1、1 1教学目标n1、熟悉问诊内容和方法与技巧；了解问诊的重要性及注意事项。n2、熟悉视诊、触诊、叩诊、听诊的主要内容及基本方法n3、了解注意事项。2体格检查体格检查：医务人员运用医务人员运用自己的感官自己的感官（眼、耳、鼻、手等）（眼、耳、鼻、手等）或或借助简单的诊断工具借助简单的诊断工具（如听诊器、叩诊锤等）（如听诊器、叩诊锤等）来客观检查评估患者身体状况。来客观检查评估患者身体状况。体格检查的基本方法体格检查的基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。体格检查的顺序体格检查的顺序：一般检查一般检查 头头 颈颈 胸胸 腹腹 生殖器生殖器 肛门肛门 脊柱脊柱 四肢四
2、肢 神经神经 反射。反射。34 45 56检查的工具n如体温表、如体温表、n血压计、血压计、n叩诊锤、叩诊锤、n听诊器、听诊器、n检眼镜检眼镜n耳镜、耳镜、n鼻镜、鼻镜、n喉镜、喉镜、第一章 基本检查方法6 7 全身视诊全身视诊，也称一般视诊，是对患者全身一般状，也称一般视诊，是对患者全身一般状态的观察态的观察：性别、年龄、发育、营养、体型、意：性别、年龄、发育、营养、体型、意识、面容、表情、体位、姿势和步态等。识、面容、表情、体位、姿势和步态等。局部视诊局部视诊：对患者身体的某一局部进行细致和深：对患者身体的某一局部进行细致和深入的观察入的观察。如，皮肤出血点、巩膜黃染、颈动脉。如，皮肤出血
3、点、巩膜黃染、颈动脉搏动、颈静脉怒张、呼吸运动、胃肠蠕动波、关搏动、颈静脉怒张、呼吸运动、胃肠蠕动波、关节畸形等。节畸形等。89被检者的被检者的右侧右侧，充分暴露被检部位，充分暴露被检部位按规定的顺序进行：按规定的顺序进行：整体整体局部局部 上上下下 左左右右n一般在间接日光下进行，亦可借助于灯光。一般在间接日光下进行，亦可借助于灯光。n黄疸和某些皮疹：在自然光线下进行。黄疸和某些皮疹：在自然光线下进行。n观察搏动、肿物和某些器官的轮廓：侧面光观察搏动、肿物和某些器官的轮廓：侧面光第一章 基本检查方法9触诊触诊10 触诊触诊 n手的感觉以手的感觉以指腹和掌指关节掌面的皮肤指腹和掌指关节掌面的皮
4、肤较为较为敏感，因此触诊多用着两个部位。敏感，因此触诊多用着两个部位。n根据检查目的的不同触诊分为：根据检查目的的不同触诊分为：n1 1、浅部触诊法、浅部触诊法n2 2、深部触诊法、深部触诊法（1 1）深部滑行触诊）深部滑行触诊 （2 2）双手触诊）双手触诊（3 3）深压触诊）深压触诊 （4 4）冲击触诊）冲击触诊11 以右手的平展部分或指腹，而不用指尖施行，以右手的平展部分或指腹，而不用指尖施行，手指必须并拢，应避免用指尖猛戳皮肤手指必须并拢，应避免用指尖猛戳皮肤12检查语音震颤检查语音震颤适用于胸部、腹部、皮肤、关适用于胸部、腹部、皮肤、关节、软组织的浅在病变和阴囊、节、软组织的浅在病变和
5、阴囊、精索、浅部动脉，静脉、神经精索、浅部动脉，静脉、神经的检查。的检查。13 深部滑行触诊法：深部滑行触诊法：医师医师用右手并拢的二、三、用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右及的包块上作上下左右滑动触摸。滑动触摸。主要用于主要用于腹腔内病变和脏器腹腔内病变和脏器的检查的检查14（一）深部滑行触诊（一）深部滑行触诊n瞩病人张口平静呼吸，或与病人谈话以转移其注意力，尽量使腹肌松弛。n医师以并拢的二、三、四指末端逐渐压向腹腔的脏器或包块，并连同该处的腹壁皮肤一起，在被触及的脏
6、器或包块上，作上下左右的滑动触摸。n主要适用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。15n右手置于被检查部位，左右手置于被检查部位，左手置于被检查脏器或肿块手置于被检查脏器或肿块的背部，左手将被检查脏的背部，左手将被检查脏器或肿块推向右手，此时器或肿块推向右手，此时右手趁脏器或肿块被固定右手趁脏器或肿块被固定且更接近于体表的机会认且更接近于体表的机会认真触摸。真触摸。n双手对应触诊法主要适用双手对应触诊法主要适用于于肝、脾、肾、子宫、腹肝、脾、肾、子宫、腹腔肿块腔肿块的检查。的检查。16第一章 基本检查方法16（三）深压触诊法（三）深压触诊法：n以拇指或两三个手指在以拇指或两三个手指在腹壁上逐渐用力按
7、压，腹壁上逐渐用力按压，深入触摸腹腔深在病变深入触摸腹腔深在病变的部位，以明确压痛的的部位，以明确压痛的局限部位，即压痛点，局限部位，即压痛点，如如阑尾压痛点、胆囊压阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点痛点、输尿管压痛点等等。n检查检查反跳痛反跳痛时，可在探时，可在探压的基础上迅速将手松压的基础上迅速将手松开，并询问病人是否感开，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。是否出现痛苦表情。17（4）冲击触诊法（浮沉触诊法）冲击触诊法（浮沉触诊法）n以三四个并拢的手指、取以三四个并拢的手指、取70709090的角度，放的角度，放在腹壁相应部位，作数次急速而有力的冲
8、击动作在腹壁相应部位，作数次急速而有力的冲击动作，当腹腔有积液时，手指末端可触及欲检查的实，当腹腔有积液时，手指末端可触及欲检查的实体体(如肝、脾、肿瘤等如肝、脾、肿瘤等)。n因急速冲击可使腹腔内积液在冲击处暂时移去，因急速冲击可使腹腔内积液在冲击处暂时移去，并使肝、脾等脏器或腹腔肿块随之浮起，故指端并使肝、脾等脏器或腹腔肿块随之浮起，故指端易于触及。冲击触诊会使病人感到不适，操作时易于触及。冲击触诊会使病人感到不适，操作时应避免用力过猛。应避免用力过猛。n冲击触诊法只适用于冲击触诊法只适用于腹腔内大量积液，腹内脏器腹腔内大量积液，腹内脏器或肿块触诊困难者或肿块触诊困难者(图图31)31)。1
9、8(1)19触诊注意事项(1)(1)讲清检查目的和需配合的动作，手法要温暖轻柔。讲清检查目的和需配合的动作，手法要温暖轻柔。(2)(2)检查者一般应站在病人的右侧。检查者一般应站在病人的右侧。(3)(3)病人的体位：仰卧位、站立位，侧卧位、肘膝位等。病人的体位：仰卧位、站立位，侧卧位、肘膝位等。(4)(4)由浅入深、由轻而重、由健康至病变区域并对比。避由浅入深、由轻而重、由健康至病变区域并对比。避免突然和过重的刺激。免突然和过重的刺激。(5)(5)检查下腹部时，嘱患者先排尿。检查下腹部时，嘱患者先排尿。(6)(6)利用谈话转移病人注意力，以缓解病人紧张。利用谈话转移病人注意力，以缓解病人紧张。
10、(7)(7)手脑并用，边触摸边思索。手脑并用，边触摸边思索。20第一章 基本检查方法2021第一章 基本检查方法21间接叩诊法间接叩诊法2223直接叩诊法直接叩诊法24直接叩诊n医师右手中间三手指并拢，用其掌面直医师右手中间三手指并拢，用其掌面直接拍击被检查部位，借助于拍击的反响接拍击被检查部位，借助于拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法和指下的震动感来判断病变情况的方法称为直接叩诊法。适用于胸部和腹部范称为直接叩诊法。适用于胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水及气胸等。大量胸水或腹水及气胸等。2526第一章 基本检查方法26叩
11、诊音叩诊音 1.1、清音：是正常肺部的叩诊音清音：是正常肺部的叩诊音 2.浊音：是一种音调较高，音响较弱，震动时间持浊音：是一种音调较高，音响较弱，震动时间持续较短的非乐性叩诊音。续较短的非乐性叩诊音。3.鼓音：如同击鼓声，是一种和谐的乐音鼓音：如同击鼓声，是一种和谐的乐音 4.实音：是一种音调较浊音更高，音响更弱实音：是一种音调较浊音更高，音响更弱 5.过清音：介于鼓音与清音之间过清音：介于鼓音与清音之间 27叩诊音叩诊音正常出现部位正常出现部位临床意义临床意义清音清音正常肺部正常肺部浊音浊音被肺组织覆盖的被肺组织覆盖的实质脏器实质脏器肺炎、胸膜增厚肺炎、胸膜增厚过清音过清音生理情况不出现生
12、理情况不出现肺气肿肺气肿鼓音鼓音胃及含空气较多胃及含空气较多的空腔器官的空腔器官气胸、较大肺空气胸、较大肺空洞、气腹洞、气腹实音实音心脏、肝脏表面心脏、肝脏表面肺实变、大量胸肺实变、大量胸腔积液腔积液28叩诊注意事项叩诊注意事项 1.1.环境应环境应安静安静，以免影响叩诊音的判断。，以免影响叩诊音的判断。2.2.根据叩诊部位不同，病人应采取适当根据叩诊部位不同，病人应采取适当体位体位，如叩诊胸部时，如叩诊胸部时可取坐位或卧位；叩诊腹部时常取仰卧位；确定有无少量可取坐位或卧位；叩诊腹部时常取仰卧位；确定有无少量腹水时，可嘱病人取肘膝位。腹水时，可嘱病人取肘膝位。3.3.叩诊时应注意对称部位的叩诊
13、时应注意对称部位的比较比较与鉴别。与鉴别。4.4.叩诊时不仅要注意叩诊音响的变化，还要注意不同病灶的叩诊时不仅要注意叩诊音响的变化，还要注意不同病灶的震动感差异，两者应相互配合。震动感差异，两者应相互配合。5.5.叩诊操作应规范，用力要均匀适当，一般叩诊可达到的深叩诊操作应规范，用力要均匀适当，一般叩诊可达到的深度约度约5 57cm7cm。叩诊力量应视不同的检查部位、病变组织性。叩诊力量应视不同的检查部位、病变组织性质范围大小或位置深浅等情况而定。质范围大小或位置深浅等情况而定。29听诊听诊30 听诊听诊n医师直接用耳或借助听诊器，在被检查医师直接用耳或借助听诊器，在被检查者体表听取体内脏器运
14、动时所产生的声者体表听取体内脏器运动时所产生的声响，并根据声响大小，强弱、性质、变响，并根据声响大小，强弱、性质、变化和传导性能等来推测脏器状态的一种化和传导性能等来推测脏器状态的一种检查方法检查方法 。31n广义的听诊包括听取患者的说话声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气肠鸣、呻吟、啼哭、呼叫、关节活动音、骨擦音以及患者发出的任何声音。32 听诊的方法听诊的方法1 1、直接听诊法、直接听诊法 ：n医生将耳廓直接贴附在被检查的体表进行听诊，只有在特殊或紧急情况下才采用。n该法是听诊器未发明以前的古老听诊法。33 听诊器：听诊器：n间接听诊的必备器械。n种类：种类：n硬质、软质、产科及电子听诊器等n基本
15、结构：基本结构：n耳件、连接部（软管）及体件。34 2 2、间接听诊、间接听诊n即用听诊器进行听诊的检查方法。n对器官运动的声音起到放大作用、任何体位都可使用。n适用范围：心、肺、腹部、血管、皮下捻发、肌束收缩音、骨折面摩擦音等。3536听诊注意事项听诊注意事项 1.1.听诊环境要安静，避免干扰；要温暖、避风以免病人由于肌听诊环境要安静，避免干扰；要温暖、避风以免病人由于肌束颤动而出现的附加音。束颤动而出现的附加音。2.2.切忌隔着衣服听诊，听诊器体件直接接触皮肤以获取确切的切忌隔着衣服听诊，听诊器体件直接接触皮肤以获取确切的听诊结果。听诊结果。3.3.应根据病情和听诊的需要，嘱病人采取适当的
16、体位。应根据病情和听诊的需要，嘱病人采取适当的体位。4 4、耳件方向：向前、向下、向内耳件方向：向前、向下、向内5 5、胸件选择和放置：模型胸件紧贴被检部位皮肤，对高频声胸件选择和放置：模型胸件紧贴被检部位皮肤，对高频声音敏感；钟型胸件轻置于被检部位皮，对低频声音敏感音敏感；钟型胸件轻置于被检部位皮，对低频声音敏感5.5.听诊时注意力要集中，听肺部时要摒除心音的干扰，听心音听诊时注意力要集中，听肺部时要摒除心音的干扰，听心音时要摒除呼吸音的干扰，必要时嘱病人呼吸配合听诊。时要摒除呼吸音的干扰，必要时嘱病人呼吸配合听诊。6 6、双侧对比双侧对比37 嗅诊嗅诊n医师以嗅觉来判断发自病人的异常气味与
17、疾病之间关系的一种诊断方法。n异常气味的来源：机体的分泌物、渗出物、呕吐物、排泄物、脓液、血液、呼出的气体等。38 常见异常气味和临床意义常见异常气味和临床意义n1、汗液味、汗液味 n正常人汗液无强烈刺激性气味。正常人汗液无强烈刺激性气味。酸性汗酸性汗味味见于风湿热或长期服用水杨酸、阿司见于风湿热或长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的病人。匹林等解热镇痛药物的病人。n狐臭味狐臭味见于臭汗症。见于臭汗症。n脚臭味脚臭味见于多汗者或脚癣合并感染。见于多汗者或脚癣合并感染。39n3 3、脓液味、脓液味 n 恶臭味见于气性坏疽等。恶臭味见于气性坏疽等。n4 4、呕吐物味呕吐物味 n 粪臭味见于肠梗
18、阻。烂苹果味并混有脓液见于胃粪臭味见于肠梗阻。烂苹果味并混有脓液见于胃坏疽。酒味见于饮酒和醉酒等。浓烈的酸味见于胃坏疽。酒味见于饮酒和醉酒等。浓烈的酸味见于胃幽门梗阻或狭窄等。幽门梗阻或狭窄等。n5 5、粪便味、粪便味 n 腐败性臭味见于消化不良或胰腺疾病等。腥臭味腐败性臭味见于消化不良或胰腺疾病等。腥臭味见于细菌性痢疾。肝臭味见于阿米巴痢疾。见于细菌性痢疾。肝臭味见于阿米巴痢疾。40n2 2、痰液味、痰液味 n正常痰液无特殊气味。正常痰液无特殊气味。n血腥味见于大量咯血的病人，恶臭味见于肺脓肿，支气管扩血腥味见于大量咯血的病人，恶臭味见于肺脓肿，支气管扩张等。张等。n6 6、尿液味、尿液味
19、n新鲜尿液有浓烈氨味见于膀胱炎。新鲜尿液有浓烈氨味见于膀胱炎。n7 7、呼吸味、呼吸味 n 浓烈的酒味见于饮酒后、醉酒等。浓烈的酒味见于饮酒后、醉酒等。n 烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒。烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒。n 刺激性蒜味见于有机磷中毒。刺激性蒜味见于有机磷中毒。n 氨味见于尿毒症。氨味见于尿毒症。418、口腔气味口腔气味 n口臭见于口鼻部病变、肺脓肿、肺坏疽、支气管扩口臭见于口鼻部病变、肺脓肿、肺坏疽、支气管扩张、消化不良、胃炎、肝病、吸烟等。张、消化不良、胃炎、肝病、吸烟等。n苦杏仁口臭见于苦杏仁、桃仁、氰化物等含氰苷及苦杏仁口臭见于苦杏仁、桃仁、氰化物等含氰苷及氰酸的食物、药物中毒等。氰酸的食物、药物中毒等。n血腥味口臭见于体内大出血、维生索血腥味口臭见于体内大出血、维生索C C缺乏等。缺乏等。42复习思考题1.深部触诊法包括哪几种？各有何意义？深部触诊法包括哪几种？各有何意义？2.叩诊音类型及临床意义？叩诊音类型及临床意义？43
