器等肾外结核病灶2023-2-1340 3 3、慢性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎 A A、多为双侧肾脏受累；、多为双侧肾脏受累；B B、肾小球功能受损较突出；、肾小球功能受损较突出；C C、常有较明确蛋白尿、血尿和水肿病史。、常有较明确蛋白尿、血尿和水肿病史。2023-2-1341 八、治八、治 疗疗（一）一般治疗（一）一般治疗 休息，多饮水，勤排尿。休息，多饮水，勤排尿。易消化、高热
22、量、富含维生素饮食；易消化、高热量、富含维生素饮食；口服碳酸氢钠片。口服碳酸氢钠片。积极寻找病因，祛除诱发因素。积极寻找病因，祛除诱发因素。2023-2-1342（二）抗感染治疗（二）抗感染治疗 用药原则：用药原则：在未有药物敏感试验结果时，应首选用对在未有药物敏感试验结果时，应首选用对G G杆菌有效杆菌有效的抗菌药物，再按药敏调整。的抗菌药物，再按药敏调整。急性膀胱炎仅要求抗菌药物尿浓度高；肾盂肾炎除尿急性膀胱炎仅要求抗菌药物尿浓度高；肾盂肾炎除尿外，血浓度亦需高，而且最好能用杀菌药。外，血浓度亦需高，而且最好能用杀菌药。选用肾毒性小，副作用少的抗生素。选用肾毒性小，副作用少的抗生素。必要时
23、联合用药。必要时联合用药。对不同类型给予不同治疗时间。对不同类型给予不同治疗时间。2023-2-13431急性膀胱炎急性膀胱炎 单剂疗法：单剂疗法：短疗程疗法：短疗程疗法：停服抗菌药物停服抗菌药物7 7天后，尿细菌培养：天后，尿细菌培养：阴性，示细菌性膀胱炎治愈。阴性，示细菌性膀胱炎治愈。10105 5mlml，且为同一致病菌，为隐匿性肾盂肾，且为同一致病菌，为隐匿性肾盂肾炎，予炎，予1414天抗菌治疗，选用敏感抗菌药。天抗菌治疗，选用敏感抗菌药。男性患者、孕妇、复杂性尿感、或拟诊为男性患者、孕妇、复杂性尿感、或拟诊为肾盂肾炎者均不宜用肾盂肾炎者均不宜用2023-2-13442肾盂肾炎肾盂肾炎
24、 （1 1）病情较轻者）病情较轻者 口服有效抗菌药物口服有效抗菌药物1414天疗程。天疗程。尿菌仍阳性者，应按药物敏感试验结果更改抗尿菌仍阳性者，应按药物敏感试验结果更改抗菌药。菌药。2023-2-1345（2 2）严重感染全身中毒症状明显者）严重感染全身中毒症状明显者 住院治疗，静脉给药，必要时联合用药。住院治疗，静脉给药，必要时联合用药。热退后继续用药热退后继续用药3 3天再改口服，完成天再改口服，完成2 2周疗程。周疗程。7272小时无好转，按药敏更换抗生素，疗程不少小时无好转，按药敏更换抗生素，疗程不少于于2 2周。周。2023-2-13463再发性尿路感染 重新感染：治疗后症状消失，
25、尿菌阴性，但在停重新感染：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药药6 6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同。周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同。可用长程低剂量抑菌治疗。可用长程低剂量抑菌治疗。复发：治疗后症状消失，尿菌阴转后在复发：治疗后症状消失，尿菌阴转后在6 6周内再出周内再出现菌尿，菌种与上次相同。祛除诱发因素，按药现菌尿，菌种与上次相同。祛除诱发因素，按药敏选择强有力杀菌性抗生素，疗程不少于敏选择强有力杀菌性抗生素，疗程不少于6 6周。周。2023-2-13474 4、无症状性细菌尿、无症状性细菌尿有下列情况者应予治疗：有下列情况者应予治疗：妊娠妇女的无症状细菌尿；妊娠妇女的无症状
26、细菌尿；学龄前儿童；学龄前儿童；曾出现有症状尿感者；曾出现有症状尿感者；尿路有复杂情况的患者。尿路有复杂情况的患者。根据药敏，短疗程用药根据药敏，短疗程用药2023-2-13485妊娠期尿路感染宜选用毒性小的抗菌药物宜选用毒性小的抗菌药物，如呋喃妥英、阿莫西，如呋喃妥英、阿莫西林或头孢菌素类等。林或头孢菌素类等。治疗后要复查已确定治愈。以后每个月要做尿细治疗后要复查已确定治愈。以后每个月要做尿细菌培养，直至分娩。菌培养，直至分娩。孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素治疗，在妊孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素治疗，在妊娠中反复发生尿感中者，可用呋喃妥因作长疗程娠中反复发生尿感中者，可用呋喃妥因作长疗
27、程低剂量抑菌疗法。低剂量抑菌疗法。2023-2-1349（三）尿感疗效的评定标准（三）尿感疗效的评定标准1 1治愈：症状消失，尿菌阴性，疗程结束后治愈：症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2 2周、周、6 6周复查尿菌仍阴性。周复查尿菌仍阴性。2 2治疗失败：治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌治疗失败：治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但阴性，但2 2周或周或6 6周复查尿菌转为阳性，且为同周复查尿菌转为阳性，且为同一种菌株。一种菌株。2023-2-1350九、预九、预 防防 多饮水，勤排尿；多饮水，勤排尿；经常注意外阴的清洁；经常注意外阴的清洁；尽量避免使用尿路器械诊查治疗；尽量避免使用尿路器械诊查治疗；如须留置导尿管，前如须留置导尿管，前3天给予抗生素；天给予抗生素；性生活前后预防；性生活前后预防；膀胱输尿管反流的患者，要养成膀胱输尿管反流的患者，要养成“二次排尿二次排尿”的的习惯。习惯。2023-2-1351
