1、 28例肺结核合并例肺结核合并HBV感染者抗结感染者抗结核治疗致重型药物性肝炎预后分析核治疗致重型药物性肝炎预后分析江西省胸科医院江西省胸科医院 邓国防邓国防 重型重型药物药物性性肝炎肝炎肺结肺结核核抗结抗结核药核药HBV感感染染DOST治疗治疗四联药物四联药物抗结核治疗前抗结核治疗前肝功能正常肝功能正常前言前言前言前言 我院我院28例肺结核合并例肺结核合并HBV感染患者因抗结核治感染患者因抗结核治疗出现重型药物性肝炎患者的预后与年龄、临床症疗出现重型药物性肝炎患者的预后与年龄、临床症状、血清胆红素、凝血酶原活动度、胆固醇、胆碱状、血清胆红素、凝血酶原活动度、胆固醇、胆碱酯酶及并发症进行分析，
2、报告如下酯酶及并发症进行分析，报告如下临床资料临床资料 2008年年1月至月至2010年年12月我院住院的肺结核合并月我院住院的肺结核合并HBV感染重型药物性肝炎患者感染重型药物性肝炎患者28例，其中男例，其中男16例，例，女女12例，年龄例，年龄1872岁，平均岁，平均34.610.3岁。所有岁。所有患者治疗后临床症状好转，肝功能明显恢复，病情患者治疗后临床症状好转，肝功能明显恢复，病情好转出院者好转出院者11例，病情恶化而死亡者例，病情恶化而死亡者17例例肺结核患者均符合肺结核患者均符合2001年中华医学会结核病年中华医学会结核病学分会肺结核诊断和治疗指南诊断标准学分会肺结核诊断和治疗指南
3、诊断标准按照按照Maria药物性肝损害药物性肝损害(1997)的诊断标准，的诊断标准，全部病例均符合药物性肝炎的诊断全部病例均符合药物性肝炎的诊断有明确抗结核用药史，未用其他药物，用药前肝功有明确抗结核用药史，未用其他药物，用药前肝功能正常；用药后出现严重肝损害的表现，总胆红素能正常；用药后出现严重肝损害的表现，总胆红素（TBIL）171umol/L，凝血酶原活动度（，凝血酶原活动度（PTA）40%，出现腹水或肝性脑病或肝肾综合症，出现腹水或肝性脑病或肝肾综合症 诊断标准诊断标准肺结核肺结核药物性药物性肝炎肝炎病例病例选择选择年龄年龄临床临床症状症状CHOTBPTA并发并发症症分析指标与分析指
4、标与预后相关性预后相关性 观察指标观察指标CHE结果一结果一 年年龄与龄与预后预后预后预后 2040岁岁 4160岁岁 61岁岁好好转组转组%3（21.43）5（55.56）3（60.0）死亡组死亡组%11（78.57）4（44.44）2（40.0）合计合计 14 9 5结果二结果二 生化指标与预后生化指标与预后 预后预后 n TBil(umol/L)PTA(%)CHO(mmol/L)CHE（U/L）好转组好转组 11 462.38+145.65 32.63+5.47 1.67+0.86 3645826死亡组死亡组 17 586.24+157.32 24.73+7.26 1.12+0.53 2
5、773857 t 2.0930 3.0798 2.1018 2.6662 P 0.0463 0.0048 0.0454 0.0130 将患者的将患者的TBil、PTA、CHO、CHE进行对比，结果表明，死亡患者进行对比，结果表明，死亡患者PTA、明显低于好转者，明显低于好转者，TBil明显高于好转者，明显高于好转者，CHO明显低于好转者，明显低于好转者，CHE明显明显低于好转者，两者之间比较有显著性差异低于好转者，两者之间比较有显著性差异(P0.01)预后预后 n 肝性脑病肝性脑病 自发性腹膜炎自发性腹膜炎 消化道出血消化道出血 肝肾综合征肝肾综合征 肺炎肺炎 结核病恶化结核病恶化好转组好转组
6、 11 2（18.18）1（9.09）0 1（9.09）1（9.09）0死亡组死亡组 17 10（58.82）9（52.94）5（29.41）8（47.06）8（47.06）6（35.29）X2 4.5045 5.5933 3.9386 4.4140 4.4140 4.9412 P 0.0338 0.0180 0.0472 0.0356 0.0356 0.0262结果三结果三 并并发症与预后发症与预后 患者并发症以肝性脑病、继发感染、肝肾综合征居多，将并发症发生率患者并发症以肝性脑病、继发感染、肝肾综合征居多，将并发症发生率进行比较，结果表明，死亡患者并发症的发生率明显高于好转者，两者进行比较
7、，结果表明，死亡患者并发症的发生率明显高于好转者，两者之间有显著性差异之间有显著性差异(P 0.05)，提示并发症是影响肺结核合并，提示并发症是影响肺结核合并HBV感染重感染重型药物性肝炎患者预后的重要因素型药物性肝炎患者预后的重要因素讨讨 论论 一一 重型药物性肝炎起病急，病情发展迅速，多呈急性重型药物性肝炎起病急，病情发展迅速，多呈急性或亚急性重型肝炎表现。与慢性乙型重型肝炎相比，或亚急性重型肝炎表现。与慢性乙型重型肝炎相比，消化道症状没有明显差异。由于抗结核治疗一般为联消化道症状没有明显差异。由于抗结核治疗一般为联合用药，长期治疗，药物性肝损害的发生率也相应较合用药，长期治疗，药物性肝损
8、害的发生率也相应较高。药物性肝炎是抗结核治疗最常见的毒副作用，尤高。药物性肝炎是抗结核治疗最常见的毒副作用，尤其是肺结核合并其是肺结核合并HBV感染患者抗结核治疗所致重型感染患者抗结核治疗所致重型药物性肝炎的病死率明显增加药物性肝炎的病死率明显增加 本资料显示，肺结核合并本资料显示，肺结核合并HBV感染抗结核治疗所致重型感染抗结核治疗所致重型药物性肝炎的病死率为药物性肝炎的病死率为60.14%（17/28），说明肺结核合并），说明肺结核合并HBV感染抗结核治疗所致重型药物性肝炎病情危重，且在感染抗结核治疗所致重型药物性肝炎病情危重，且在2040岁年龄组的病死率最高岁年龄组的病死率最高78.57
9、%（11/14），推测在这个），推测在这个年龄段患者药物性肝损害免疫介导反应强烈，可能打破乙肝年龄段患者药物性肝损害免疫介导反应强烈，可能打破乙肝病毒免疫耐受，从而激活乙型肝炎病毒复制加剧，使肝脏遭病毒免疫耐受，从而激活乙型肝炎病毒复制加剧，使肝脏遭受双重打击。至于通过何种途径激活乙肝病毒复制加剧，导受双重打击。至于通过何种途径激活乙肝病毒复制加剧，导致严重肝损伤，仍需要进一步深入地研究其发病机制致严重肝损伤，仍需要进一步深入地研究其发病机制讨讨 论论 二二 胆红素代谢主要在肝脏中进行，肝细胞大面积坏死时，肝胆红素代谢主要在肝脏中进行，肝细胞大面积坏死时，肝细胞对胆红素的摄取、转运、结合及排泄
10、均受到严重影响，此细胞对胆红素的摄取、转运、结合及排泄均受到严重影响，此时时TBil与肝细胞坏死程度成正比。本资料中与肝细胞坏死程度成正比。本资料中死亡患者死亡患者 TBil明显明显高于好转者，表明高于好转者，表明TBil高则预后不良。在肝功能严重受损时，高则预后不良。在肝功能严重受损时，CHO、CHE合成发生障碍，合成发生障碍，CHO、CHE含量下降。肝脏是合含量下降。肝脏是合成凝血因子的主要器官，成凝血因子的主要器官，、V、IX因子均在肝细胞内合因子均在肝细胞内合成，这些因子的半衰期极短，由于肝细胞大面积坏死，其合成成，这些因子的半衰期极短，由于肝细胞大面积坏死，其合成、V、IX因子减少，
11、导致凝血功能障碍。本文死亡组因子减少，导致凝血功能障碍。本文死亡组 PTA、TBil、CHO、CHE含量明显低于好转组，这些生化指标含量明显低于好转组，这些生化指标均提示重型药物性肝炎预后不良，是影响预后的重要因素，与均提示重型药物性肝炎预后不良，是影响预后的重要因素，与乙型重型肝炎是相一致的乙型重型肝炎是相一致的讨讨 论论 三三 分析分析17例死亡患者的资料可以看出，合并例死亡患者的资料可以看出，合并HBV感染时，肝功能感染时，肝功能损害异常严重，恢复困难，死亡率高，推测可能是长期药物浓度损害异常严重，恢复困难，死亡率高，推测可能是长期药物浓度蓄积于肝细胞内，导致肝细胞严重中毒。蓄积于肝细胞
12、内，导致肝细胞严重中毒。本组资料还显示，死亡本组资料还显示，死亡组患者肝性脑病、自发性腹膜炎、消化道出血、肝肾综合征、肺组患者肝性脑病、自发性腹膜炎、消化道出血、肝肾综合征、肺炎和结核病恶化均明显高于好转组，可能是由于肺结核合并炎和结核病恶化均明显高于好转组，可能是由于肺结核合并HBV感染感染患者患者，药物性肝损害加之病毒因素双重打击，使得病情更为，药物性肝损害加之病毒因素双重打击，使得病情更为复杂，治疗更加困难，复杂，治疗更加困难，因此，如血清因此，如血清HBV-DNA阳性，阳性，应应积极积极给给予抗病毒治疗予抗病毒治疗。至于药物性和病毒性双重因素中，何种因素占主至于药物性和病毒性双重因素中，何种因素占主要作用，目前无相关研究，无法定论，尚需进一步开展其作用机要作用，目前无相关研究，无法定论，尚需进一步开展其作用机制的研究。由于并发症的有无以及数量、严重程度是影响重型药制的研究。由于并发症的有无以及数量、严重程度是影响重型药物性肝炎预后的重要因素，因此对于重型药物性肝炎患者，积极物性肝炎预后的重要因素，因此对于重型药物性肝炎患者，积极预防和治疗并发症是提高存活率的关键预防和治疗并发症是提高存活率的关键。讨讨 论（四）论（四）Thank you!
