1、内科护理学第二章呼吸系统疾病患者的护理内科护理学第二章呼吸系统疾病患者的护理目录CONTENTSCONTENTS呼吸系统常见症状、体征及护理1急性呼吸道感染患者的护理2支气管哮喘患者的护理3支气管扩张患者的护理4慢性支气管炎和阻塞性肺疾病患者的护理5呼吸系统常见症状、体征及护理1 急性呼吸道感染患者的护理2 支气目录CONTENTSCONTENTS慢性肺源性心脏病患者的护理10呼吸衰竭患者的护理11肺炎患者的护理6肺结核病患者的护理7原发性支气管肺癌患者的护理8自发性气胸患者的护理9慢性肺源性心脏病患者的护理1 0 呼吸衰竭患者的护理1 1 肺炎患者呼吸系统常见症状、体征及护理01呼吸系统常见
2、症状、体征及护理0 1一、咳嗽与咳痰 5 （一）健康史 咳嗽（cough）是机体反射性防御动作，有利于清除呼吸道的黏性分泌物和气道内异物。咳痰（expectoration）是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物或肺泡内的渗出液排出体外的动作。护理评估 询问患者咳嗽、咳痰的起病情况、性质、程度、音色、时间及与体位的关系、伴随症状，了解有无呼吸道疾病、心血管疾病、胸膜疾病、理化因素和中枢神经因素等引起咳嗽、咳痰的病因；有无受凉、劳累、吸入过敏原、精神刺激等诱因。（一）健康史 咳嗽（c o u g h）是机体反射性防一、咳嗽与咳痰 6 （二）身体状况护理评估1咳嗽的特点（1）咳嗽的性质（2）咳嗽的时间（3
3、）咳嗽的音色（二）身体状况护理评估1 咳嗽的特点（1）咳嗽的性质（2）咳一、咳嗽与咳痰 7 （二）身体状况护理评估2咳痰的特点 白色黏痰见于慢性支气管炎；脓性痰常见于化脓性感染，伴有恶臭气味的提示有厌氧菌感染；铁锈色痰见于肺炎链球菌感染；粉红色泡沫样痰见于肺水肿、肺淤血；血性痰见于肺结核、支气管肺癌等；黄绿色痰见于铜绿假单胞菌感染。（二）身体状况护理评估2 咳痰的特点白色黏痰见于慢性支气管炎一、咳嗽与咳痰 8 （二）身体状况护理评估3伴随症状 伴发热常见于呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等；伴胸痛常见于肺炎、胸膜炎及气胸等；伴呼吸困难常见于喉水肿、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎及气胸等。4身体评估 生命体
4、征、呼吸形态及意识状态；有无消瘦及营养不良，有无端坐呼吸；有无发绀、脱水及出汗；呼吸运动情况，是否有干、湿啰音。（二）身体状况护理评估3 伴随症状 伴发热常见于呼一、咳嗽与咳痰 9 （三）心理-社会状况护理评估 剧烈、频繁的咳嗽会导致患者烦躁不安、失眠、焦虑、抑郁、注意力不集中，影响正常的生活和工作；痰中带血时患者易出现紧张、恐惧心理。（三）心理-社会状况护理评估 剧烈、频繁的咳嗽会导一、咳嗽与咳痰 10 （四）辅助检查护理评估 血常规、痰液检查、X线胸片、纤维支气管镜检查、血气分析、肺功能测定等有助于诊断病因及判断病情。（四）辅助检查护理评估 血常规、痰液检查、X 线胸片一、咳嗽与咳痰 11
5、 护理诊断（3）潜在并发症 窒息、自发性气胸。（1）清理呼吸道无效 与痰液黏稠、疲乏无力、胸痛、意识障碍有关。（2）睡眠形态紊乱 与夜间咳嗽咳痰有关，易造成焦虑、抑郁。护理诊断（3）潜在并发症（1）清理呼吸道无效（2）睡眠形态紊一、咳嗽与咳痰 12 护理目标（3）无并发症危险。（1）患者能够有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。（2）睡眠改善。护理目标（3）无并发症危险。（1）患者能够有效咳嗽、排痰，保一、咳嗽与咳痰 13 （一）一般护理护理措施 保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；减少尘埃与烟雾的刺激。可取舒适坐位或高枕卧位，保证患者充分休息。1环境与体位 给予高蛋白、高维生素、高热量、清淡饮食，保证
6、每日饮水1500 mL以上，以利于呼吸道黏膜的湿润和病变黏膜的修复，有利于痰液的稀释和排出。2饮食（一）一般护理护理措施 保持室内空气新鲜，温、湿度一、咳嗽与咳痰 14 （二）促进有效排痰护理措施1有效咳嗽2湿化气道适用于神志清醒、有痰且能咳嗽的患者。方法：患者取坐位或立位，缓慢深呼吸，于深吸气末屏气几秒钟，身体前倾，连续咳嗽数次，咳嗽时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。适用于痰液黏稠不易咳出者。常用超声雾化吸入法和蒸气吸入法。但应注意：防止窒息，干结的分泌物湿化后膨胀易堵塞支气管，应帮助患者翻身、拍背，及时排痰。避免过度湿化。防止继发感染，定期对湿化装置和病房进行消毒，加强口腔护理。
7、（二）促进有效排痰护理措施1 有效咳嗽2 湿化气道适用于神志一、咳嗽与咳痰 15 （二）促进有效排痰护理措施3胸部叩击与胸壁震荡（2）胸壁震荡（1）胸部叩击患者取侧卧位或坐位，叩击者将五指指腹并拢向掌心微弯曲呈杯状；以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节奏地叩击胸壁，力量适中。操作者双手重叠置于欲引流的胸廓部位，从吸气最高点开始，至整个呼气期手掌紧贴胸壁，施加适当的压力并轻柔地上下抖动，震荡胸壁57次，每个部位重复67个呼吸周期。（二）促进有效排痰护理措施3 胸部叩击与胸壁震荡（2）（1）一、咳嗽与咳痰 16 （二）促进有效排痰护理措施4体位引流适用于有大量黏稠脓痰且无力咳嗽或意识不
8、清、排痰困难者，利用重力原理使肺、支气管内分泌物排出体外，适用于肺脓肿、支气管扩张患者。有严重心血管疾病、近期内出现大咯血者，禁用此法。方法：1 1准备2 2体位3 3时间5 5鼓励患者做腹式深呼吸6 6护理4 4 观察患者（二）促进有效排痰护理措施4 体位引流适用于有大量黏稠脓痰且一、咳嗽与咳痰 17 （二）促进有效排痰护理措施5机械吸痰适用于痰液量多、黏稠而无力咳嗽或意识不清、排痰困难者，经口腔、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。图2-1-1 体位引流（二）促进有效排痰护理措施5 机械吸痰适用于痰液量多、黏稠而一、咳嗽与咳痰 18 （三）病情观察护理措施123 密切观察咳嗽、咳痰情况
9、 警惕窒息的 发生 警惕自发性气胸的发生（三）病情观察护理措施1 2 3 密切观察咳嗽、咳痰情况 一、咳嗽与咳痰 19 护理措施（五）心理护理（四）用药护理（六）健康指导 帮助患者了解咳嗽、咳痰相关知识，给予患者心理支持，指导、协助减轻患者的不适感。指导患者遵医嘱合理使用消炎、镇咳、祛痰药物，并观察疗效及不良反应。痰多者不宜单独使用强镇咳药；老年体弱者慎用强镇咳药。指导患者避免诱因，养成合理饮食、休息的生活方式；教会患者掌握正确有效的咳嗽、咳痰方法及雾化吸入或蒸气吸入的技能。护理措施（五）心理护理（四）用药护理（六）健康指导 一、咳嗽与咳痰 20 护理评价 有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅；睡眠
10、得到改善；未发生并发症或及时发现并处理。患者是否：护理评价 有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅；睡二、肺源性呼吸困难 21 （一）健康史 肺源性呼吸困难（pulmonary dyspnea）是指由呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，患者自觉空气不足、呼吸费力，伴有呼吸频率、节律和深度的改变。护理评估 询问患者呼吸困难发生的缓急、进展特点、与活动的关系，了解有无慢性阻塞性肺疾病、肺炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺结核、肺不张、肺梗死、气胸、大量胸腔积液及胸壁、胸廓、胸膜疾病等病史。（一）健康史 肺源性呼吸困难（p u l m o n a r y二、肺源性呼吸困难 22
11、（二）身体状况护理评估p 评估呼吸频率、深度和节律；p 有无异常呼吸音、哮鸣音、湿啰音等；p 有无表情痛苦、鼻翼扇动、张口呼吸或点头呼吸、缩唇吹气、口唇发绀；p 有无烦躁不安、神志恍惚、嗜睡、意识模糊、谵妄或昏迷等意识改变。1身体评估（二）身体状况护理评估评估呼吸频率、深度和节律；1 身体评估二、肺源性呼吸困难 23 （二）身体状况护理评估 根据肺源性呼吸困难的特点及病因，可将其分为三种类型，见表2-1-1。2肺源性呼吸困难的类型表2-1-1 肺源性呼吸困难的类型类型特点病因吸气性吸气显著费力，重者可出现“三凹征”，伴有干咳及高调吸气性喉鸣喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉头水肿、气管异物
12、等呼气性呼气费力、呼气缓慢、呼气时间延长，伴有哮鸣音慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、慢性支气管炎等混合性吸气、呼气均感费力，呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理学呼吸音重症肺炎、重症肺结核、弥漫性肺间质疾病、大面积肺不张、大量胸腔积液、气胸和广泛胸膜肥厚等（二）身体状况护理评估 根据肺源性呼吸困难的特点二、肺源性呼吸困难 24 护理评估 呼吸困难加重时，易出现悲观、沮丧、焦虑、抑郁、恐怖等情绪，对治疗失去信心。血氧饱和度、血气分析有助于判断缺氧和二氧化碳潴留的程度；肺功能测定可明确肺功能障碍的程度和类型；胸部X线、CT检查能确定病变的部位和性质。（三）心理社会状况（四）辅助检查护理评估
13、 呼吸困难加重时，易出现悲观、沮丧、焦虑二、肺源性呼吸困难 25 护理诊断护理诊断（2）（1）（3）二、肺源性呼吸困难 26 护理目标（1）（2）（3）患者呼吸困难程度减轻或消失。日常活动耐力逐渐提高。睡眠状况改善。护理目标（1）（2）（3）患者呼吸困难程度减轻或消失。日常活二、肺源性呼吸困难 27 护理措施（一）一般护理 保持病室环境安静、舒适，空气新鲜，温、湿度适宜。1环境与体位 给予易消化的高热量、高维生素食物；避免刺激性强及产气的食物，防止便秘、腹胀。2饮食护理护理措施（一）一般护理 保持病室环境安静、舒适，二、肺源性呼吸困难 28 （二）病情观察（三）合理氧疗（五）用药护理（六）健康
14、指导（四）心理护理护理措施（二）（三）（五）（六）（四）护理措施二、肺源性呼吸困难 29 护理评价睡眠状况有所改善。呼吸困难程度减轻或消失；活动耐力逐渐提高；患者是否：护理评价 睡眠状况有所改善。呼吸困难程度减轻或消失；活三、咯血 30 （一）健康史 咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下的呼吸道或肺组织出血经咳嗽由口腔咯出者。护理评估p 了解患者咯血的时间、次数、性质、量及治疗经过；p 有无引起咯血的病史；p 有无劳累、受凉、感染等诱因。（一）健康史 咯血（h e m o p t y s i s）是指喉及喉以三、咯血 31 （二）身体状况护理评估1咯血的特点2全身状况3伴随症状 （1）咯
15、血量 24 h内小于100 mL为小量；100500 mL为中量；大于500 mL或一次咯血量大于300 mL为大量。（2）颜色和性状 多为鲜红色、不易凝固，多与痰液混合。窒息是咯血致死的主要原因，应及时识别和抢救。当患者出现精神紧张、面色苍白、胸闷、咯血不畅，多为窒息的先兆。伴发热、脓痰常见于肺炎、肺结核、支气管扩张及肺脓肿等；伴呼吸困难、胸痛常见于肺炎、肺结核、支气管肺癌等；伴有皮肤黏膜出血常见于血液疾病及钩端螺旋体病、肾综合征出血热等；痰中带血应考虑支气管肺癌；伴杵状指常见于支气管扩张症。（二）身体状况护理评估1 咯血的特点2 全身状况3 伴随症状三、咯血 32 护理评估（三）心理-社会
16、状况（四）辅助检查 咯血会引起患者及家属紧张和恐慌；大咯血或并发窒息易引起极度恐慌。行血常规、痰液、X线胸片、CT、血气分析、纤维支气管镜检查诊断病因、评估病情。护理评估（三）心理-社会状况（四）辅助检查 咯血三、咯血 33 护理诊断1 1 有窒息的危险 与咯血致血液排出不畅、阻塞气道、喉头痉挛有关。2 2焦虑、恐惧 与突发性大咯血或反复咯血不止有关。3 3 潜在并发症 失血性休克。护理诊断1 有窒息的危险 与咯血致血液排出不畅、阻塞气道三、咯血 34 护理目标（3）呼吸平稳，无窒息及并发症发生或及时发现并处理。（2）消除或减轻恐惧感，情绪稳定。（1）减缓或停止咯血。护理目标（3）呼吸平稳，无
17、窒息及并发症发生或及时发现并处理。三、咯血 35 护理措施（一）一般护理 保持室内安静，避免不必要的交谈。小量咯血者可静卧休息，大量咯血者须绝对卧床休息，避免搬动，头偏向一侧，取患侧卧位，出血部位不明者取仰卧位。1环境与体位 大量咯血者须暂禁食，小量咯血者或咯血停止后，宜进少量温凉流食。多饮水，多食用富含纤维素的食物，保持大便通畅。保持口腔清洁，避免继发感染。2饮食护理护理措施（一）一般护理 保持室内安静，避免不必要三、咯血 36 护理措施（二）对症护理 预防窒息是大咯血护理的首要措施，首先要保持气道通畅，改善缺氧状态。保持呼吸道通畅1窒息的抢救护理2护理措施（二）对症护理 预防窒息是大咯血护
18、理的首三、咯血 37 护理措施（三）病情观察观察咯血的量、颜色、性质及出血速度；监测血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔、意识状态、尿量等变化并详细记录；密切观察窒息的发生。备好吸引器、气管插管等急救物品。（四）用药护理大咯血时，建立静脉通道，及时补充血容量，给予止血药物，观察疗效及不良反应。1止血药物；2其他药物（五）心理护理向患者及家属解释咯血的原因，减轻其紧张、恐惧心理；及时清除血迹，消除不良刺激。（六）健康指导 指导患者及家属咯血时的正确卧位及自我紧急护理措施，及时咯出血块，严禁屏气或剧烈咳嗽；衣服及被褥要先消毒再清洗，防止经血液传播疾病。护理措施（三）病情观察观察咯血的量、颜色、性质及出血速
19、度；监三、咯血 38 护理评价 患者是否：咯血量、次数得到有效控制；情绪稳定，呼吸通畅；未发生窒息及并发症或发生时能够及时发现并处理。护理评价 患者是否：四、胸痛 39 （一）健康史 胸痛（chest pain）是由各种刺激因素导致的胸内脏器或胸壁组织病变引起的胸部疼痛。胸痛的程度与病情轻重不完全一致。护理评估 了解患者胸痛发生的时间、部位、性质、疼痛程度，与咳嗽、深呼吸、活动的关系；了解有无下列病史：心血管疾病 胸壁疾病 呼吸系统疾病 消化系统疾病（一）健康史 胸痛（c h e s t p a i n）是由各四、胸痛 40 （二）身体状况护理评估1胸痛的特点 （1）胸痛部位和性质 胸壁疾病所
20、致胸痛常在病变部位，且局部有压痛；心绞痛、心肌梗死疼痛多位于胸骨后或心前区，向左肩和左臂内侧放射，呈压榨样疼痛或窒息样疼痛；肋间神经痛常沿肋间神经呈带状分布，呈灼痛或触电样疼痛；自发性气胸常在剧烈活动或屏气时诱发，且在咳嗽、深吸气时加重；胸膜炎疼痛多位于患侧腋下，呈尖锐刺痛，咳嗽和深呼吸时加剧；食管病变引起的胸痛多在胸骨后，呈烧灼样疼痛。（2）伴随症状 胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；胸痛伴呼吸困难提示肺部大面积病变，如肺梗死、气胸及渗出性胸膜炎。（二）身体状况护理评估1 胸痛的特点 （1）胸四、胸痛 41 （二）身体状况护理评估2身体评估 胸壁和胸廓外观是否改变
21、，有无压痛，叩诊和听诊有无异常，有无胸膜摩擦音和心包摩擦音等。（二）身体状况护理评估2 身体评估 胸壁和胸廓外观四、胸痛 42 护理评估心理社会状况（三）剧烈胸痛扰乱患者正常工作、休息，易引发烦躁、焦虑、恐惧等不良情绪。辅助检查（四）行血常规、痰液、胸腔积液、X线胸片、CT、心电图检查等有利于诊断病因、评估病情。护理评估心理社会状况（三）剧烈胸痛扰乱患者正四、胸痛 43 护理诊断护理目标减轻或消除患者胸痛稳定患者情绪护理诊断（1）疼痛 与胸壁或胸内脏器病变有关。（2四、胸痛 44 护理措施护理措施（一）一般护理 协助患者采取舒适体位，防止四、胸痛 45 护理措施（三）对症护理1缓解疼痛 因胸部
22、活动而加剧疼痛者，在呼气末用15 cm宽胶布固定患侧胸廓，减小呼吸幅度，以缓解疼痛；可采用局部按摩、穴位按压、局部冷湿敷、热湿敷或肋间神经封闭等疗法止痛；咳嗽、深呼吸或活动时，指导患者用手按压疼痛部位制动以减轻疼痛。2药物止痛 患者出现剧烈、持续性胸痛时，遵医嘱使用镇痛剂和镇静剂，注意药物疗效及不良反应，防止依赖性发生。护理措施（三）对症护理1 缓解疼痛 因胸部活动而四、胸痛 46 护理措施（四）心理护理（五）健康指导 鼓励患者说出胸痛的感受，给予支持和引导，取得患者的信任；向患者解释胸痛原因，解除其不安情绪；指导患者采用放松技术或欣赏音乐来转移注意力以减轻疼痛。向患者解释胸痛的原因和诱因，指
23、导其应用减轻和避免胸痛的方法：患侧卧位或用枕压住病变侧；使用缓慢深呼吸或有规律地使用肌肉紧张和松弛的方法减轻胸痛。护理措施（四）心理（五）健康 鼓励患者说出胸痛的四、胸痛 47 护理评价 患者是否：胸痛减轻或消失；学会控制疼痛的方法；情绪稳定，积极配合治疗。护理评价 患者是否：急性呼吸道感染患者的护理02急性呼吸道感染患者的护理0 2一、疾病概述 49 病因及发病机制（一）急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）简称上感，指鼻腔、咽或喉部的急性炎症，是最常见的急性呼吸道感染性疾病。本病70%80%由病毒引起，包括流感病
24、毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、冠状病毒及呼吸道合胞病毒等。细菌感染以溶血性链球菌为多见，主要通过飞沫或被污染的手和用具传播。病因及发病机制（一）急性上呼吸道感染 急性上呼一、疾病概述 50 临床表现 根据病因、症状和体征不同可将其分为以下类型。1症状和体征（5）细菌性咽、扁桃体炎（4）急性咽结膜炎（3）急性疱疹性咽峡炎（2）急性病毒性咽炎和喉（1）普通感冒 若治疗不及时，可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管支气管炎，甚至继发病毒性心肌炎、肾小球肾炎、风湿性疾病。2并发症临床表现 根据病因、症状和体征不同可将其分为以下一、疾病概述 51 辅助检查 病毒感染时白细胞计数正常或偏低、淋巴细胞比例升高；细
25、菌感染时可见白细胞计数和中性粒细胞比例增多及核左移。根据需要检验病毒和（或）病毒抗体，判断病毒类型。细菌培养可判断细菌类型，并可进行药敏试验，指导用药。辅助检查 病毒感染时白细胞计数正常或偏低、淋巴细一、疾病概述 52 治疗原则1病因治疗（1）抗病毒 （2）抗细菌23对症治疗 目的是减轻症状，缩短病程和预防并发症。中药治疗 选用具有清热解毒和抗病毒作用的中药，如正柴胡饮、小柴胡冲剂和板蓝根等。治疗原则1 病因治疗2 3 对症治疗中药治疗一、疾病概述 53 病因及发病机制（二）急性气管支气管炎 急性气管支气管炎（acute tracheobronchitis）是指由生物、理化因素或过敏等因素引起
26、的气管、支气管黏膜的急性炎症。临床症状主要为咳嗽、咳痰，年老体弱者易感。过度劳累和受凉是常见诱因。感染是最主要病因，病毒、细菌可引起感染，近年来支原体、衣原体感染明显增多，在病毒感染基础上继发细菌感染亦较多见。病因及发病机制（二）急性气管支气管炎 急性气管一、疾病概述 54 临床表现 起病急，全身症状较轻，可有发热。初为干咳或少量黏液痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶伴血痰。两肺呼吸音粗，可闻及散在干、湿啰音，部位不固定，咳嗽后减少或消失。临床表现 起病急，全身症状较轻，可有发热。初为干咳一、疾病概述 55 辅助检查 细菌感染时，白细胞计数和中性粒细胞比例升高，血沉加快。痰涂片和培养可发现致病菌。
27、X线胸片检查多无异常或仅有肺纹理增粗。辅助检查 细菌感染时，白细胞计数和中性粒细胞比例一、疾病概述 56 治疗原则治疗原则 剧烈干咳者，可选用喷托维林、右美沙芬镇咳。咳嗽有痰而不宜咳出者，可选用溴己新、复方氯化铵合剂、桃金娘油提取物或盐酸氨溴索化痰，也可雾化帮助祛痰。1对症治疗 避免吸入粉尘和刺激性气体。细菌感染者，给予青霉素类、大环内酯类、头孢菌素类或喹诺酮类等药物。2病因治疗治疗原则治疗原则 剧烈干咳者，可选用喷托维林、右二、患者护理 57 护理评估（二）身体评估（三）心理社会状况（一）健康史询问患者发病原因及诱因，有无引起机体抵抗力下降的因素，有无上呼吸道感染史，有无理化因素、过敏因素。
28、咳嗽的程度，痰液的性状和量，有无气促、胸闷、发热、流涕。肺部有无异常体征等。是否因咳嗽影响睡眠而出现烦躁、焦虑等，有无对本病忽视或过度紧张。护理评估（二）身体评估（三）心理社会状况（一）健康史询问患二、患者护理 58 护理诊断（1）清理呼吸道无效（2）舒适度减弱护理目标（1）（2）患者能够有效咳嗽、排痰，呼吸道通畅。患者不舒适感减轻或消失，体温逐渐降至正常范围。护理诊断（1）清理呼吸道无效（2）舒适度减弱护理目标（1）（二、患者护理 59 护理措施（一）一般护理2饮食护理3预防感染1休息与活动护理措施（一）一般护理2 饮食3 预防感染1 休息二、患者护理 60 指导患者咳嗽、排痰技巧，保持气道
29、通畅。密切观察生命体征变化；观察咳嗽程度和痰液量、性状及伴随症状；观察有无并发症。；1抗菌药物2镇咳祛痰药向患者解释上呼吸道感染的预后是自限性疾病，预后良好，不要有心理负担，但也不可过于轻心。1疾病预防指导2疾病知识指导护理措施（二）指导患者咳嗽、排痰技巧，保持气道通畅。（三）密切观察生二、患者护理 61 护理评价 患者是否：有效咳嗽，痰液排出顺利；不舒适感减轻或消失；体温逐渐降至正常范围。护理评价 患者是否：支气管哮喘患者的护理03支气管哮喘患者的护理0 3一、疾病概述 63 支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种炎症细胞和细胞组
30、分参与的气道慢性炎症性疾病。病因及发病机制（一）病因1 11遗传因素 亲缘关系越近、病情越严重，其亲属患病率越高。2 22环境因素 是哮喘的主要激发因素。吸入过敏原：如尘螨、花粉、动物毛屑等。感染：如细菌、病毒等。食物：如鱼、虾、蟹、蛋类等。药物：如阿司匹林、普萘洛尔、磺胺类药物等。其他：如气候改变、运动、妊娠、精神因素等。支气管哮喘（b r o n c h i a l a s t h m a）一、疾病概述 64 病因及发病机制（二）发病机制 哮喘的发病机制尚不完全清楚，可概括为免疫炎症反应、神经机制和气道高反应性及其相互作用（见图2-3-1）。图2-3-1 哮喘发病机制病因及发病机制（二）发
31、病机制 哮喘的发病机制尚不一、疾病概述 65 病因及发病机制（二）发病机制1免疫炎症反应 哮喘反应是多种炎性细胞、炎症介质和细胞因子相互作用的结果，气道炎症是哮喘的本质。2神经机制 肾上腺素受体功能低下、迷走神经张力亢进及非肾上腺素能非胆碱能释放舒张和收缩支气管平滑肌的神经介质失调均导致支气管平滑肌收缩。3气道高反应性（AHR）表现为气道对各种刺激因子出现的过强或过早的收缩反应，是哮喘的重要特征。AHR受遗传因素影响，常有家族倾向。病因及发病机制（二）发病机制1 免疫炎症反应 一、疾病概述 66 临床表现（一）症状 发作前常有先兆症状，如鼻痒、流泪、打喷嚏、胸闷、干咳等，典型的症状为呼气性呼吸
32、困难伴哮鸣音，严重者被迫采取坐位或端坐呼吸，甚至出现发绀等。夜间或凌晨发作或加重是哮喘的特征之一。（二）体征 发作时胸部呈过度充气状态，呼吸运动减弱，叩诊呈过清音，听诊两肺布满哮鸣音，呼气延长。临床表现（一）症状 发作前常有先兆症状，如鼻痒、一、疾病概述 67 临床表现（三）分期及控制水平分级1急性发作期 指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原等或治疗不当所致。发作时病情严重程度分级见表2-3-1。表2-3-1 哮喘急性发作时病情严重程度分级严重程度临床表现生命体征血气分析支气管舒张剂轻度对日常生活影响不大，可平卧，说话连续成句，步行、上楼时
33、有气短脉搏100次/min基本正常能控制中度日常生活受限，稍事活动便有喘息，喜坐位，说话时断时续，有焦虑和烦躁，哮鸣音响亮而弥漫脉搏100120次/minPaO2 6080 mmHgPaCO245 mmHg仅部分缓解重度喘息持续发作，日常生活受限，休息时也喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦虑和烦躁脉搏明显增快，有奇脉、发绀PaO260 mmHgPaCO245 mmHg无效危重患者不能说话，出现意识障碍，呼吸时哮鸣音明显减弱或消失，胸腹部反向运动脉搏120次/min或徐缓不规则，血压下降PaO260 mmHgPaCO245 mmHg无效临床表现（三）分期及控制水平分级1 急性发作期 一、疾病概述
34、68 临床表现（三）分期及控制水平分级2非急性发作期 哮喘患者虽无急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状。哮喘控制水平分为控制、部分控制和未控制3级，见表2-3-2。表2-3-2 哮喘控制水平分级临床特征完全控制（满足以下所有条件）部分控制（任何1周内出现以下12项特征）未控制（任何1周内）白天症状无（或2次/周）2次/周出现3项部分控制特征活动受限无有 夜间症状/憋醒无有 需要使用缓解药物的次数无（或2次/周）2次/周 肺功能（PEE或FEV1）正常或80%预计值80%预计值或本人最佳值 急性发作无1次/年任何1周出现1次临床表现（三）分期及控制水平
35、分级2 非急性发作期 一、疾病概述 69 临床表现（四）并发症 发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张症、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。临床表现（四）并发症 发作时可并发气胸、纵隔气肿一、疾病概述 70 辅助检查（一）肺功能检查1通气功能检测2支气管激发试验3支气管舒张试验第1 s用力呼气量（FEV1）、第1 s用力呼气量占用力肺活量（FVC）比值（FEV1/FVC）、最大呼气流速值（PEFR）均减少，其中以FEV1/FVC下降为判断气道阻塞的重要指标。用以测定气道反应性，适用于FEV1在正常预计值的70%以上者。在设定的激发剂量范围
36、内，如FEV1下降20%，则诊断为激发试验阳性。测定气道的可逆改变。如FEV1较用药前增加12%，且其绝对值增加200 mL，则判断为阳性。4PEF（风流速）及其变异率测定反应气道通气功能的改变。若1日内或昼夜PEF变异率20%，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。辅助检查（一）肺功能检查1 通气功能检测2 支气管激发试验3一、疾病概述 71 二二血气分析轻、中度哮喘发作时可有不同程度的缺氧，PaO2降低。如伴有PaCO2下降，pH值上升，提示为呼吸性碱中毒；如伴有PaCO2上升，表示有CO2潴留，提示为呼吸性酸中毒。若缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。四四特异性变应原检测三三胸部X线检查发作时双
37、肺透亮度增高，呈过度充气状态；合并感染时，可见肺纹理增加和炎性浸润阴影。多数患者对众多的变应原和刺激物敏感，结合病史，有助于病因诊断及预防反复发作。辅助检查二血气分析轻、中度哮喘发作时可有不同程度的缺氧，P a O 2 降低一、疾病概述 72 辅助检查（五）痰液检查痰涂片可见嗜酸性粒细胞。（六）血液检查嗜酸性粒细胞增多，有感染者中性粒细胞升高。外源性哮喘IgE可增高。辅助检查（五）痰液检查（六）血液检查一、疾病概述 73 治疗原则（一）肺功能检查避免各种诱因，脱离变应原，是治疗哮喘的最有效方法。（二）药物治疗1缓解哮喘发作药 该类药物的主要作用为舒张支气管。（1）2肾上腺素受体激动剂（简称2受
38、体激动剂）（2）茶碱类（3）抗胆碱药2控制急性发作药 该类药物主要治疗哮喘的气道炎症，也称抗炎药。（1）糖皮质激素（简称激素）（2）其他药物3免疫疗法 采用特异性变应原做定期反复皮下注射，剂量由低到高，以产生免疫耐受性，使患者脱敏；非特异性免疫疗法，抑制变应原反应过程。治疗原则（一）肺功能检查避免各种诱因，脱离变应原，是治疗哮喘一、疾病概述 74 治疗原则 （三）急性发作期治疗 目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再一次发作，防止并发症。（四）非急性发作期的治疗 一般急性发作期症状缓解后，其气道慢性炎症仍然存在，因此必须根据不同的病情程度制订长期的治疗方案。治疗原
39、则 （三）急性发作期治疗 （四二、患者护理 75 护理评估（一）健康史 本次哮喘发作的主要症状，如呼吸困难、喘息、胸闷、咳嗽；主要症状出现时间、程度，有无先兆症状。（二）身体评估 （1）一般状态 患者的意识是否清楚，有无失眠、端坐呼吸，皮肤有无发绀，体温、脉搏、呼吸、血压有无异常。（2）呼吸系统检查 有无哮鸣音，呼气音是否延长，是否有辅助呼吸肌收缩及三凹征的出现。（三）心理社会状况 哮喘发作时常导致患者紧张、焦虑，甚至恐惧。若哮喘持续或反复发作，对生活和工作影响较大，患者常产生焦虑、悲观等心理，且对解痉平喘药产生依赖心理。护理评估（一）健康史（二）身体评估（三）心理社会状况二、患者护理 76
40、护理诊断（1）低效性呼吸形态（2）清理呼吸道无效（3）有体液不足的危险（4）焦虑或恐惧（5）知识缺乏（6）潜在并发症护理诊断（1）低效性呼吸形态（2）清理呼吸道无效（3）有体液二、患者护理 77 护理目标护理目标 （2）患者能进行有效的咳嗽，痰液易咳出，二、患者护理 78 护理目标（5）患者能正确使用雾化吸入器及治疗药物。（6）患者无并发症发生。（4）患者焦虑减轻，情绪稳定。护理目标（5）患者能正确使用雾化吸入器及治疗药物。（6）患者二、患者护理 79 护理措施（一）一般护理饮食指导环境与体位口腔及皮肤护理护理措施（一）一般护理2 1 3 饮食指导环境与体位口腔及皮肤护理二、患者护理 80 护
41、理措施（二）对症护理 遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧，吸氧流量为13 L/min，浓度不超过40%。吸入的氧气应加温、加湿。1氧疗 指导患者进行有效咳嗽，协助翻身、拍背，痰液黏稠者可用雾化吸入，无效者可采用负压吸痰。2排痰措施护理措施（二）对症护理 遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧二、患者护理 81 护理措施（三）病情观察 观察哮喘发作的前驱症状；哮喘发作时，观察患者意识状态和呼吸频率、节律、深度及辅助呼吸肌是否参与运动等，监测呼吸音、哮鸣音、动脉血气分析和肺功能情况，警惕气胸、呼吸衰竭等并发症，了解病情和治疗效果、氧疗效果；哮喘发作严重时做好机械通气准备。护理措施（三）病情观察 观察哮喘发作的前驱症状
42、；二、患者护理 82 护理措施 1糖皮质激素 吸入给药的主要不良反应为口咽部真菌感染、声嘶或呼吸道不适，嘱患者吸入后立即漱口、洗脸。3茶碱类 主要不良反应为恶心、呕吐、心悸、心律失常、血压下降、兴奋呼吸中枢，甚至引起抽搐而致死。发热，肝、肾功能障碍，甲状腺功能亢进患者，以及妊娠妇女、小儿、老年人慎用。茶碱缓释片或茶碱控释片不能嚼服，必须整片吞服。22受体激动剂 不宜长期、单一、大量使用，宜与吸入激素等抗炎药配伍使用。不良反应为头痛、心悸、手指震颤等，停药或坚持用药一段时间后症状可消失，用量过大可引起心律失常，甚至发生猝死。4其他药物 吸入抗胆碱药，少数患者出现口苦或口干感。白三烯受体拮抗剂主要
43、不良反应是胃肠道反应，以及皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后恢复正常。色苷酸钠及尼多酸钠，可有咽喉不适、胸闷等不良反应，孕妇慎用。（四）用药护理护理措施 1 糖皮质激素 吸入给药的主要不良反应二、患者护理 83 护理措施（五）用药及使用吸入器指导 指导患者遵医嘱正确用药，了解所用药物的名称、用法、注意事项、不良反应的表现及处理措施；使用吸入器时，一般先用2受体激动剂，后用糖皮质激素。护理措施（五）用药及使用吸入器指导 指导患者遵医二、患者护理 84 护理措施（六）心理护理 精神因素在哮喘的发生发展过程中起重要作用，培养良好的情绪和战胜疾病的信心是哮喘治疗及护理的重要内容。应体谅、关心患者的痛
44、苦，提供心理疏导和教育，指导其养成规律的生活方式，积极参加运动，避免紧张情绪，提高治疗的信心和依从性。护理措施（六）心理护理 精神因素在哮喘的发生发展二、患者护理 85 护理措施（七）健康指导1疾病知识指导 向患者及家属解释支气管哮喘的诱因、发生机制、治疗方法，告知患者虽不能彻底治愈，但只要坚持正规治疗，就可有效地控制哮喘发作。23生活方式指导 忌食诱发哮喘的食物；保持室内温、湿度适宜，环境清洁，避免接触刺激性气体、烟雾、灰尘和油烟，避免使用地毯、种植花草，不养宠物；避免强烈的精神刺激和剧烈运动，缓解期可适当加强体育锻炼、耐寒锻炼及耐力训练，增强体质；慎用或忌用引起哮喘的药物。自我监测病情 指
45、导患者学会使用峰流速仪监测最大呼气峰流速（PEFR），做好哮喘日记，为疾病预防和治疗提供参考资料。护理措施（七）健康指导1 疾病知识指导2 3 生活方式指导自我监测二、患者护理 86 护理评价 患者是否：呼吸困难缓解，进行有效呼吸；排出痰液，保持气道通畅；无体液不足发生；能正确使用雾化吸入器及治疗药物；自诉焦虑减轻；无并发症发生。护理评价 患者是否：支气管扩张患者的护理04支气管扩张患者的护理0 4一、疾病概述 88 病因及发病机制 支气管扩张（bronchiectasis）是指支气管及其周围肺组织的慢性炎症和支气管阻塞，所导致的支气管壁肌肉和弹性组织破坏，管腔形成不可逆性扩张、变形。支气管肺
46、组织感染和阻塞是支气管扩张的主要病因。以婴幼儿及儿童时期的麻疹、百日咳、支气管肺炎最为常见；其次是肺结核、肺内肿瘤、异物等。感染与阻塞两者互为因果，可促使支气管扩张的发生和发展。支气管先天性发育障碍和遗传因素可致结缔组织异常、管壁薄弱，促发支气管扩张。近年来发现类风湿关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎等疾病可同时伴有支气管扩张，有些支气管扩张患者免疫功能有异常，提示可能与免疫功能失调有关。病因及发病机制 支气管扩张（b r o n c h i e c t a一、疾病概述 89 临床表现 1慢性咳嗽、大量脓痰 2咯血（一）症状 3肺部感染（二）体征 早期或干性支气管扩张可无异常体征。重症或继发感染时
47、，在下胸部、背部可闻及固定的、持久的、局限的粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音。肺功能严重障碍时，出现杵状指（趾）。临床表现 1 慢性咳嗽、大量脓痰 2 咯血一、疾病概述 90 辅助检查 （一）影像学检查 （二）血液检查 （三）纤维支气管镜检查 （四）痰液检查图2-4-1 支气管扩张胸片表现 辅助检查 （一）影像学检查 （二）血液检查 一、疾病概述 91 （一）保持呼吸道通畅（二）控制感染（三）手术治疗治疗原则（一）保持呼吸道通畅（二）控制感染（三）手术治疗治疗原则二、患者护理 92 （一）健康史护理评估 了解患者有无麻疹、百日咳、支气管肺炎迁延不愈的病史和呼吸道感染反复发作史，询问慢性咳嗽、咯血情况
48、，记录咳痰、咯血量及体温变化。（二）身体评估 轻者无明显体征，重症者或继发感染时可在病变部位（尤其病侧下胸部及背部）听见局限性、固定的湿啰音。慢性化脓性支气管扩张患者常见消瘦、贫血、杵状指（趾）。（三）心理社会状况 由于患者咳嗽迁延不愈，咳大量脓痰及咯血等，极易产生悲观、焦虑等情绪。当突然大咯血或反复咯血不止时，会出现精神紧张、烦躁不安或恐惧等情绪。（一）健康史护理评估 了解患者有无麻疹、百日咳、二、患者护理 93 护理诊断（1）清理呼吸道无效 与呼吸道反复感染、痰多黏稠不易咳出、无效咳嗽、体位不当有关。（2）营养失调 与慢性感染导致机体消耗增多、咯血有关。（3）体温过高 与反复发作的肺部感染
49、有关。（4）焦虑、恐怖 与疾病迁延不愈、大咯血或担心再次咯血有关。（5）潜在的并发症：大咯血、窒息、慢性肺源性心脏病等。护理目标（1）患者能有效咳嗽、咳痰，保持气道通畅。（2）患者营养改善，能满足机体需要量。（3）患者体温正常。（4）患者情绪稳定，焦虑及恐惧得到缓解。（5）患者无大咯血、窒息发生，或发生时能够及时发现并处理。护理诊断（1）清理呼吸道无效 与呼吸道反复感染、痰多黏稠不二、患者护理 94 护理措施（一）一般护理1环境与休息2饮食护理（二）病情观察（三）对症护理1咯血的护理2体位引流排痰 观察痰液与咯血的量、颜色、性质、气味，咳嗽、咳痰与体位的关系，痰液静置后是否分层；观察体温、脉搏
50、、呼吸的变化；密切观察病情变化，有无发热、消瘦、贫血等全身症状；若血痰较多，观察患者的缺氧情况，是否有呼吸困难、呼吸急促或费力、面色的改变。护理措施（一）一般护理1 环境与休息2 饮食护理（二）病情观二、患者护理 95 （四）用药护理（五）心理护理 支气管扩张急性感染时，常用药为阿莫西林、环丙沙星、头孢菌素类或青霉素，观察抗生素的疗效及不良反应。护理措施 多与患者交谈，缓解其紧张情绪，建立良好的护患关系。必要时遵医嘱给予镇静剂，缓解紧张情绪。（六）健康指导1疾病知识指导2生活方式指导（四）用药护理（五）心理护理 支气管扩张急性感染时二、患者护理 96 护理评价 患者是否：有效咳嗽、咳痰，保持呼
