1、l中国医学科学院肿瘤医院l余子豪保保乳乳手手术术与与根根治治术术的的美美容容差差异异作者作者时时间间 例数例数 期期期总数期总数肿瘤肿瘤最大最大径径(cm)5年复年复发 率发 率（%）5年生年生存 率存 率（%）美容效果美容效果 满意满意 一般一般 差差王成峰、王成峰、余子豪余子豪等等1984199525436836.178.860.633.36.06张斌张斌198519961719364.4610091于金明于金明等等198719902934654.694.492.3崔晓利、崔晓利、李瑞英，李瑞英，等等1990199879301106.2598.993.8李文如李文如等等1995199852
2、30100金冶宁金冶宁等等1419360100适应证扩大适应证扩大1、导管内原位癌2、侵润性小叶癌3、腋窝淋巴结转移4个4、原发肿瘤4cm术前化疗术前放疗发病率有上升趋势：发病率有上升趋势：1982年3.3%1995年17.35%临床特点：临床特点：v多中心性：32%（0-47%）v潜隐性浸润癌21%（0-18%）v广泛切除术后残留DCIS达9/22（41%）v广泛切除术后复发率25%其中50%为浸润癌治疗模式的改变：治疗模式的改变：1982-1995l乳腺单纯切除术由100%降至22.5%l肿块切除术加放疗或单纯肿块切除术l由0%升至77.5%。19831992 :110例例 病变情况：病变
3、情况：钙化72%肿块+钙化27%肿块0.2-5cm中位值0.8cm 放疗：放疗：全乳50Gy，原发灶加量10Gy 随访：随访：5.3年（0.5-12)结果：结果：乳腺复发：3/110生存率：5年96%10年94%v1970-1986：1536例l侵润性导管癌1089l侵润性小叶癌93l混合型59项目5年（年（%）10年（年（%）局部复发10810131513远地/区域复发161314202223NED生存期677568555642对侧乳癌4276413项目1-3（+）4-9（+）10（+）10年乳腺复发率10%8%9%区域淋巴结复发率0.5%2%0%1976-1986:T1、T21047例LN
4、 4-9（+）86例LN 10（+）24例l病例数:1040例LN+4:51例例10年内乳腺复发5例淋巴结转移2例5年生存率86%10年生存率58%1981-1993：311例l乳腺肿瘤乳腺肿瘤:3.57cm，中位数4cml治疗治疗:术前放疗55Gy(50-64Gy)/5.5周+肿块扩大切除术腋窝解剖辅助性化疗或内分泌治疗 疗效：疗效：中位随访期106月（10-188月）9年乳腺保留率84%5%9年乳腺复发率22%5%9年生存率69%6%1982-1990147例治疗方法：治疗方法：化疗4周期（ADR+VCR+CTX+5-Fu)RT45Gy第5周期化疗局部治疗第6周期化疗辅助性化疗治疗方式人数
5、复发率改良根治术52(NC)6%保守手术47(PR)23%单独放疗48(CR)20%10年生存率年生存率：66%10年局部区域复发率：年局部区域复发率：(Toubouletal,1997)1、不同象限内两个或两个以上肿瘤或弥散性显微钙化2、乳腺区作过放疗者3、肿瘤切缘持续阳性4、妊娠期妇女1、有胶原性脉管病史2、肿瘤与乳房比例失调3、大乳房与下垂型乳房临床或病理证实腋窝淋巴结有转移乳晕区肿瘤应按具体情况而定有全身转移高危因素者二、治疗技术更精炼二、治疗技术更精炼（一）腋窝淋巴结解剖的问题v腋窝淋巴结解剖的目的 治疗 判断预后v腋窝淋巴结解剖的后遗症：上臂水肿、肩关节活动障碍、感觉麻木、臂从神经
6、损伤等区域淋巴引流中区域淋巴引流中 最先接受肿瘤淋巴引流最先接受肿瘤淋巴引流 最早发生转移的淋巴结最早发生转移的淋巴结腋腋 窝窝 前前 哨哨 淋淋 巴巴 结结 检检 测测方法：活性染料或放射性同位素结果：检出率95%对淋巴结阳性预测率：100%淋巴结假阴性率4%放射胶体定位法（切口大小如下）放射胶体定位法（切口大小如下）蓝色染料淋巴定位法（切口大小如下）蓝色染料淋巴定位法（切口大小如下）优点：优点：腋窝放疗与腋窝解剖的疗效相同，放疗的并发症少可免作腋窝淋巴结解剖可用分子生物学或免疫组化方法检测阴性淋巴结中的微小转移灶治疗方式术前放疗IGR1R高表达患者保乳手术后乳腺内复发率高。临床或病理证实腋
7、窝淋巴结有转移时间-剂量因子的研究腋窝前哨淋巴结检出结果治疗:术前放疗55Gy(50-64Gy)/5.肿块+钙化27%胰岛素生长因子受体(IGF)与乳腺癌放射敏感性(Turneretal,1996)Valajussa,3andR.早期乳腺癌保乳治疗腋窝放疗疗效中国医学科学院肿瘤医院1984-1995抗细胞角蛋白单克隆抗体抗细胞角蛋白单克隆抗体AE1/AE3AE1/AE3检测腋窝检测腋窝淋巴结阴淋巴结阴(ANN)(ANN)乳腺癌患者淋巴结中微小转乳腺癌患者淋巴结中微小转移灶及其临床意义移灶及其临床意义 研究生吴进冬 导 师余子豪教授 CK阴性阴性CK阳性阳性例数例数369复发复发455年复发率年
8、复发率5.6%44.4%5年生存率年生存率94.4%66.7%10年复发率年复发率12.8%55.6%10年生存率年生存率90.2%44.4%生存曲线生存曲线好差ReferenceNo.of patientsMeanFollow-Up(months)Overall Survival(%)Dissection Radiation NoneLanglands et al,1980275726250NDFisher et al,19851079126585954Hayword&Caleffi,19872581207153NDCabanes et al,19926585497ND93White et
9、al,19964746495ND64Cerrote et al,19974131208161NDND52NDHaffty et al,19979559675ND67ReferenceF o l l o w-up(months)No.ofPatientsAxillaryFailure(%)Baezaetal,1988621711Cabanesetal,1992543322Deloucheetal,1987602811Fisheretal,19851263523Leungetal,19861204460Osborneetal,19841202111Peirquinetal,19866010400R
10、echtetal,1991733351Wazeretal,199454731腋窝前哨淋巴结检出结果检出率：96.7%（29/30）腋窝淋巴结清扫30例，9例有转移前哨淋巴结检测，8例有转移阳性符合率：88.9%（8/9）假阴性率：11%（1/9）组别组别病例数病例数5年局部复发率年局部复发率5年生存率年生存率乳腺肿块切除乳腺肿块切除+腋窝放疗腋窝放疗336.1%78.8%乳腺肿块切除乳腺肿块切除+腋窝清扫术腋窝清扫术355.7%80.0%内乳淋巴结照射的争论放射敏感性预测时间-剂量因子的研究适形放疗的研究v内乳淋巴结临床复发率低：0-7%内乳淋巴结（+）：10%内乳淋巴结()：6%v治疗内乳淋
11、巴结的疗效不确切v照射内乳淋巴结的副作用降低对化疗的耐受性心肌梗死或心血管疾病死亡率高lU.Veronesi,1B.Marubini,2,3L.Mariani,3P.Valajussa,3andR.Zucali3l1EuropeanInstituteofOncology,ViaRipamond435,2041;2StastisticandBiometricInstitute,UniversitadegliStudidiMilano;and3IstiutoNazionaleTumori,Milano,ItalyNeoplasticevents(typeofrecurrence)Local4446
12、90Distant130131261Local+Distant182442Contralateral426CauseofdeathsBreastCancer194201395Anothertumor51419Nottumor5253105Unknown132639Total264294558ExtendednHalstednTotaln最先接受肿瘤淋巴引流Deloucheetal,1987Nodesonly乳癌术后放疗内乳淋巴结照射的研究中国医学科学院肿瘤医院王淑莲余子豪中位值0.19831992:110例淋巴结转移2例导管内原位癌保守治疗结果（FoxChaseCancerCenter:Fow
13、ble)LN10（+）24例Breast&Distant或弥散性显微钙化LN10（+）24例Neoplasticevents保乳手术与根治术的美容差异复发组和对照组与IGF-1R过度表达的关系Radio-ColloidMethodSentinelNodeBiopsy(incisionsize)1981-1993：311例临床或病理证实腋窝淋巴结有转移lEdward Ibedian,M.D.and Bruce G.Haffty,M.D.lDepartmentofTherapeuticRadiology,YaleUniversitySchoolofMedicine,NewHaven,CTTotal
14、IM-yesIM-no P-valueClinical statusP0.001 A.WD4227(5%)15(4%)A.NED693345(64%)348(85%)D.WD12396(18%)27(7%)D.NED8867(13%)21(5%)TotalIM-yesIM-no P-valueSite of recurrenceP0.001 None724366(68%)358(87%)Breast only8265(12%)17(4%)Nodes only129(2%)3(0.7%)Distant only11986(16%)33(8%)Breast&Nodes11(0.2%)0(0%)Br
15、east&Distant55(1%)0(0%)Breast&Distant55(1%)0(0%)照射内乳区照射内乳区不照射内乳区不照射内乳区P乳腺内复发乳腺内复发3(8)3(7)0.60区域淋巴结区域淋巴结1(1)1(1)0.115年和（10年）年）复发率（%）照射内乳区照射内乳区不照射内乳区不照射内乳区P肿瘤特异生存率肿瘤特异生存率全组全组91(83)91(87)0.81N092(90)91(87)0.44N183(62)85(78)0.38总生存率总生存率全组全组90(82)89(81)0.60N088(88)89(80)0.19N 183(62)84(77)0.43项目项目根治性切除根治
16、性切除+CMF 6XRT 42Gy+CMF 6CMF 65年年DFS57%53%51%DM15/5015/5011/50LRF6/500/508/501985年9月1993年9月：150例例病理证实项项 目目术后放疗术后放疗不做放疗不做放疗18345局部区域复发局部区域复发17%16%5年生存率年生存率55%16%5年无病生存率年无病生存率41%49%(Am J.Roentgenol Radiam Ther Nucl Med 1971,3:130)项项 目目内乳淋巴结复发率内乳淋巴结复发率照射照射不照射不照射内象限和中央区内象限和中央区病变腋窝（病变腋窝（-）0/850/63内象限和中央区内象
17、限和中央区病变腋窝（病变腋窝（+）0/781/23 内乳淋巴结复发率内乳淋巴结复发率v不治疗v改进照射技术v只照射同侧1-3肋间IBTR对照组对照组P例数例数2525IGF-1R +72%20%0.001阳性范围阳性范围40%56%4%0.001H-Score 100%56%4%0.001研究生吴君心导师余子豪教授复发组复发组对照组IGF1R低低表达表达6（24%）39（78%）IGF1R过过度表达度表达19（76%）11（22%）（P0.0001）IGF-1R表达表达复发组复发组对照组对照组P值值(-)2(8%)19(38%)P0.01(+)4(16%)20(40%)P0.05(2+)8(32%)5(10%)P0.05(3+)11(44%)6(12%)P0.01(P0.01)v病例数：37v年龄：3380v乳腺及区域淋巴结：1.6Gy/次，每天二次总量48Gyv原发灶加量：1.6Gy/次，每天二次总量9.6Gyv结果：3级急性皮肤反应13级急性水肿1切线楔形板切线楔形板调强调强降低幅度降低幅度冠状冠状A（左（左乳）乳）36Gy27Gy25%对侧乳腺对侧乳腺1.2Gy0.7Gy42%肺高量区体肺高量区体积积10%7%30%周围组织高周围组织高量区体积量区体积48%33%31%靶区内均匀度改进靶区内均匀度改进乳腺上下部乳腺上下部8%内内 外外 侧侧4%
