1、截肢后的康复截肢的定义及目的n截肢是指肢体全部或部分切除，其中经关节的截肢称为关节离断n截肢目的是将已失去生存能力、危害生命安全或没有生理功能的肢体截除，以挽救患者的生命，并通过残肢训练和安装假肢以代偿失去肢体的功能n截肢后康复是以假肢装配和使用为中心，重建丧失肢体的功能，防止或减轻截肢对患者身心造成的不良影响，使其早日回归社会截肢的发生率n1987年的调查结果是全国五类残疾人共5164万，肢体残疾者755万人，其中肢体缺损者约80万n据第二次全国残疾人抽样调查数据推算，全国各类残疾人总数为8296万人，肢体残疾2412万人，占29.07%n美国每年新增截肢者大约2万到3万n上肢截肢中男女比例
2、为3.5:1，下肢截肢中男女比例为4.9:1n截肢年龄高峰为18-24岁n就截肢部位来讲，下肢截肢大约占85%，左右侧肢体的截肢比率大约相等截肢的原因n外伤性截肢：占截肢原因首位，如不可修复的严重创伤；肢体坏死；严重感染；肢体无功能；不可矫正的严重畸形；不可修复的神经损伤造成肢体严重畸形；功能障碍；皮肤溃疡；久治不愈或感染骨髓炎者；烧伤或冻伤后肢体坏死n肿瘤截肢：骨肿瘤n血管病性截肢：如阻塞性动脉硬化症；血栓闭塞性脉管炎；血液高凝状态血栓形成阻塞血管n糖尿病性截肢：糖尿病足致足溃疡、感染、坏死n先天性畸形截肢：肢体无功能n感染性截肢：如气性坏疽n神经性疾病：如脊髓栓系综合征造成下肢神经部分麻痹
3、，足发生马蹄内翻，皮肤神经营养障碍，促使足负重部位破溃形成溃疡截肢术一般原则（平面选择要点）n保留残端长度，便于安装假肢n手部应尽量保留拇指长度n足部应尽量保留1、5跖骨n截肢的适应症：只有当外伤肢体确实无法修复存活；或者存活后无实用功能，给患者生活和工作带来不良影响；并且还不如截肢后安装假肢的功能好时，这才是适应症术后并发症（残端感染）n原因：1、术前未能消除感染源；2、术中手套破裂未及时更换；3、操作粗暴，止血不彻底。n处理：拆线、引流、换药（庆大霉素）残肢皮肤破溃、窦道、瘢痕n常见原因：假肢接受腔的压迫、摩擦，尤其是残端皮肤瘢痕更易破溃n处理：修整接受腔；换药；对久经不愈的窦道需进行手术
4、扩创；n紫外线、超短波、磁疗等配合抗生素药物治疗；n使用硅橡胶制成的软袜套，套在残肢上，减少和避免皮肤瘢痕受压或摩擦残端骨突出、外形不良n较大的骨刺需手术切除n较严重的圆锥形残端，如果长度足够，可将突出的骨端切除，同时行肌肉成形术或肌肉固定术，使之成为圆柱形残端残肢关节挛缩n常见原因：术后关节长期置于不合适体位（长时间残肢垫枕或坐轮椅）；截肢术后残肢关节没有合理固定（小腿截肢后膝关节应固定在伸直位）；瘢痕挛缩n处理方法：术后尽早进行功能锻炼是预防挛缩的最有效的方法；加强主动和被动关节活动；更换体位，沙袋加压关节；严重者手术治疗n保持合理的残肢体位：n膝上截肢，髋关节伸直不要外展；n膝下截肢，膝
5、关节应伸直位；n大腿截肢术后早期不应该长时间乘坐轮椅，避免发生髋关节屈曲外展畸形残肢痛n原因：神经瘤；残端循环障碍；残端骨刺；中枢神经性疼痛n特点：活动、使用、压迫残肢时可诱发n处理：切除神经瘤；镇痛药对症处理幻肢痛n发生率约5%-10%，机制不清，多数认为是运动知觉、视觉、触觉等的一种心理学、生理学上的异常现象。截肢术后仍存有已截除的手或脚的幻觉称为幻肢。发生在该幻肢的疼痛称为幻肢痛n特点：持续性疼痛，夜间尤甚n处理：心理治疗（催眠、松弛、合理情绪疗法等）n物理治疗（超声波、低中频脉冲电疗等）n中枢性镇静剂（三环类安定，一般疼痛可用阿米替林、丙咪嗪、卡马西平等）n针灸治疗；n尽早穿戴假肢、运
6、动疗法等截肢平面n传统观念：截肢必须在特定的平面实施，以便装配假肢n根据解剖学分为上臂截肢（肘上截肢）、前臂截肢（肘下截肢）、大腿截肢（膝上截肢）、小腿截肢（膝下截肢）n现代全接触式接受腔和假肢安装技术，截肢平面已不重要n任何愈合良好，无压痛，构造恰当的截肢残端都可满意地佩戴假肢n截肢平面主要决定于手术的需要n除小腿截肢应以中下三分之一交界处为佳外，其他肢体截肢最重要原则是通过术中判断尽可能地保留肢体的长度n圆柱形残端n肩部截肢：尽可能保留肱骨头n上臂截肢：尽量保留残肢长度n肘部截肢：肘关节离断是理想的截肢部位n前臂截肢：尽量保留长度n腕部截肢：经腕关节或腕关节离断n腕掌关节离断n手掌与手指截
7、肢：尽量保留长度，尤其是拇指应设法保留长度n半骨盆切除：应根据条件设法保留髂嵴和坐骨结节n髋部截肢：应尽量保留股骨头和颈n大腿截肢：尽量保留残肢长度n膝关节离断n小腿截肢：以中下1/3交界为佳n赛姆截肢：为理想的截肢部位，截肢水平相当于踝关节离断，但残端是被完整良好的足跟皮肤所覆盖，故残肢有良好的承重能力，行走能力良好n足部截肢：尽量保留长度 常见的不同截肢部位 现代截肢康复理想程序n截肢手术n术后即装临时假肢及随后的训练n伤口愈合后安装临时假肢及其训练n残肢定型后安装永久性假肢及其训练截肢后康复程序截肢前心理治疗假肢咨询截肢手术术后残肢评定残肢护理训练假肢处方残肢并发症处理临时假肢使用训练功
8、能训练临时假肢功能训练后初评装配正式假肢假肢适配检查动态对线假肢装配后穿戴训练、功能训练、职能训练终期适配检查功能评定医生处方截肢临时假肢制作正式假肢的制作出院问诊术前评价 身体检查其他全身情况术前评价断端状况假肢的部件检查确认接受腔及对线接受腔及对线的再确认，步行能力及日常生活动作的出院前评价 断端的状态随访接受腔是否合适 假肢的部件检查评价的流程评价的流程截肢的康复评定内容n全身状况的评定n残肢的评定：残肢外形、ROM、残肢畸形、皮肤情况、残肢长度、肌力、残肢痛n其他肢体的评定n假肢的评定：穿戴临时假肢后的评定（临时假肢接受腔适配情况、假肢悬吊能力、假肢对线、穿戴下肢假肢后残肢情况、步态、
9、上肢假肢背带与控制索系统、假手功能）、穿戴永久假肢后的评定全身状况评定n判断能否装配假肢，能否承受装配假肢后的功能训练，是否患有其他系统疾病，其他肢体的状况等n心脏病患者慎重（使用假肢行走能量消耗增大）；n闭塞性脉管炎截肢患者，若对侧肢体有间歇性跛行，则使用假肢会加剧肢体的供血不足；n脑血管病致器质性脑病导致记忆学习能力减退，会影响假肢的使用；n视觉障碍患者使用假肢困难残肢评定n皮肤情况：有无感染、溃疡、窦道以及与骨残端粘连的瘢痕n有无残端畸形：有畸形导致假肢负重力线不良或假肢接受腔不合适，造成患者步态异常。膝上截肢伴髋关节屈曲外展畸形，膝下截肢伴膝关节屈曲畸形n残端形状：圆柱形残端会减少因残
10、端的血液循环差而发生的一系列并发症，圆锥形残肢残端不能负重，不符合现代假肢接受腔全面接触和全面负重的要求n残肢长度：骨和软组织的长度测量，膝下截肢从胫骨平台内侧至残端；膝上截肢从坐骨结节至残端；理想的膝下截肢长度为15cm左右；膝上截肢为25cm左右残肢长度n对假肢种类选择，残肢对假肢的控制能力，对假肢的悬吊能力、稳定性、步态和代偿功能等有直接影响n按长短分短、中、长残肢n上肢残肢长度以相当于健肢长度的百分比来表示n上臂短残肢：残肢长度小于上臂长度的50%n上臂中残肢：残肢长度为50%-90%n上臂长残肢：残肢长度大于90%下肢长 大转子内踝下肢周径 断端长 大腿截肢小腿截肢断端左右径 大腿截
11、肢小腿截肢断端的前后径 大腿截肢小腿截肢n关节活动度：髋膝等关节ROM，关节有无挛缩等n肌力检查：全身肌及患肢肌力，尤其是维持站立和行走的主要肌群，主要肌力小于3级，不宜装配假肢n神经瘤情况：有无神经瘤及其大小、所在部位、疼痛程度等，必要时应手术切除后才可安装假肢皮肤过敏试验 n将截肢后需要用的材料直接与皮肤接触，如腹部、大腿内侧等敏感度高的地方，贴48小时，如果出现红肿、水泡等症状，禁止使用此材料 理想残肢n要求残肢有一定的长度，残肢无畸形，呈圆柱状的外形，关节活动、肌力和软组织条件良好，无神经瘤造成的疼痛，残肢端可以负重穿戴临时假肢后的评定n假肢分为临时与正式假肢。n临时假肢是在截肢术后，
12、残肢尚未定型良好，为穿着训练制作的接受腔。也称为训练用临时假肢。这种接受腔多由石膏或高分子材料制作而成。n正式假肢是在残肢状态稳定后，使用耐久性强的材料制作接受腔，并且支持部和外装饰也选用长期使用的材料。n一般手术拆线，伤口愈合良好时，大约术后3周即可安装临时假肢。临时假肢又分为普通临时假肢和手术后即刻安装临时假肢临时假肢接受腔适合情况n临时假肢接受腔适应情况的检查：接受腔是指假肢上用于容纳残肢，传递残肢与假肢间的作用力，连接残肢与假肢的腔体部件。n评定包括接受腔的松紧是否适宜，是否全面接触，全面承重，有无压迫、疼痛等（大腿假肢的坐骨结节，小腿假肢的髌骨下方、胫骨内外侧髁的下方以及腘窝部位）假
13、肢悬吊情况检查n观察是否有上下窜动即出现唧筒现象，可通过站立位残肢负重与不负重拍摄X线片，测量残端皮肤与接受腔底部的距离变化来判断（负重与不负重的距离变化不超过2cm，超过2cm为悬吊能力不良）n假肢对线检查：评定生理力线是否正常，站立时有无身体向前或向后倾倒的感觉等n穿戴假肢后残肢情况的检查：观察皮肤有无红肿、硬结、破溃、皮炎及残端有无接受腔接触不好，腔内负压造成局部肿胀等n步态观察：注意行走时各种异常步态，分析产生原因，并予以纠正穿戴永久假肢后的评定n假肢穿着感觉、机能、步态、外观、耐久性等，通过精确的适配和对线来确定n上肢假肢要检查悬吊带与操纵索系统是否合适n假手功能检查：评定假手的开闭
14、功能、协调性、灵活性，尤其是日常生活活动能力的情况n除对临时假肢评定内容外，重点检查：上肢假肢ADL，一侧假手应观察其辅助正常手动作的功能；下肢假肢的步态评定；行走能力评定（行走距离、上下阶梯、过障碍物等）；对假肢部件及整体质量进行评定正式假肢评定标准级完全康复，仅略有适感，ADL完全自理，恢复原工作，照常参加社会活动级部分康复，仍有轻微功能障碍，生活能自理，但不能恢复原工作，需改换工种级完全自理，生活能完全自理，但不能参加正常工作级部分自理，生活仅能部分自理，相当部分需依靠他人级仅外观、美容改善，功能无改善截肢后的康复治疗心理康复n震惊、回避、承认、适应等四个阶段n帮助患者迅速度过前两个阶段
15、，认识自我价值，重新树立自尊、自信、自强、自立，对现实采取承认态度，积极投入恢复功能的训练中去n做好患者及其家属的咨询工作，让其了解截肢后、伤残程度和假肢的选择；截肢后可能发生的并发症，介绍康复计划、方法、所需时间和费用等残肢的手术后处理 n翻身，坐起，上下移动等，轮椅的操作n术后第一天开始在床上进行辅助的移动训练。n如翻身，坐起，上下移动等，轮椅的操作、腋拐使用，入厕，洗漱等根据患者病情尽早给予指导。n要教患者尽早学会转移方法，一旦转动方式确定鼓励其采用，特别强调在患者身体条件允许的情况下进行，以免发生危险。n患者转移动作完成以后，开始进行起床、穿衣等动作的练习。在护士协助下，作业疗法师教患
16、者进行穿脱衣服的训练。对于年老及双截肢的患者同时需要家属帮助进行穿脱衣服的训练，这个阶段如穿脱衣服不能掌握，对下一步的穿脱假肢会有影响。正确的姿势摆放n（一）残端的清洁。n残端皮肤要经常保持干燥、清洁。残肢应每天用清水和消毒肥皂清洗，最好在晚上进行，清理干净后，将皮肤擦干。夏天出汗多时，内衬套要多次及时更换，残端穿上内衬套时，一定要检查是否平整，不要出现皱折。n（二）如发现有皮肤红肿或有蹭伤后应停止使用假肢，积极采取治疗手段。如使用外用药，口服药，按摩，理疗等。n（三）注意接受腔的适配。n对于小腿接受腔的髌韧带承重部位应引起注意，皮肤颜色有无变色，皮肤有无疼痛感觉，一旦发现有疼痛并伴有皮肤异常
17、发红，应立即休整接受腔。大腿吸着式接受腔的端部如有空隙，会使残肢末端的皮肤变硬发黑，只有使残肢全面接触接受腔才能改变皮肤的这一症状。n（四）注意残肢的愈合及疤痕。n如：小腿截肢在皮下有骨头时，瘢痕愈合在骨骼上易造成皮肤粘连，这种情况很容易擦伤，一旦擦伤很难治愈，对这种情况要特别注意接受腔的适配和内衬套使用的材料。但有时为保证皮肤的移动性很多时候也要做整形手术，皮肤移植术。n（五）残肢萎缩和残肢套。n小腿截肢时，当残肢萎缩定型后，截肢者通常用多个残肢袜套起来的方法自行调理。因此，调整接受腔与残肢间的不适配容易拖后，截肢者注意，用残肢套来调整接受腔的容积时最好不要超过三只，如果三只袜套不能解决问题
18、应更换接受腔。n（六）选择合适的残肢袜的材料（厚度和设计）n截肢患者在选择残肢袜时，最好选择纯棉织品，因为棉织品的透气性好，易吸汗。化纤织品因透气性差，不易吸汗，容易与皮肤发炎。n（七）假肢的对线与截肢者的鞋跟有直接关系。n如穿不同的鞋，会造成假肢的对线混乱，对这个问题假肢制作师要与患者交代清楚，避免问题的出现。n（八）截肢者自假肢安装后，应坚持使用假肢，否则运动量减少，体重增加，相应的残端周径增大，接受腔的容积变小，一旦穿起来会不合适 正确放置残肢体位术后应将残肢固定在功能位以防止残肢关节萎缩畸形。如膝下截肢的患者，卧位和坐位都应保持膝关节处于伸直位，以防屈曲曲畸形。膝上截肢的则保持髋关节在
19、伸直、内收位，以防止出现屈曲、外展、外旋畸形。前臂与上臂截肢后，肩、肘关节的挛缩位不定，活动范围缩小，应进行相应关节的所有运动训练，以矫正相应挛缩畸形。良肢位 不良肢位残肢护理及训练n促使残端消除肿胀，早日定型，预防各种残肢病发生，保持残端关节活动范围和肌力，以适应装配假肢所需的良好的残肢条件弹性绷带包扎n预防或减少残肢肿胀及过多的脂肪组织，促进残肢成熟定型n先沿残肢长轴包扎，再斜向上方绕成螺旋状，大腿残肢应缠绕至骨盆部；小腿残肢应缠绕至大腿部；注意松紧度，越往残肢末端越紧，以不影响残端血液循环为宜n24小时包扎，每天应换绷带4-5次n注意残端卫生，每晚用水和肥皂清洗后擦干使用假肢前的训练n全
20、身运动训练：加强体能训练（轮椅篮球、坐地排球、引体向上、上肢拉力训练、水中运动、利用残端在垫上站立负重训练、背肌和腹肌训练、单腿站立训练等）n残肢训练：ROM、肌力训练n使用助行器的训练 n开始用棉带或手掌进行敲打残端n可以用拍打、叩击、挤压等感觉刺激，提高皮扶的耐磨性。n采用沙袋与残端皮肤相触 n残端放置在木凳上身体中心向患侧移动，增加承重力 截肢术后即刻假肢装配n20世纪80年代应用于临床n在手术台上直接为患者制作石膏接受腔并安装临时假肢，术后即穿上临时假肢早期在床上坐起，在帮助下或借助步行器、助行杖完成上厕所n优点与截肢术后早期假肢装配相似，缺点是无菌条件高，术后不便观察，以及因不适应残
21、肢承重而导致创面血液循环障碍等下肢即刻临时假肢的训练n术后第1天：在治疗师指导下在助行器内练习残肢站立负重，1-5分钟，承重不大于3.6（磅秤显示）n术后第2天：每次站立5分钟，负重3.6kg，但次数增多，同时进行增强上肢肌力训练n当站立时间延长后可在平行杠内训练站立平衡和试走，伤口未愈合时负重不大于7kgn术后2周可正式在平行杠内练习行走，残肢最大承重7-10kgn术后第3周，能用助行杖行走，负重不大于10kgn伤口愈合拆线后大约在第2个石膏接受腔更换后1周时进行永久性假肢的测量截肢术后早期假肢装配n残肢伤口愈合后尽可能早的安装假肢，一般用石膏或热塑性树脂制作接受腔，在下部选用适当的支撑管及
22、假肢部件制成临时假肢早期假肢安装的优点下肢截肢上肢截肢1、可使残肢早些成熟定型2、减少卧床，预防术后并发症，改善全身状态3、在制作正式假肢前可利用临时假肢在平行杠内训练，也可进行正常的步行训练4、患者穿戴临时假肢即可出院，早日回归社会；通过使用临时假肢获得步行的自信心1、可早日获得成熟定型的残肢，顺利地过渡到安装正式假肢阶段2、截肢术后立即安装或早期安装临时假肢，让截肢者连续整日使用2-3周后截肢者即能从心理上将假肢当作自己身体的一部分3、假手可在日常生活中发挥代偿作用4、可提高上肢假肢使用率下肢早期临时假肢的训练n穿戴临时假肢方法的训练n站立位平衡训练n迈步训练：先假肢侧迈步，过渡到假肢侧站
23、立健肢迈步n步行训练：平行杠、独立步行、转弯、上下楼梯、过障碍物、地面上拾物训练以及跌倒后起立训练等重心转移训练重心左右转移 重心前后转移 重心转移训练 重心转移训练 重心转移训练 nA双腿均匀承重站立在平行杠内，躯干稍向前挺直（可在双足底分别放置体重计，以调整重心）nB重心侧方交替移动，挺胸抬头。nC假肢单腿站立负重，保持骨盆水平位，将健侧脚稍抬起，维持3秒钟。nD健侧腿向前迈一步，重心转移到健侧腿。nE假肢腿膝关节屈曲，瞬间膝关节用力向后伸展，足跟触地。nF交替在平行杠内步行，不需双手扶杠。患侧在前的重心转移训练 患侧在前的重心转移训练 患侧在前的重心转移训练 患侧在前的重心转移训练 健侧
24、在前的重心转移 患侧在前的重心转移 平衡训练a.脚的基本动作训练 b.破坏平衡训练截肢侧髋屈肌群的牵张 步行训练（1）患侧负重不充分时（2）步幅左右不均时手日常生活动作训练 坐下及站起训练上下台阶训练n健侧腿先上一层，假肢腿轻度外展迈上一台阶，患侧腿瞬间负重时健侧腿迈上一台阶。早期可扶扶手，逐渐过度到独立上台阶。n下台阶的步行训练:假肢腿先下一层台阶，躯干稍向前弯曲，重心前移，接着健足下台阶 上下斜坡训练n上坡道的步行训练:健腿迈出一步，步幅稍大一些，假肢侧向前跟一步，身体稍向前倾。为了防止足尖触地面，假肢膝关节屈曲角度稍大。假肢的步幅要比健肢小，防止膝部突然折屈，残端应压向接受腔后壁。n下坡
25、道的步行训练:假肢侧先迈一步，防止假肢膝部突然折屈，注意残端后伸。.假肢迈步时步幅要小。迈出健侧肢体时，下肢残端压向接受腔后方，健肢在前尚未触地时，不能将上体的重心从假肢移向前方 上下斜坡训练A横跨：健侧靠近障碍物侧方假肢腿负重健侧腿越过障碍物；健侧负重假肢侧向前方抬高并跨越障碍物。B前跨：面对障碍物站立，假肢侧负重，健侧跨越障碍物；健侧负重身体充分向前弯曲，假肢髋部后伸然后向前摆动跨越障碍物。穿戴正式假肢的条件n残肢条件：残肢成熟定型是最基本条件，即经临时假肢的应用，残肢弹力绷带的缠绕，残肢已无肿胀，皮下脂肪减少，残肢肌肉不再继续萎缩，连续应用临时假肢两周以上残肢无变化，接受腔适配良好，不需
26、要再修改接受腔n训练情况：上肢假肢要完成ADL基本动作项目；下肢假肢要完成最基本的行走功能（向前、向后、两侧横行、左右转弯等）正式假肢的训练n正式假肢的适应n巩固强化以前训练成果n训练方法与临时假肢训练相同功能训练n保持正常姿势n残肢训练：小腿截肢应增强膝关节屈伸肌；大腿截肢术后第6天开始主动伸髋；术后2周若残肢愈合良好开始主动内收训练和髋关节外展训练；髋关节离断者进行腹背肌和髂腰肌练习n躯干肌训练：腹背肌，躯干旋转、侧向移动及骨盆提举等n健侧腿站立训练：截肢侧骨盆向下倾斜，使脊柱侧弯，初装假肢时感到假肢侧较长，镜前站立训练，以在无支撑下能保持站立10分钟为目标；连续单腿跳，站立位膝关节屈伸运
27、动，目标是至少连续屈伸膝关节10-15次n假肢是为补偿肢体缺损而制造的人工肢体。它可代偿已失肢体的部分功能，恢复一定的生活自理和工作能力。下肢假肢可以代偿站立、行走功能；上肢主要只能代偿人手的两三种基本功能。上肢假肢分类n1 机械假手:具有手的外观,完成抓握钩等基本动作(自身关节 运动力源)n2 外部动力手:有电动手,气动手n3 工具手n4 装饰手 下肢假肢分类n1 踝部假肢:半足,赛姆假肢n2 小腿假肢(膝关节下8cm踝上7cm)传统型 髌韧带承重型(PTB,PTES等)全接触式 PTK式3 大腿假肢(坐骨结节下10cm膝上5cm)传统型(接受腔为圆锥形,有绞索)骨骼式(内装有支撑件和人工关
28、节,吸着式全接触形)上肢肌电假手的训练n根据截肢者的意念，由神经支配残端肌肉收缩产生肌电信号，然后由放置于该处的皮肤电极引出，经电子线路放大，用来控制直流电机的驱动，从而实现大脑的直接控制，使假手完成开闭和旋腕等n分三阶段进行：基础肌电信号训练；视觉反馈训练；肌电手的功能训练（ADL、握持动作、夹捏动作等）肌电假手 穿戴假肢注意事项n保持适当的体重：一般体重增减超过3kg就会引起接受腔的过紧过松，使接受腔变得不适合（一侧大腿截肢穿戴假肢行走同样的距离和速度，要比同样体重的正常人多消耗能量50%-100%，体重越大能量消耗越大）n防止残肢肌肉萎缩：对假肢接受腔的适配及功能影响n防止残肢肿胀及脂肪沉积：不穿假肢时一定要缠绕弹力绷带，尤其是夜间n保持残肢皮肤和假肢接受腔的清洁：袜套清洗及接受腔清理，防止红肿、角化、毛囊炎、溃疡等
