1、心脏性猝死心脏性猝死SCDSCD的一的一级和二级预防讲稿级和二级预防讲稿心脏性猝死（心脏性猝死（SCDSCD）定义：）定义：2心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿l心脏猝死是最常见、最凶险的死因心脏猝死是最常见、最凶险的死因3心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿 FIGURE 2616.Influence of response time on survival from out-of-hospital cardiac arrest.A,The time from onset of cardiac arrest to initial defibrillation attempt is rela
2、ted to 1-month survival,based on data from the Swedish Cardiac Arrest Registry.336 The cumulative survival rate was 5 percent,and the survival rate for victims whose initial rhythm was ventricular tachycardia(VT)or ventricular fibrillation(VF)was 9.5 percent.The median response time was nearly 13 mi
3、nutes.Thirty-day survival ranged from a maximum of 48 percent with responses of less than 2 minutes to less than 5 percent for response time greater than 15 minutes.B,The potential for faster response systems,based on the Amsterdam Resuscitation Study,is demonstrated,comparing response times of poli
4、ce vehicles with those of conventional emergency medical systems.At the 50th percentile of response times,polices vehicles provided a nearly 5 minute improvement in arrival time(approximately 6 minutes).337 Preliminary data suggest that improved response times of this type translate to improved surv
5、ival.338W.B.Saunders Company items and derived items copyright 2001 by W.B Saunders Company.4心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿l40-45万万(Circulation 2001;104:2158-2163)l5-15%能到医院能到医院,1-20%幸存幸存l50%出院前出院前SCD发作发作VT62%Bradycardia17%Torsadesde Pointes13%PrimaryVF8%Adapted from Bays de Luna A.Am Heart J 1989;117:151-159.美
6、美国国l7-9万万/年年l院外院外2%幸存幸存l15%一年内复发一年内复发英英国国5心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿6心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿7心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿l西欧：西欧：300,000/年年；平均生还率；平均生还率2-3%；l全球全球：9,000,000/年；平均生还率小于年；平均生还率小于1；l美国：美国：250,000-350,000/年；年；l中国：心血管疾病致死中国：心血管疾病致死1,500,000/年；年；8心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿9心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿 FIGURE 264.Risk of sudden death
7、 by decile of multivariant risk:26-year follow-up,the Framingham Study.ECG=electrocardiographic;IV=intraventricular;LVH=left ventricular hypertrophy;non-spec abn=nonspecific abnormality.(From Kannel WB,Shatzkin A:Sudden death:Lessons from subsets in population studies.Reprinted by permission of the
8、American College of Cardiology.J Am Coll Cardiol 5Suppl 6:141B,1985.)W.B.Saunders Company items and derived items copyright 2001 by W.B Saunders Company.10心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿11心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿12心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿 FIGURE 266.Survival during 3 years of follow-up after acute myocardial infarction as a
9、 function of left ventricular dysfunction(ejection fraction,EF)and ventricular arrhythmias(VPDs/hr as measured by Holter monitoring).The survival curves were calculated as Kaplan-Meier estimates.With higher PVC frequencies and lower ejection fractions,the mortality rates increase.The number of patie
10、nts in groups A,B,C,and D were 536,136,80,and 37,respectively.(From Bigger JT:Relation between left ventricular dysfunction and ventricular arrhythmias after myocardial infarction.Am J Cardiol 57:8B,1986.)W.B.Saunders Company items and derived items copyright 2001 by W.B Saunders Company.13心脏性猝死SCD的
11、一级和二级预防讲稿14心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿15心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿 16心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿17心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿18心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿19心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿20心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿21心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿22心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿23心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿 表表10 右室心肌病右室心肌病SCD的危险性分层的建议的危险性分层的建议 建议类别建议类别 证据水平证据水平右室弥漫性扩大右室弥漫性扩大 IIa C左室受损左室受损 IIa C右
12、心功能不全右心功能不全/扩张扩张+可诱发持续性室速可诱发持续性室速 IIa C心脏停搏心脏停搏/室颤史室颤史 IIa C右室心肌病猝死家族史右室心肌病猝死家族史 IIb C晕厥史晕厥史 IIb C晚电位晚电位+右心功能不全右心功能不全 IIb C室速室速 IIb C程序性电刺激程序性电刺激*IIb ESC观点观点QT离散度和离散度和ST-T改变改变 III C室早室早 III C注：注：ESC观点观点=欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会SCD专家组观点，专家组观点，*程序性电刺激程序性电刺激 诱发室速识别伴有右室扩大和功能衰竭的右室心肌病患者诱发室速识别伴有右室扩大和功能衰竭的右室心肌病患者SCD
13、的高危患者的高危患者24心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿25心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿26心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿 WPW SCD的危险性分层的建议的危险性分层的建议 建议类别建议类别 证据水平证据水平房颤时短房颤时短RR间期间期(250ms)IIa B短旁道前传有效不应期短旁道前传有效不应期(270ms)IIa B多旁道多旁道 IIa B晕厥晕厥 III C27心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿长长Q-T综合征（综合征（LQTS）是一种由是一种由KVLQT1、HERG、Mink、SCN5A等多种基因异常，导致的以等多种基因异常，导致的以Q-T间期延长伴晕厥和猝死反
14、复发作的临床间期延长伴晕厥和猝死反复发作的临床综合征候群。综合征候群。28心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿表表1 先天性先天性LQTS的基因分类的基因分类亚型亚型突变基因突变基因基因基因位点位点离子离子通通通通离子离子流流变化变化所占比所占比例例（%）发病发病因素因素治疗治疗LQTS1KVLQT111P15.5IKs降低降低50运动运动/体体力活动力活动阻滞剂阻滞剂LQTS2HERG7q35-36Ikr 降低降低30-40声音声音/情情绪波动绪波动补钾、补钾、阻滞阻滞剂、螺剂、螺内酯内酯LQTS3SCN5A3q21-24INa降低降低5-10心率慢心率慢/睡眠中睡眠中INa阻阻滞剂滞剂LQ
15、TS4？4q25-27可能可能IK降低降低少少？LQTS5Mink(KCNE1)21q22Iks降低降低少少运动运动/体体力活动力活动阻滞阻滞剂剂LQTS6MiRP1(KCNE2)21q22Ikr降低降低少少声音声音/情情绪波动绪波动补钾、补钾、螺内酯螺内酯 29心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿 LQTS SCD危险性分层的建议危险性分层的建议 建议类别建议类别 证据水平证据水平晕厥晕厥 I BTdP/室颤室颤/CA I BJLN型型 I BLQT3型型 I CQTc600ms IIa C婴儿发生心脏事件婴儿发生心脏事件 IIa ESC观点观点新生儿新生儿 IIa C女性女性 IIa C并
16、趾（指）畸形和房室阻滞并趾（指）畸形和房室阻滞 IIa CT波电交替（肉眼可见）波电交替（肉眼可见）IIa C家族史家族史 IIb ESC观点观点QT离散度离散度 IIb C程控电刺激程控电刺激 III C注：注：ESC观点观点=欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会SCD专家组观点，专家组观点，TdP=尖端扭转型室速尖端扭转型室速30心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿 ICD作为作为LQTS的的IIb类适应症，反复类适应症，反复Tdp者首选者首选 频率依赖性频率依赖性Tdp或或受体阻滞剂导致的心受体阻滞剂导致的心率过慢者率过慢者永久人工心脏起搏器永久人工心脏起搏器 左侧心脏交感神经（颈部）切除术对部
17、左侧心脏交感神经（颈部）切除术对部分患者有效，特别是有糖尿病或哮喘患者分患者有效，特别是有糖尿病或哮喘患者31心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿32心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿33心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿34心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿35心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿36心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿37心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿38心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿39心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿40心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿41心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿 Brugada综合征综合征SCD危险性分层的建议危险
18、性分层的建议 建议类别建议类别 证据水平证据水平SCD家族史家族史 IIa C晕厥晕厥 IIa C诱发室速诱发室速/室颤室颤 IIb C42心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿 43心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿 CPVT SCD的危险性分层建议的危险性分层建议 建议类别建议类别 证据水平证据水平记录到室颤记录到室颤 I CSCD家族史家族史 IIa C发病早（儿童期发病）发病早（儿童期发病）IIa C晕厥晕厥 IIb C44心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿Mapping and Ablation of Idiopathic Ventricular Fibrillation Mich
19、el Hassaguerre,MD;Morio Shoda,MD;Pierre Jas,MD;Akihiko Nogami,MD;Dipen C.Shah,MD;Josef Kautzner,MD;Thomas Arentz,MD;Dietrich Kalushe,MD;Dominique Lamaison,MD;Mike Griffith,MD;Fernando Cruz,MD;Angelo de Paola,MD;Fiorenzo Gata,MD;Mlze Hocini,MD;Stphane Garrigue,MD;Laurent Macle,MD;Rukshen Weerasooriya
20、,MD;Jacques Clmenty,MD 45心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿46心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿47心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿Methods and Results Twenty-seven patients without known heart disease(13 men,14 women,4114 years of age)were studied after being resuscitated from recurrent(1012)episodes of primary idiopathic ventricular fibrillation
21、;23 had received a defibrillator.The first initiating beat of ventricular fibrillation had an identical electrocardiographic morphology and coupling interval(29741 ms)to preceding isolated premature beats typically noted in the aftermath of resuscitation48心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿49心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿50心脏性猝
22、死SCD的一级和二级预防讲稿51心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿1.Premature beats were elicited from the Purkinje conducting system in 23 patients:1).from the left ventricular septum in 10,2).from the anterior right ventricle in 9,3).from both in 4.2.The interval from the Purkinje potential to the following myocardial activation
23、 varied from 10 to 150 ms during premature beat but was 115 ms during sinus rhythm,indicating location at peripheral Purkinje arborization.The accuracy of mapping was confirmed by acute elimination of premature beats during local radiofrequency delivery.3.During a follow-up of 2428 months,24 patient
24、s(89%)had no recurrence of ventricular fibrillation without drug.52心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿Conclusions Primary idiopathic ventricular fibrillation is a syndrome characterized by dominant triggers from the distal Purkinje system.These sources can be eliminated by focal energy delivery.53心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿
25、心脏性猝死的病理生理心脏性猝死的病理生理 结构结构 功能功能心肌梗塞心肌梗塞 冠状动脉血流暂时性改变冠状动脉血流暂时性改变 -缺血缺血 -急性暂性缺血急性暂性缺血 -坏死坏死 -缺血后再灌注缺血后再灌注 -纤维化纤维化 全身性因素全身性因素 -室壁瘤室壁瘤 -血流动力学异常血流动力学异常心肌肥厚心肌肥厚 -低氧血症低氧血症 -心肌细胞肥大心肌细胞肥大 -酸碱平衡失调酸碱平衡失调 -心肌细胞排列异常心肌细胞排列异常 室速室速/室颤室颤 -细胞内外电解质紊乱细胞内外电解质紊乱 -心肌重构心肌重构 电电-机械分离机械分离 -血小板聚集异常血小板聚集异常心肌病变心肌病变 心搏停止心搏停止 -极度体力活
26、动极度体力活动 -扩张扩张 神经生理性作用神经生理性作用 -纤维化纤维化 -传递介质传递介质 -浸润浸润 心脏性猝死心脏性猝死 -受体受体 -炎症炎症 -中枢神经影响中枢神经影响 结构性心电异常结构性心电异常 （精神压力、卒中等）（精神压力、卒中等）-WPW综合征综合征 -自主神经系统功能紊乱自主神经系统功能紊乱 -特殊传导系统病变特殊传导系统病变 毒性作用毒性作用 -QT延长综合征延长综合征 -药物的致心律失常作用药物的致心律失常作用-Brugada综合征综合征 -心脏毒性反应心脏毒性反应 54心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿l曾有SCD发作者 50%l曾有VT发作者 20-50%lEF
27、降低 13-19%l有SCD家族史 50%l有心梗病史 75%l冠心病 20-50%l肥厚性心肌病 15%l心肌增厚 19%l长Q-T综合征 60%l心肌缺血情况下室性早搏 6-25%l扩张性心肌病并心衰 47%l致心律失常性右心室发育不全 29%l不明原因晕厥 55心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿SCD“一级一级”预防预防是指对已有致命的是指对已有致命的室性心律失常的高危因素，但尚未室性心律失常的高危因素，但尚未发病的患者的治疗发病的患者的治疗“二级二级”预防预防是指对已发生心跳骤停，是指对已发生心跳骤停，或致晕厥或致晕厥/低血压室速患者的治疗低血压室速患者的治疗56心脏性猝死SCD的一
28、级和二级预防讲稿院外存活率院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD如何救治85%患者?一级预防一级预防57心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿院外存活率院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD二级预防二级预防58心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I一级一级二级二级59心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿Bi-DirectionalCONTOUCONTOUR RTired Therapy DefibulatorVe
29、ntritexSunnyvale CA.USA一一.SCD“一级一级”预防预防（一）（一）ICD60心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿1、MADIT多中心自动除颤植入试验多中心自动除颤植入试验（Multicenter Autormatic Defibrillator Implantation Trial)61心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿 共有共有196例患者随机分为两组，分别接受例患者随机分为两组，分别接受ICD和传和传统的抗心律失常药物治疗（包括统的抗心律失常药物治疗（包括I、II、III类药物）类药物）,平均随访时间平均随访时间27个月。试验的终点为各种原因引起的个月。试验的终点
30、为各种原因引起的死亡。死亡。（2）结果：进入）结果：进入ICD治疗组有治疗组有95例，传统治疗组例，传统治疗组101例。在平均随访例。在平均随访27个月中，共有个月中，共有54例患者死亡，药物例患者死亡，药物治疗组总病死率治疗组总病死率39%。而。而ICD组总病死亡率为组总病死亡率为16%，比药物组降低了比药物组降低了54%(P=0.009)。（3）结论：心梗后有）结论：心梗后有VT高危者预防性植入高危者预防性植入ICD能显能显著降低病死率著降低病死率62心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿2、MADIT-II（Multicenter Automatic Defibrillator Impla
31、ntation Trial II）MADIT-II试验目的是观察试验目的是观察ICD是否降是否降低心肌梗死后心功能不良患者的总死亡低心肌梗死后心功能不良患者的总死亡率率63心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿年龄年龄65 yrLVEF 0.25心功能分级心功能分级 IIQRS 0.15sBeta-blockers 是是 否否8443881040192 262亚组分析亚组分析64心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿lMADIT II 研究的结果扩展了研究的结果扩展了ICD治疗的适应症。治疗的适应症。lMADIT II 研究将危险因素分层简化为研究将危险因素分层简化为冠心病合并低冠心病合并低EFl
32、电生理检查用于危险因素分层的价值受到进一步质疑电生理检查用于危险因素分层的价值受到进一步质疑l下一步的下一步的ICD预防研究应集中于特征明确的患者人群预防研究应集中于特征明确的患者人群65心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿3、MUSTT多中心非持续性心动过速试验多中心非持续性心动过速试验（Muticenter Unsustained Tachycardia Trill）。）。目的是比较电生理指导下的抗心目的是比较电生理指导下的抗心律失常药物与律失常药物与ICD治疗效果治疗效果66心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿（1）方法：）方法：来自美国、加拿大来自美国、加拿大85个医疗中心的个医疗中心
33、的2202例冠心病无症例冠心病无症状非持续性室速，状非持续性室速，LVEF0.4患者患者用心内电生理检查诱发出持续性单形室速或多形室速用心内电生理检查诱发出持续性单形室速或多形室速（包括室扑或室颤）患者被随机分为（包括室扑或室颤）患者被随机分为2组组:一组接受电生理指导的抗心律失常治疗一组接受电生理指导的抗心律失常治疗另一组不进行抗心律失常治疗另一组不进行抗心律失常治疗没有诱发出持续室速的患者，进行随访注册而不给予没有诱发出持续室速的患者，进行随访注册而不给予抗心律失常治疗抗心律失常治疗67心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿试验终点：试验终点：一级终点为心律失常或心脏骤停所致的死亡一级终点为
34、心律失常或心脏骤停所致的死亡二级终点为总病死率、心脏性病死率，以及二级终点为总病死率、心脏性病死率，以及自发持续性室速的发生率自发持续性室速的发生率68心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿（2）结果：）结果：试验时间：试验时间：1990年年11月月1日至日至1996年年10月月31日。日。2202例例患者中，有患者中，有767例患者电生理检查诱发持续性室速。最例患者电生理检查诱发持续性室速。最后后704例进入随机组。例进入随机组。351例接受电生理检查指导的抗例接受电生理检查指导的抗心律失常治疗，而心律失常治疗，而353例进入无抗心律失常治疗组。另例进入无抗心律失常治疗组。另外外1435例患者
35、未诱发出持续性室速例患者未诱发出持续性室速.351例电生理指导下的抗心律失常患者中，例电生理指导下的抗心律失常患者中，158例接受例接受抗心律失常药物治疗（抗心律失常药物治疗（45%），），161例患者接受例患者接受ICD治治疗（疗（46%）。另外）。另外7%拒绝抗心律失常治疗，拒绝抗心律失常治疗，2%患者患者住院死亡。住院死亡。69心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿4、结论：、结论：对于冠心病无症状的非持续性室速，对于冠心病无症状的非持续性室速，EF0.4、电生理检查可诱发持续性室速的患者：电生理检查可诱发持续性室速的患者：1）ICD治疗与电生理指导的药物治疗或或无抗治疗与电生理指导的药物
36、治疗或或无抗心律失常药物治疗相比，可明显降低心脏骤停心律失常药物治疗相比，可明显降低心脏骤停或心律失常的病死率和总病死率或心律失常的病死率和总病死率2）电生理指导的抗心律失常药物治疗不能改善）电生理指导的抗心律失常药物治疗不能改善生存率生存率70心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿5、CABG-Patch试验试验ICD预防性治疗冠脉搭桥术后室性心律失常高危预防性治疗冠脉搭桥术后室性心律失常高危患者试验患者试验冠脉搭桥术试验（冠脉搭桥术试验（Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial)试验目的是评价试验目的是评价ICD对于冠脉搭桥术后左心室功对于冠脉搭桥术后
37、左心室功能不良、信号平均心电图异常的室性心律失常高能不良、信号平均心电图异常的室性心律失常高危患者的预防治疗效果危患者的预防治疗效果71心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿（2）结果：）结果：900 例患者正式进入例患者正式进入ICD治疗组（治疗组（446例）或对照组例）或对照组（454例），平均随访例），平均随访3216个月个月ICD治疗组治疗组共有共有101例患者死亡例患者死亡(71例由于心脏原因例由于心脏原因)对照组对照组中共有中共有95例死亡（例死亡（72例由于心脏原因）例由于心脏原因）两组之间无统计学差异两组之间无统计学差异（3）结论：）结论：ICD并不能提高冠脉搭桥术后伴有体表信号
38、平均心并不能提高冠脉搭桥术后伴有体表信号平均心电图异常患者的生存率电图异常患者的生存率72心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿一级预防研究一级预防研究5455-6031-2-55152535455565MADITMUSTTMADIT-IICABG-Patch73心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿 在根据特异性临床情况认为有在根据特异性临床情况认为有SCD危险的患者中危险的患者中 ICD用做一级预防措施的建议用做一级预防措施的建议 病病 情情 建议类别建议类别 证据水平证据水平心梗后、心梗后、EF0.40，临床有非持续，临床有非持续性室速，电生理检查能诱发持续性性室速，电生理检查能诱发持续性
39、I B*室性心律失常室性心律失常心梗后、心梗后、EF0.36、晚电位阳性，、晚电位阳性，III B有冠脉搭桥手术指征有冠脉搭桥手术指征 注：资料来自伴有稳定性缺血性心脏病的心梗后患者，注：资料来自伴有稳定性缺血性心脏病的心梗后患者，不适用不适用 于新近心梗（于新近心梗（3周）周）74心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿二）心梗和心衰患者二）心梗和心衰患者SCD的的药物治疗一级预防药物治疗一级预防75心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿1.ACEI几个研究表明，应用几个研究表明，应用ACEI使心衰进展得以延缓，并降使心衰进展得以延缓，并降低了由于心衰进展或低了由于心衰进展或SCD导致的死亡导致的
40、死亡SOLVD研究（左心功能不全研究，研究（左心功能不全研究，Studies of Left Ventricular Dysfunction）降低心律失常死亡率）降低心律失常死亡率23%V-HeFTII试验（血管扩张剂心衰试验试验（血管扩张剂心衰试验II，Vasodilator Heart Failure Trial II）降低）降低SCD发生率发生率31%ACEI临床试验中临床试验中SCD的降低达的降低达23%-54%，具有统计学，具有统计学意义意义76心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿2.醛固酮受体阻滞剂醛固酮受体阻滞剂RALES（Randomized Aldactone Evaluat
41、ion Study Investigators）试验）试验1663例心功能例心功能III-IV级接受利尿剂、级接受利尿剂、ACEI与地高辛与地高辛治疗心衰患者中，有治疗心衰患者中，有822例纳入螺内酯治疗结果表例纳入螺内酯治疗结果表明，螺内酯降低严重心衰患者因心衰恶化和明，螺内酯降低严重心衰患者因心衰恶化和SCD所所致的死亡率（致的死亡率（30%，RR=0.70,P0.001）螺内酯降低螺内酯降低SCD的机制可能包括预防低血钾以及醛的机制可能包括预防低血钾以及醛固酮相关间质的消退固酮相关间质的消退77心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿3.降脂药降脂药4S研究研究(Scandinavian S
42、imvastatin Survival Study)、CARE(Cholesterol andRecurrent Events).LIPID(Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease)研究表明，接受研究表明，接受降脂药物治疗的患者，其总死亡率的降低与降脂药物治疗的患者，其总死亡率的降低与SCD的降低相一致的降低相一致78心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿4、钠通道阻断剂钠通道阻断剂CAST（心律失常抑制试验，（心律失常抑制试验，Cardiac Arrhythmia Suppression Trial）表明，钠通道阻
43、断剂（恩卡）表明，钠通道阻断剂（恩卡尼、氟卡尼和莫雷西嗪）预防性应用于心肌梗死尼、氟卡尼和莫雷西嗪）预防性应用于心肌梗死后存在无症状或中等症状的室性心律失常患者，后存在无症状或中等症状的室性心律失常患者，应视为无益甚至可能潜在有害应视为无益甚至可能潜在有害79心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿5.胺碘酮胺碘酮胺碘酮治疗心梗后室性心律失常患者的两胺碘酮治疗心梗后室性心律失常患者的两个随机试验（个随机试验（EMIAT和和CAMIAT）结果表）结果表明，胺碘酮可减少心律失常死亡率，但对明，胺碘酮可减少心律失常死亡率，但对总死亡率没有或很少有影响总死亡率没有或很少有影响80心脏性猝死SCD的一级和二
44、级预防讲稿6、受体阻滞剂受体阻滞剂美托洛尔美托洛尔（MERIT-HF）、比索洛尔、比索洛尔CIBIS-II）和卡维洛尔和卡维洛尔（CORPERNICUS）治疗慢性充血性治疗慢性充血性心衰的多中心随机试验表明，心衰的多中心随机试验表明，阻滞剂降低心衰者阻滞剂降低心衰者SCD病死率均在病死率均在40%以上以上81心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿 SCD的一级预防建议：心衰患者使用的一级预防建议：心衰患者使用 没有电生理作用的药物没有电生理作用的药物药物药物 建议类别建议类别 证据水平证据水平-阻断剂阻断剂 I AACEI I A醛固酮受体阻断剂醛固酮受体阻断剂 I B正性肌力药正性肌力药 磷酸
45、抑制剂磷酸抑制剂 III B地高辛地高辛 III B注：一级预防的含义是在治疗前患者没有持续性室注：一级预防的含义是在治疗前患者没有持续性室 性心律失常性心律失常82心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿 SCD的一级预防建议：心梗后患者使用具有的一级预防建议：心梗后患者使用具有 电生理作用的药物电生理作用的药物*药物药物/干预干预 建议类别建议类别 证据水平证据水平胺碘酮胺碘酮*I A*钾通道阻断剂钾通道阻断剂 索他洛尔索他洛尔 III B*dofetilide III A钙通道阻断剂钙通道阻断剂 III B钠通道阻断剂钠通道阻断剂 III B注：注：*-阻断剂已包括在前表中（没有电生理作用的
46、药物），阻断剂已包括在前表中（没有电生理作用的药物），*也适用于充血性心衰患者，也适用于充血性心衰患者，*降低降低SCD，降低总死亡率差异不显著，降低总死亡率差异不显著，*预后不良预后不良84心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿二、二、SCD的二级预防临床试验的二级预防临床试验85心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿1、AVID抗心律失常药物对抗心律失常药物对ICD临床试验（临床试验（Antiarrhythmias Versus Implantable Defibrillator）目的是比较抗心律失常药物胺碘酮与目的是比较抗心律失常药物胺碘酮与ICD对几乎致命对几乎致命的室性心律失常复苏患者治
47、疗效果的室性心律失常复苏患者治疗效果86心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿（1）方法：受试对象为室颤，伴有晕厥时持续方法：受试对象为室颤，伴有晕厥时持续性室速、性室速、LVEF0.40mm持续性室速且提示有严持续性室速且提示有严重血流动力学障碍的症状（近似晕厥、充血性心重血流动力学障碍的症状（近似晕厥、充血性心力衰竭、心绞痛）的幸存者力衰竭、心绞痛）的幸存者两组病人（两组病人（1016例）随机分为抗心律失常治疗药例）随机分为抗心律失常治疗药物组（胺碘酮或索他洛尔）和物组（胺碘酮或索他洛尔）和ICD组组试验时间：试验时间：1993年年6月月1日至日至1997年年4月月7日日87心脏性猝死SCD
48、的一级和二级预防讲稿（2）结果：平均随结果：平均随18.212.2个月，个月，ICD组死亡病组死亡病例例80/507(15.7%）,药物组死亡病例药物组死亡病例122/549(24%），），ICD组死亡率明显降低（组死亡率明显降低（P0.02）（3）结论：对于有症状的持续性室速或室颤引起结论：对于有症状的持续性室速或室颤引起的血流动力学恶化，经复苏的患者，的血流动力学恶化，经复苏的患者，ICD在延长生存在延长生存上优于抗心律失常药物。对于这些患者，上优于抗心律失常药物。对于这些患者，ICD应作为应作为一线治疗一线治疗88心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿2、CASH汉堡心脏骤停研究（汉堡心脏
49、骤停研究（Cardiac Arrest Study Hamburg）目的是比较由于持续性室速导致目的是比较由于持续性室速导致心脏骤停幸存者，分别应用心脏骤停幸存者，分别应用ICD和抗心律失常药物治疗效果和抗心律失常药物治疗效果89心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿在平均随访在平均随访57个月中，个月中，ICD组总病死率低于药物组总病死率低于药物组，组，ICD组与药物组相比，从第组与药物组相比，从第1-9年分别降低总年分别降低总病死率病死率41.9%，9.3%，28.4%，27.7%，22.8%，11.4%，9.1%，10.6%和和24.7%,平均降低平均降低23%（但但P0.05）,ICD治
50、疗组患者在头治疗组患者在头5年受益更为明年受益更为明显显美托洛尔组与胺碘酮组生存无差异，这就削弱了美托洛尔组与胺碘酮组生存无差异，这就削弱了人们常提到的人们常提到的MADTT和和AVID试验中，试验中，ICD的某的某些益处由于些益处由于阻滞剂所致的推测阻滞剂所致的推测90心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿3、CIDS加拿大植入除颤研究（加拿大植入除颤研究（Canadian Implantable Defibrillator Study)目的是比较目的是比较ICD治疗与胺碘酮治治疗与胺碘酮治疗降低疗降低SCD高危患者的病死率高危患者的病死率91心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿（2）结果：结
