1、前前 言言v 随着交通事故频繁发生，人们对自身健康程度不断关注，臂丛神经病变发生率呈明显上升趋势。v 目前，臂丛神经损伤临床诊断主要依靠临床症状，体征及电生理学检临床症状，体征及电生理学检查查，不能直观、准确观察神经损伤后形态学变化及周围结构的空间信息，对手术方案的选择及病情预后判断较为困难。v MR可以清晰显示臂丛神经全貌及周围结构关系，为创伤或肿瘤患者术前诊断及术后长期随访提供重要的信息，其在臂丛神经诊断中有不可替代的作用。脊神经共31对，除第2-11胸神经前支保持明显阶段外，余脊神经前支均相互交织成丛，分为颈丛，臂丛，腰丛颈丛，臂丛，腰丛及骶丛及骶丛。臂丛臂丛：C5-8神经前支和T1神经
2、大部分前支组成，在锁骨下动脉后上方穿过斜角肌间隙，经锁骨后方进入腋腔，在腋腔内三束包围腋动脉。臂丛神经的解剖臂丛神经的解剖臂丛臂丛MRMR成像成像 臂丛神经成像存在的挑战：1.臂丛神经走形范围广走形范围广，需要大FOV成像。2.臂丛神经周围组织结构多样周围组织结构多样(血管，淋巴结)，对臂丛神经观察干扰。3.臂丛神经与肌肉组织间缺乏良好的对比与肌肉组织间缺乏良好的对比，需要信噪比较高MR序列。4.臂丛神经受周围周围血管搏动血管搏动伪影伪影及呼吸运动伪影呼吸运动伪影影响大，影响大，神经的显示欠佳 因此臂丛神经成像需要高度选择性的MR序列及调整合适的扫描范围能够在具有代表性的位置覆盖全部的臂丛神经
3、区域。臂丛臂丛神经成像的影像学检查神经成像的影像学检查主要包括：X X线椎管造影线椎管造影：X线椎管造影虽可显示椎管内的神经椎管内的神经，但属于有创性检查性检查，解剖结构重叠大，细微结构显示差解剖结构重叠大，细微结构显示差，且对椎管外神经病椎管外神经病变不能显示变不能显示。超声超声:近年来，高频超声能在节前和节后神经损伤节前和节后神经损伤的诊断中提供有价值的信息。但无法全程观察臂丛全态，易受到肺气等造成的伪影干扰。成像技术成像技术成像技术成像技术 CTCT椎管造影椎管造影：CT椎管造影空间分辨率相对高、无解剖重叠。但也也属于有属于有创性创性检查检查，且椎管外神经与周围肌肉组织密度分辨率差，且椎
4、管外神经与周围肌肉组织密度分辨率差，也不能有效显示也不能有效显示。MRMR：MR具有空间及软组织分辨率更高，可以全面显示周围神经的形态，病变及毗邻关系。v 常规常规MRMR成像序列的不足成像序列的不足：1.臂丛神经前根前根受脑脊液流动伪影影响的显示质量差,蛛网膜下腔和神经根蛛网膜下腔和神经根之间缺乏足够对比之间缺乏足够对比,2.臂丛神经节后段节后段的显示主要利用其周围高信号脂肪组织衬托而显示其周围高信号脂肪组织衬托而显示，图像质量低，很难对臂丛神经病变进行准确的影像学诊断。v 随着临床手术操作技术的不断改进，探索新的MR神经成像技术成为必要。成像技术成像技术 常规常规MR T2WIMR T2W
5、I及及2D STIR2D STIR冠状位及横断位成像：冠状位及横断位成像：臂丛神经臂丛神经椎管内神经前后根的显示质量差,椎管外节后神经信噪比低。成像技术成像技术成像技术成像技术 普通X线、CT和超声等医学影像学技术在显示周围神经的解剖及病变方面虽然有一定的临床应用，但均存在较多的限度及不足，应用价值有限。磁共振神经成像术(MRN)、功能成像及及分子影像学的发展，特别是新的造影剂如超小超顺磁性氧化铁(USPIO)的研发，使周围神经MRI影像学取得了重大进展。磁共振神经成像术（磁共振神经成像术（MRNMRN）(1)重T2WI脂肪抑制技术 (2)3D-CISS脊髓造影(三维稳态构成干扰序列脊髓造影）
6、(3)3D-SPACE序列(三维短时反转恢复快速自旋回波成像)(4)DWIBS序列(背景信号抑制的弥散加权成像)功能成像功能成像 分子成像分子成像成像技术成像技术重重T2T2WIWI脂肪抑制的脂肪抑制的MRNMRN原理：原理：神经内膜的特定间隙内的含水量较邻近肌肉多，故神经与脑脊液呈较高信号，邻近肌肉呈较低信号，通过STIR 抑脂技术抑制脂肪组织的高信号。椎管外臂丛神经表现为周边椎管外臂丛神经表现为周边高信号高信号,中心低信号条状结构中心低信号条状结构,周围结构信号被抑制周围结构信号被抑制,显示为低信号显示为低信号。重重T2T2WIWI脂肪抑制脂肪抑制图像中神经组织的信号来源于神经本身,真正反
7、应了神经自身的病理状态。成像技术成像技术重T2WI脂肪抑制的MRN优点：对液体含量变化敏感，可敏感地反映神经自身的病理状态，此序列对磁场均匀性的要求也不高，易于推广应用。重T2WI脂肪抑制的MRN缺点：流速缓慢的静脉血管影有时也表现为高信号，易与神经混淆；神经组织外的背景信号被抑制,周围解剖结构显示欠佳。节前神经根的显示受脑脊液流动伪影而显示较差。成像技术成像技术成像技术成像技术常规冠状位常规冠状位T1WIT1WI及及2D-STIR2D-STIR图像图像：T1WI呈周围脂肪高信号衬托下的条索样低信号，2D-STIR呈高信号条索样结构。2009年，复旦大学附属华山医院赵秋枫博士赵秋枫博士采用薄层
8、无间隔STIR序列扫描,臂丛神经显示为高信号条索状结构,对原始图像进行曲面重建及厚层MIP重建,可连续、清晰地显示臂丛神经的全貌。成像技术成像技术成像技术成像技术薄层无间隔薄层无间隔STIRSTIR 3D 3D及曲面及曲面重建图像：重建图像：臂丛神经显示为高信号条索状结构,清晰显示臂丛神经走行。成像技术成像技术v 冠状位无间隔薄层STIR扫描参数:TRTR=5800ms,TE5800ms,TE=35ms,T35ms,TI=I=150ms,150ms,层厚层厚=1.61.6mmmm,间隔间隔=0mm=0mm,FOV,FOV=28cm=28cm,矩矩阵阵=32320 0 xl92xl92,冠状面扫
9、描定位参考横轴位图像,使得同层内两侧臂丛神经对称显示,扫描基线与臂丛神经走行方向平行。v 臂丛神经内富含胶原成分,臂丛神经在出椎间孔后与中轴成角约在55度左右，扫描时需考虑魔角效应魔角效应,因此扫描层面方向应在0-55度之间。*参阅复旦大学附属华山医院赵秋枫博士的臂从神经病变的参阅复旦大学附属华山医院赵秋枫博士的臂从神经病变的MRMR诊断及应用诊断及应用成像技术成像技术 重重T2T2加权脂肪抑制技术加权脂肪抑制技术对节后神经的形态走行可以清晰显示，但是节前神经根的显示受脑脊液流动伪影而显示较差，神经组织外的背景信号被抑制，空间分辨率低，因此对臂丛神经病变的诊断仍需参考其他序列进行病变的定位。成
10、像技术成像技术3D-CISS脊髓造影(三维稳态构成干扰序列脊髓造影)是一种基于稳态自由进动序列，也利用重T2加权的效果获得高质量的脊髓腔影像,但该序列中采用流动补偿技术，减少了流动伪影导致的信号丢失,能清晰地显示脊髓腔，鞘膜囊缘,神经根及神经根鞘。3D-CISS序列中脑脊液呈明显高信号,与椎管内神经前后根间形成良好对比,且成像速度快。熊茵等使用SiemensVision 1.5T超导型MR扫描仪,采用3D-CISS序列作脊髓水成像。技术参数如下:TR为12.25ms,TE为5.9ms,翻转角为70,矩阵192512,视野(FOV)为20cm,三维采集的原始图像进行曲面重建。*熊茵等 实用放射学
11、杂志 3D-CISS序列在MR脊髓成像术中的应用价值成像技术成像技术成像技术成像技术3D-CISS3D-CISS冠状面扫描冠状面扫描,可清晰显示椎管内臂丛神经前后根,神经根与邻近脑脊液间对比清晰,并可椎间孔处背根神经节结构。成像技术成像技术3D-CISS3D-CISS冠状面扫描冠状面扫描,清晰显示椎管内臂丛神经节前神经与邻近脑脊液间对比清晰,呈纤维的纤维样结构。成像技术成像技术3D-CISS图像在臂丛神经节前损伤，脊髓损伤，脊髓扭曲变形,椎间盘突出膨出显示脱出的髓核与神经根鞘或残留蛛网膜下腔的关系。3D-CISS图像脑脊液呈高信号,图像对比度优良。使得MR脊髓成像产生了“椎管造影”效应。该序列
12、补充了常规MR椎管内节前神经根显示的不足,并且减少了对MR脊髓增强检查的需要,此法可替代X线脊髓造影术和CT脊髓造影。缺点：对患者要求高，容易产生运动伪影。SPACE 序列本质上是一种3D TSE技术，首先在西门子系统上实现,呈有魔方技术魔方技术的称号。SPACE 序列在回聚脉冲中使用了可变的翻转角，使回波链长度轻松达到数百，极大地提高了采集效率，成功解决了TSE序列作3D成像耗时太长、射频能量吸收率(SAR)过高等难题。SPACE 序列高效的采集模式，FOV可达到 448448，体素为111mm，真正实现了大范围、高分辨率的3D容积成像。成像技术成像技术SPACESPACE技术技术优点优点1
13、.3D SPACE序列采用可变翻转角可变翻转角，克服了T2衰减效应，避免长回波链带来的模糊效应，明显提高了对比度；2.3D SPACE序列采用可变翻转角可变翻转角，SAR值显著降低，SPACE的回波链长度明显增加，减少了采集时间。3.3D SPACE序列回波间隔很短，也减少了采集时间。4.3D SPACE序列提供各向同性分辨率，不仅减轻了部分容积效应，还能进行多方位重建。成像技术成像技术SPACE 序列不足：流动缓慢的静脉血管、淋巴结在图像上均表现为高信号影，易与臂丛节后神经重叠，严重影响神经的观察。成像技术成像技术 消除静脉血管、淋巴结等干扰信号，对于清晰显示神经结构病变有重要意义，特别是颈
14、部臂丛神经周围存在丰富的血管机淋巴结等结构。因此徐正道、许桂晓等学者在臂丛及腰丛神经研究中，通过肘静脉注射造影剂，通过微小血管、淋巴结吸收一定量的对比剂，而神经本身吸收对比剂较少，信号降低程度有限，提高图像的对比信噪比。成像技术成像技术徐正道等臂丛3D STIR SPACE 冠状面平扫：v TR=3800 ms，TE=346 ms,TI=180 ms，激励次数=1.7，FOV=380380，矩阵=320320，层厚=1.2 mm，层距，体素大小=1.2mm，回波间隔=3.96 ms，并行采集加速因子=3，相位编码方向为头脚方向，扫描层数为88层，扫描范围从椎体后缘至椎体前方，包括左右两侧臂丛走
15、行全程及肩关节，扫描扫描时间为时间为minmin 41s41s*。*中华放射学杂志2014年5月第48卷第5期 单方向背景抑制单方向背景抑制 扩散加权成像与三维短时扩散加权成像与三维短时反转恢复快速自旋回波成像增强扫描显示臂丛神经的对比研究反转恢复快速自旋回波成像增强扫描显示臂丛神经的对比研究成像技术成像技术3D-STIR SPACE 平扫，臂丛周围存在血管及淋巴结背景信号干扰。3D-STIR SPACE 增强，臂丛周围血管及淋巴结背景信号干扰基本消失。成像技术成像技术v 正常臂丛神经 SPACE序列平扫图像，静脉血管及淋巴结均高信号。v VR成像，清晰显示臂丛神经干，股，束；v CPR 可观
16、察臂丛节后神经某一支的全程。成像技术成像技术许桂晓等腰丛 3D SPACE STIR序列采用冠状位扫描成像技术：应用脊柱线圈配合体部线圈行腰骶部检查，扫描范围从L1上缘至盆腔下缘。技术参数为：FOV=360 mm，TR=3800 ms，TE=242 ms，TI=160 ms，矩阵=320320，层厚=1.1cm。矢状位上定位，范围从椎体前缘至椎体后缘略靠后*。*中华临床医师杂志 2013年月第卷第期 增强增强3D3D SPACE STIRSPACE STIR序列在显示腰骶神经序列在显示腰骶神经根中的根中的应用价值应用价值.成像技术成像技术平扫3D SPACE,周围组织存在小血管及淋巴结背景信号
17、干扰增强3D SPACE,清晰显示腰骶神经丛的结构，走行。成像技术成像技术3D-STIR SPACE 序列增强扫描原始图像上臂丛节后神经表现为点状或短线状高信号影，周围组织呈较低信号，两者对比度好，能分辨臂丛节后神经根、干、股、束等细微结构。VR 图像具有很强的立体感，显示臂丛节后神经更为直观，能更好地显示这些细微结构。CPR 可观察臂丛节后神经某一支的全程。成像技术成像技术DWIBS DWIBS 序列序列 MRN MRN 的的原理原理：周围神经束中神经细胞膜和髓鞘沿着神经轴突的长轴分布并包绕轴突，水分子的扩散运动明显受到抑制，故神经束由于扩散受限呈高信号，周围背景组织的扩散梯度作用下信号降低
18、。成像技术成像技术DWIBS DWIBS 序列序列 MRN MRN 的的优点：优点：此序列是在STIR-EPI技术基础上增加DWI，对脂肪组织及肌肉组织信号的抑制更加彻底。DWIBS DWIBS 序列序列 MRN MRN 的的缺点：缺点：图像信噪比低，对磁场均匀性及线圈稳定性的要求高 臂丛神经根纤细纤维束难以清楚显示，臂丛节后神经受颈肩部磁敏感伪影的影响较明显，容易导致图像扭曲变形。成像技术成像技术成像技术成像技术DWIBSDWIBS横轴面扫描横轴面扫描参数参数：使用2D回波平面成像序列，TR=18000ms，TE=90ms；使用STIR序列抑脂，TI=180ms，激励次数=18，FOV=33
19、0400mm，矩阵=132160，层厚=2.5mm，层距=0mm，并行采集加速因子=2，相位编码方向为前后方向，扫描范围从C2椎体上缘至T2椎体下缘，包括两侧腋窝，施加单一方向扩散梯度，梯度方向为相位编码方向，=800s/mm2。扫描时间为6min18s.*中华放射学杂志2014年5月第48卷第5期 单方向背景抑制单方向背景抑制 扩散加权成像与三维短时扩散加权成像与三维短时反转恢复快速自旋回波成像增强扫描显示臂丛神经的对比研究反转恢复快速自旋回波成像增强扫描显示臂丛神经的对比研究DWIBS MIP图像，能显示节后神经及臂丛锁骨上、锁骨下部分，但分辨率较低，同时背景存在淋巴结及骨髓高信号干扰。成
20、像技术成像技术右侧臂丛神经中干节前神经根断裂并创伤性脊膜囊肿形成DWIBS显示脊髓移位及黑线征象成像技术成像技术左手痛，T2WI STIR及DW示左侧臂丛神经C6节后神经增粗，信号增高。成像技术成像技术DWI图像中臂丛神经显示为高信号影像,神经节呈明显高信号,对臂丛神经干的显示清晰。另外DWI序列采用STIR技术,可获得均匀且完全的脂肪和背景信号的抑制效果,病灶仍较高。DWI技术对磁共振场强要求及线圈具有较高的要求，且病人由于疼痛配合欠佳而导致运动伪影较多，导致臂丛神经锁骨下只有约50%病人可以显示。成像技术成像技术成像技术成像技术临床上显示臂丛神经的MR成像方法较多，但缺乏定量指标，难以显示
21、神经的细微结构。DTI的出现为外周神经病变细微结构的显示及定量分析提供了新的方法。弥散张量成像(DTI)是在DWI基础上发展起来的一种新型MRI技术，DTI是利用水分子扩散运动的各向异性水分子扩散运动的各向异性，以扩散最大的方向代表神经纤维，以扩散最大的方向代表神经纤维束的方向束的方向进行 MR成像，提供神经损伤导致的局部肿胀或水份丢失的信息。扩散张量纤维束示踪成像技术(DTT)是在DTI基础上发展而来的更是可以无创、三维立体地显示神经纤维结构位置和走行等特点。它是目前唯一可以直观显示白质纤维束走行方向的成像技术，因而在临床研究中体现出极大的应用价值。成像技术成像技术成像技术成像技术DTT与常
22、规MR解剖图像融合，勾画出臂丛神经纤维束的走行，与解剖图有较好的一致性。成像技术成像技术DTIDTI、DTTDTT成像的不足成像的不足 弥散梯度引起的涡流使纤维束方向确定不可靠，受水肿等因素影响与破坏判断不确切。臂丛神经DTI对磁场强度、线圈、脉冲参数要求较高，因而运动伪影、磁敏感伪影等因素都可致图像变形、扭曲，严重影响图像质量。锰离子探针:选择性地聚集在正处于Wallerian变性的神经纤维内,观察受损神经受损及神经修复，由于细胞毒性作用，仅限动物。超顺磁性氧化铁颗粒探针，活体示踪标示巨噬细胞用于周围神经系统损伤及自身免疫因素导致的周围神经系统损伤。处于起步阶段。成像技术成像技术影像诊断影像
23、诊断臂丛神经病变常见病因:外伤外伤所致的神经直接损伤或间接压迫损伤 肿瘤肿瘤所致的直接侵犯或间接压迫伤 炎性病变炎性病变 胸廓出口综合症胸廓出口综合症臂丛神经损伤臂丛神经损伤臂丛神经节前损伤的臂丛神经节前损伤的直接征象直接征象:完全性节前损伤：完全性节前损伤：臂丛神经前后根消失或消失或连续性中断连续性中断,前后根增粗增粗、迂曲迂曲 部分性节前损伤部分性节前损伤：神经根根丝数目明显少于对侧 椎管内只显示只有前根或只有后根消失、断裂臂丛神经节前损伤的臂丛神经节前损伤的间接征象间接征象:v 创伤性脊膜囊肿创伤性脊膜囊肿：是最常见的间接征象之一。v 神经根袖形态异常神经根袖形态异常:外伤后硬膜囊的撕裂
24、及纤维疤痕牵拉形成v 黑线征黑线征：局部增厚的硬脊膜臂丛神经损伤臂丛神经损伤臂丛神经节前损伤的臂丛神经节前损伤的间接征象间接征象:v 脊髓移位脊髓移位及及变形变形：纤维疤痕、囊状聚集的脑脊液对相应节段脊髓的牵拉、压迫造成的改变。v 椎间孔区纤维瘫痕形成椎间孔区纤维瘫痕形成v 伴随的脊髓损伤伴随的脊髓损伤：脊髓损伤强烈提示节前神经损伤v 椎旁肌肉信号异常：椎旁肌肉信号异常：C5-Tl的前支即构成臂丛,后支分别支配相应的椎旁肌肉,因此这些肌肉一旦出现椎旁肌肉信号异常,常提示椎孔内节前损伤。臂丛神经损伤臂丛神经损伤臂丛神经节臂丛神经节后后损伤的损伤的征象征象:神经对称神经对称、形态形态及及信号信号正
25、常正常，但临床表现明显，提示神经休克或震荡神经增粗神经增粗、信号增高信号增高：为损伤较早期改变,其病理主要是神经干肿胀和水肿,神经纤维脱髓鞘和灶性粘液变性神经增粗神经增粗、结构紊乱结构紊乱、信号轻度减低呈中等信号信号轻度减低呈中等信号，损伤晚期改变，其病理主要是神经外膜增厚、神经变硬及瘫痕化神经神经连续性中段，连续性中段，断端向两侧回缩断端向两侧回缩，部分可见断端结节状样假性神经瘤臂丛神经损伤臂丛神经损伤3D3D-CISS-CISS序列序列扫描原始图扫描原始图示：示：椎管内右侧C6-8神经前后根(箭头)末见明显显示,对侧神经根连续。3D3D-CISS-CISS序列序列3D3D图图示：示：右侧C
26、6一8及神经根袖形态异常,而对侧正常神经根袖影为尖端向外的小三角形结构;左侧C7一C8节段创伤性脊膜囊肿形成。男，19岁，车祸伤，患者左肩部疼痛明显，左上肢前臂及手麻木，无感觉，3D-SPACE序列示左侧臂丛神经干部较对侧神经增粗，信号增高，周围见软组织信号增高。臂丛神经损伤臂丛神经损伤冠状面薄层无间隔冠状面薄层无间隔STIRSTIR成像示：成像示：右侧全臂丛神经撕脱至斜角肌外缘及椎旁，局部创伤性神经瘤形成，伴锁骨后及锁骨下神经迂曲增粗。臂丛神经损伤臂丛神经损伤冠状面薄层无间隔冠状面薄层无间隔STIRSTIR成像示：成像示：左侧锁骨上结构紊乱，神经组织显示不清，伴锁骨后及锁骨下段神经增粗迂曲，
27、左侧局部创伤性脊膜囊肿形成。臂丛神经损伤臂丛神经损伤神经鞘瘤神经鞘瘤v 椎管外或跨椎管内外生长。肿块沿臂丛神经生长，呈纺锤形或长圆形，边界清晰，可见低信号包膜，可发生囊性变。v MR表现：T1WI呈等信号，T2WI及STIR呈不均匀高信号，内见低信号区；囊变区，T1WI呈不均匀稍高信号，T2WI及STIR呈不均匀高信号，内可见条状分隔；病灶增强后中等程度强化至明显强化，囊变区无强化，邻近神经受压推移改变。椎间孔扩大。男，45岁，患者专科检查发现左颈下部有深压痛，按压时伴有左肩及左上肢放射性麻痛感。SPACE 序列见肿瘤组织紧贴其上缘C5神经根，其下缘C6神经根受推压术后病例示神经鞘瘤神经鞘瘤。
28、神经鞘瘤神经鞘瘤神经鞘瘤与纤维瘤的病理来源及预后不同，但两者的影像表现重叠，鉴别有一定困难。神经纤维瘤中起源神经穿过肿瘤中心，而在神经鞘瘤中起源神经偏于肿瘤一侧。并且神经鞘瘤更易囊变。神经鞘瘤神经鞘瘤放射性臂丛神经炎放射性臂丛神经炎放射性臂丛神经炎：放射性臂丛神经炎：乳腺癌放疗最常见。病理表现可见致密纤维组织包绕臂丛神经，导致臂丛神经发Wallerian变性。MRMR表现：表现：臂丛神经增粗，走行僵硬，T2WI及STIR呈稍高信号。MR神经成像显示较常规序列更为直观，且臂丛神经边界清晰，周围未见明显肿块影。52岁，乳腺癌放疗后，左侧放射性臂丛神经炎。3D-SPACE序列示：左侧臂丛神经增粗、走行僵硬，邻近结构清晰，无肿块形成。放射性臂丛神经炎放射性臂丛神经炎胸廓出口综合症：臂丛神经在根干部受压而产生一系列症状的疾病。临床上，多见于女性，20-40岁为主，主要表现为患肢酸痛、不适、无力、怕冷、手部麻木。MRMR表现：表现：神经根及下干于胸廓出口处呈弓形向上抬高，神经较对侧增粗，同侧锁骨下动脉抬高，多伴有颈肋，患侧斜角肌较对侧体积增大。胸廓出口综合症胸廓出口综合症 胸廓出口综合症胸廓出口综合症 右侧下干型胸廓出口综合征右侧下干型胸廓出口综合征：右侧第8颈椎神经根及下干较对侧增粗、信号增高，于斜角肌外缘处呈弓形向上抬高，右侧锁骨下动脉较对侧抬高。谢谢
