1、胸腺肿瘤分类及临床病例解胸腺肿瘤分类及临床病例解析析李晟磊李晟磊郑州大学第一附属医院病理科郑州大学第一附属医院病理科 胸腺Thymus新生儿新生儿10-15g10-15g，青春期，青春期25-40g,25-40g,成人多被脂成人多被脂肪代替呈岛屿状似淋巴结肪代替呈岛屿状似淋巴结可异位在颅底、甲状旁腺和纵膈气管根部可异位在颅底、甲状旁腺和纵膈气管根部髓质髓质皮质皮质胸腺胸腺ThymusThymus皮质上皮细胞：多角形或圆形，胞体较 大、核大淡染、核仁明显髓质上皮细胞：梭形或椭圆、核质染 色深、无核仁皮质上皮细胞皮质上皮细胞髓质上皮细胞髓质上皮细胞胸腺上皮性肿瘤胸腺瘤 起源于胸腺上皮或向胸腺上皮分
2、化的干细胞，不管非肿瘤性淋巴细胞是否存在胸腺癌 恶性，异型性明显，缺乏胸腺样的器官样特征（髓质岛、胸腺小体）混合性胸腺上皮性肿瘤 包括混合性胸腺瘤-胸腺癌、混合性神经内分泌癌-胸腺瘤/癌胸腺瘤 thymoma 临床要点 年龄 成人多见、高峰为45-55岁、儿童罕见 性别 男：女为 1.4:1部位 前上纵膈最为多见类型 以AB型和B2型多见发病率 15百万年一般概述o 1.1.包膜完整：包膜完整：多伴有完整多伴有完整/不完整包膜，对判不完整包膜，对判断临床断临床Masaoka分期及亚型有用。分期及亚型有用。o 2.2.浸润浸润：o（1 1）微小浸润）微小浸润-与包膜的关系、与脂肪组织与包膜的关系
3、、与脂肪组织的关系的关系o（2 2）广泛浸润）广泛浸润与邻近组织的关系，包括心与邻近组织的关系，包括心包、血管及肺。包、血管及肺。o 3.3.转移：转移：种植型转移、淋巴结转移及远端转移。种植型转移、淋巴结转移及远端转移。o 4.4.发生部位：发生部位：前纵隔。前纵隔。组织学分型：A A型型 髓质样上皮细胞髓质样上皮细胞，呈梭形或卵圆，呈梭形或卵圆，形态均一温和形态均一温和 B B型型 皮质样上皮细胞皮质样上皮细胞，圆形或多角形，圆形或多角形 B B 富于淋巴细胞富于淋巴细胞 B B 富于上皮细胞富于上皮细胞 ABAB型型 A+B1A+B1（常见），（常见），A+B2A+B2（罕见）（罕见）B
4、 BA型胸腺瘤(髓质性胸腺瘤)l 肿瘤细胞梭形或卵圆形，核型温和，淋巴细胞少或无l 少见419l 24%伴有重症肌无力l 5年生存率可达99.9%1.1.大体：大体：界清，包膜完整，白棕褐色，结节状分叶状，小叶结构不清，纤维间隔不明显，可囊性变或包膜钙化组织学：组织学：o 1.1.细胞的构成：细胞的构成：肿瘤细胞几乎全由梭形细胞肿瘤细胞几乎全由梭形细胞/卵圆形细胞构成，极少有淋巴细胞及胸腺卵圆形细胞构成，极少有淋巴细胞及胸腺小体；。小体；。o 2.2.结构：结构：大多为实性片状结构，缺乏特征性大多为实性片状结构，缺乏特征性结构，但是可见脑膜瘤样结构菊形团结构，但是可见脑膜瘤样结构菊形团腺样结构
5、血管瘤样结构腺样结构血管瘤样结构MassonMasson血管瘤样血管瘤样突起血管瘤样结构血管周间隙（少）。；突起血管瘤样结构血管周间隙（少）。；o 3.3.细胞特点：细胞特点：核型温和，染色质散在，核仁核型温和，染色质散在，核仁不明显。可见有少量淋巴细胞。不明显。可见有少量淋巴细胞。组织学：肿瘤细胞呈梭形或椭圆形，核无异型性，染色质散在，核仁不明显，胸腺小体和血管周隙少见 囊性变区囊性变区血管瘤样区血管瘤样区腺样区腺样区肾小球样区肾小球样区o上皮细胞：上皮细胞：o除除CK20之外，其余之外，其余CK系列抗体几乎均着色，推荐使用系列抗体几乎均着色，推荐使用CK19及及CK5/6、P63。o型胶原
6、（型胶原（Collagen）。）。oP53、Ki-67表达极低甚至缺失。表达极低甚至缺失。oCD20灶灶+，CD5-、CD57-。o淋巴细胞：淋巴细胞：oCD3+、CD5+的的T细胞。细胞。oCD1+、CD99+的未成熟的未成熟T细胞。细胞。oCD20除了在上皮及微结节周围之外，其余缺失。除了在上皮及微结节周围之外，其余缺失。o推荐组合：推荐组合：CK、EMA、CK5/6、CK19、P63、Collagen 、CD3、CD20、CD57、P53、Ki-67。6。免疫组化：CD20CK7.7.鉴别诊断：鉴别诊断：梭形细胞型：孤立性纤维性肿瘤 纤维组织细胞瘤卵圆形细胞型：部分高分化胸腺癌(CD5+
7、)(CD5+)ABAB型胸腺瘤型胸腺瘤l 由淋巴细胞较少的A型成分和富于淋巴细胞的B型成分组成l 14%伴有重症肌无力l AB型年生存率80100%大体：包膜完整，切面黄褐色，大分叶、纤维分隔明显、多发结节.组织学组织学o1.细胞的构成：细胞的构成：A区区+B区，区，A区为梭形细胞区，但比例往往比较区为梭形细胞区，但比例往往比较低，肿瘤多为低，肿瘤多为B区，区，B区淋巴细胞大多与上皮细胞对半。区淋巴细胞大多与上皮细胞对半。o2.结构：结构：A区区B区可以混合在一起，也可以不连续片状分布。缺乏区可以混合在一起，也可以不连续片状分布。缺乏胸腺小体，罕见髓样分化。胸腺小体，罕见髓样分化。o3.细胞特
8、点：细胞特点：A区细胞特点区细胞特点=A型胸腺瘤特点。型胸腺瘤特点。B区细胞大多类似区细胞大多类似于于B1特点，主要由小的多角形细胞构成，胞核小而卵圆形，胞浆特点，主要由小的多角形细胞构成，胞核小而卵圆形，胞浆淡染，核仁不明显。如果为混合区，则其淡染，核仁不明显。如果为混合区，则其A型上皮细胞散布于型上皮细胞散布于B区区细胞中，呈长梭形纤维母细胞样。细胞中，呈长梭形纤维母细胞样。A A、B B区分隔明显区分隔明显A A、B B区交错区交错B型区：小多角形上皮细胞，胞核小圆形、卵圆形，核仁不清A A 区区B B 区区A型区：细胞伸长的 梭形细胞束（常见）或大而有核仁的空泡上皮细胞（少见）伴髓质分
9、化伴髓质分化上皮细胞：上皮细胞：l除除CK20CK20外，其余外，其余CKCK系列抗体几乎均着色，系列抗体几乎均着色，A A、B B区均表达区均表达CK19CK19及及CK5/6CK5/6、P63P63；B B区表达区表达CK14CK14效果好；效果好；A A区表达区表达Collagen Collagen、B B区不表达；区不表达；A A区梭形细胞表达区梭形细胞表达EMAEMA。lCD20CD20肿瘤细胞有一定量表达。肿瘤细胞有一定量表达。lP53P53、Ki-67Ki-67表达极低甚至缺失。表达极低甚至缺失。l淋巴细胞：淋巴细胞：lCD3+CD3+、CD5+CD5+的的T T细胞。细胞。lC
10、D1+CD1+、CD99+CD99+的未成熟的未成熟T T细胞。细胞。l推荐组合：推荐组合：CKCK、CK5/6CK5/6、CK19CK19、CK14CK14、EMAEMA、Collagen Collagen 、CD3CD3、CD20CD20、CD57CD57、TdTTdT、Ki-67Ki-67。6。免疫组化：免疫组化：肿瘤细胞：CK()，CD20()A区 EMA(+)，B区 CK14()淋巴细胞 CD3、CD5、CD1a、CD99、TDT(+)CK()CD20()B1型胸腺瘤l 富于淋巴细胞上皮性肿瘤，少见l 部位：前上纵隔，颈部，胸膜，肺l 常伴有重症肌无力，自身免疫病大体：境界清楚，包膜
11、完整，灰色包块、可有囊腔、出血、坏死区，可见厚的纤维包膜和间隔，整体感觉：细腻，鱼肉状。,一个字概括“嫩嫩”。l1.1.细胞的构成：细胞的构成：类似于正常胸腺组织。类似于正常胸腺组织。l2.2.结构：结构：可见可见 囊性扩张区。巨噬细胞在其间分布，囊性扩张区。巨噬细胞在其间分布，如同如同“满天星满天星”现象。现象。l3.3.细胞特点：细胞特点：肿瘤细胞少而小而分散，核染色淡，肿瘤细胞少而小而分散，核染色淡，圆形，可见小核仁，散在分布，绝不成团。周围为非圆形，可见小核仁，散在分布，绝不成团。周围为非肿瘤性的肿瘤性的T T淋巴细胞，膨胀性生长，显示为如同正常淋巴细胞，膨胀性生长，显示为如同正常胸腺
12、组织一样的分叶状结构。胸腺组织一样的分叶状结构。l组织学组织学镜下：镜下：类似正常胸腺、淋巴细胞多，上皮细胞 少，皮质增厚、髓质分化区杂乱分布纤细的纤维分隔、上皮细胞少而分散，卵圆形，核质透明，可见小核仁，可见髓质岛和胸腺小体免疫组化o上皮细胞：上皮细胞：oCK19+，CK7、CK14、CK18灶阳。oKi-67表达低（难以辨别）。o注意：CK19弥漫阳性表达，但其表达强度显著低于B2型。o淋巴细胞：淋巴细胞：o皮质内皮质内T细胞细胞：CD1、CD4、CD8、CD5、CD99、TdT、均阳性的不成熟T细胞。o髓岛内髓岛内T细胞细胞：CD3、CD5阳性的成熟T细胞。o推荐组合：推荐组合：CK、C
13、K5/6、CK19、Collagen、CD3、CD20、CD43、TdT、CD1、CD99、Ki-67。免疫组化：上皮细胞：CK19（+）CD20（-）皮质区:CD1a、CD4、CD8、CD99、TdT、Ki67+髓质区：CD3、CD5、CD3CD3（+）区）区CD1aCD1a（+）区）区鉴别诊断：l 胸腺增生l 淋巴瘤（特别是T淋巴母细胞瘤）B B2 2型胸腺瘤型胸腺瘤l 瘤细胞大、多角型，排列松散、胞质连接成网状，核大、呈泡状，明显大核仁，背景为数量较多未成熟的T淋巴细胞l 18-42%较常见l 部位：前纵隔，可以异位l 有重症肌无力，30-82%大体：包膜完整，“小分叶”或者界限不清。，
14、有纤维分隔，多侵犯周围组织或器官，切面质软或韧，。可发生囊性变或者出血。l1.细胞的构成：上皮与淋巴细胞几乎对半。l2.结构：小叶状结构；有较多的血管周间隙；上皮多镶嵌镶嵌于背景中；小叶状生长；肿瘤细胞排列成疏松网状结构，很少出现片状排列的特点，可沿血管排成栅栏状。l3.细胞特点：上皮细胞大，多角形，核透亮，染色质稀疏、核仁明显，比B1型核仁明显.组织学组织学镜下：小叶结构明显、肿瘤细胞大、多角形，泡状核、核大、核仁明显，很少融合成片。.血清湖多见，肿瘤细胞围绕血管周间隙呈栅栏状排列上皮细胞大，多角上皮细胞大，多角形，核透亮，染色形，核透亮，染色质稀疏、核仁明显质稀疏、核仁明显，比，比B1B1
15、型核仁明显型核仁明显上皮细胞：上皮细胞：l100%CK19+100%CK19+、CK7+CK7+、CK5/6+CK5/6+、CAM5.2+CAM5.2+。l CK20-CK20-、EMA-EMA-、CD5-CD5-、CD20-CD20-。l注意：注意：CK19CK19弥漫强阳性表达，但其表达强度显著高于弥漫强阳性表达，但其表达强度显著高于B1B1型。型。l淋巴细胞：淋巴细胞：l皮质内皮质内T T细胞细胞：CD1CD1、CD4CD4、CD8CD8、CD5CD5、CD99CD99、TdTTdT、均阳性的不成熟、均阳性的不成熟T T细胞。细胞。l髓岛内髓岛内T T细胞细胞：CD3CD3、CD5CD5
16、阳性的成熟阳性的成熟T T细胞。细胞。l推荐组合：推荐组合：CKCK、CK5/6CK5/6、CK19CK19、Collagen Collagen（如怀疑含有（如怀疑含有A A的成分则可以加的成分则可以加做该抗体）、做该抗体）、CD3CD3、CD20CD20、CD43CD43、TdTTdT、CD1 CD1、CD99 CD99、Ki-67 Ki-67。免疫组化免疫组化B3型胸腺瘤l 由中等大小、轻度异型，圆形或者多角形细胞组成，片状生长，混杂少量淋巴细胞l 占725%l 临床特点，重症肌无力(3070%)，呼吸困难，咳嗽l 中等恶性，侵袭行为，局部常复发大体：常无包膜，可侵犯纵膈脂肪，均质、细腻，
17、但稍硬，灰白结节状、质硬，有白色纤维间隔,未必会显示周围组织浸润。组织学o 1.细胞的构成：细胞的构成：上皮细胞成片分布，夹杂有少上皮细胞成片分布，夹杂有少量的淋巴细胞，淋巴细胞在局部可以集中出现。量的淋巴细胞，淋巴细胞在局部可以集中出现。o 2.结构：结构：上皮细胞成片分布，间隔内和血管周上皮细胞成片分布，间隔内和血管周围间隙可出现淋巴滤泡。围间隙可出现淋巴滤泡。o 3.细胞特点：细胞特点：肿瘤细胞多为泡状核，但没有肿瘤细胞多为泡状核，但没有B2那么透明，那么透明，B3核小、核形温和但核仁相对少见。核小、核形温和但核仁相对少见。瘤细胞中等大小，多角形，核圆形或伸长，比B2型瘤细胞小，核仁不突
18、出,可见血管周间隙可见胸腺小体瘤或假“胸腺小体”免疫组化：CK（+）,CD5、CD20（-）LC细胞大部分不成熟的免疫表型CD20（-）l A型胸腺瘤 鉴别诊断：l 胸腺鳞状细胞癌（小细胞型）l 转移性鳞癌免疫组化l上皮细胞：上皮细胞：l100%CK19+、CK7+、CK5/6+、CK10+、CK8+、CD57+。l EMA灶+、CD5-、CD20-。l注意：CK19弥漫强阳性表达，但其表达强度显著高于B1型。l上皮内淋巴细胞上皮内淋巴细胞：CD4、CD8、CD5、CD99、TdT、均阳性的不成熟T细胞。l l推荐组合：推荐组合：CK+CK+、CK5/6+CK5/6+、CK19+CK19+、C
19、D57+CD57+、CD3-CD3-、CD20-CD20-、TdT+TdT+、CD1+CD1+、CD99+CD99+、Ki-67 Ki-67。类型大体细胞比例细胞形态结构IHC关键指标A包膜完整，结节状或分叶状，质硬。绝大多数为梭形细胞，淋巴细胞少梭形上皮细胞为主，也可为卵圆形细胞上皮密集实性或车辐状，可呈Masson血管瘤样结构CD20、CK19、EMA、Collagen AB大分叶状，有明显纤维条索分割。B区淋巴细胞与上皮细胞对半，夹杂的上皮细胞，小空泡状，透明梭形，显著小核仁A区为梭形细胞区，A区较少。也可为A、B区混杂。CK19、CK14、EMA、CollagenB1嫩。淋巴细胞多，上
20、皮细胞少或HE看不到，核型温和，上皮细胞梭形，核型温和髓样分化，满天星CK5/6、CK19B2小分叶，灰白，较硬。上皮与淋巴几乎对半核透亮，核仁明显镶嵌的结构，小叶状生长，血管周裂隙CK5/6、CK19B3质地中等或稍硬，均质，较细腻，可有纤维分割。上皮成大片状分布，夹杂少量淋巴细胞泡状核，但没有B2透明，B3核较小，核型温和，核仁相对B2少上皮细胞成片状分布，血管周裂隙CK5/6、CK19癌不规则，无包膜，硬，伴有坏死。成巢团状，淋巴少分化差，异性明显呈巢团状分布CK5/6、P63、P40、CD5、CD117胸腺瘤免疫组化标记参考：l CK19、CK5/6、P63阳性表达于所有类型胸腺瘤l
21、CD20阳性表达见于A型、AB型胸腺瘤细胞l EMA阳性见于A型、AB型A区、B3型l CD5上皮细胞阳性见于胸腺癌l CD1a、CD99、TDT阳性见于B型胸腺瘤或B区淋巴细胞l CD3、CD5阳性见于髓质或髓质分化区淋巴细胞伴有淋巴样间质的微结节型胸腺瘤l 器官样结构、多发性散在上皮性结节、淋巴细胞间隔、含明显生发中心l 罕见l 极少伴有重症肌无力l 大体：常伴有囊性变l 微结节区l 淋巴滤泡区l 被膜下囊肿区l 无胸腺小体和血管周间隙镜下：微结节及淋巴滤泡CD20（+）胸腺癌胸腺癌o 1、胸腺鳞癌、胸腺鳞癌o 概述：最常见，常侵犯周围组织及肺。多发生于中年人，但也常可见到年轻人。o大体观
22、：大体观：质硬、不规则、无包膜、灰白灰黄色、大多伴有坏死。质硬、不规则、无包膜、灰白灰黄色、大多伴有坏死。o细胞比例：细胞比例：以巢团状肿瘤细胞为主，淋巴组织稀少。以巢团状肿瘤细胞为主，淋巴组织稀少。o组织结构：组织结构：成巢。成巢。o细胞形态：细胞形态：分化多较差，细胞明显异性，具备大多数癌的特征。分化多较差，细胞明显异性，具备大多数癌的特征。oIHC特征：特征：CK5/6、P63、P40、CK34E12等鳞癌标记的抗等鳞癌标记的抗体大多数表达阳性。体大多数表达阳性。o多数胸腺癌标记：多数胸腺癌标记：CD5、CD117及及CD70。病例分析o 患者：男o 年龄：9岁o 部位：前纵膈o 临床诊
23、断：淋巴瘤化生性胸腺瘤化生性胸腺瘤o 概述：概述：罕见，中年男性发病率相对高。o 大体：大体：界限清楚，有包膜，质中，可侵犯周围组织。o 镜下：镜下：境界清楚，无分叶状结构。具有典型双向性结构，由互相盘绕的上皮岛和束状梭形细胞构成小梁吻合岛。细胞呈卵圆形、梭形或者胖梭形，泡状核、核仁小而且明显，胞浆嗜酸性。o免疫表型免疫表型o上皮：上皮：o CK、CK5/6、CK19o梭形细胞区：梭形细胞区：o EMA+、Vimentin+、CD20-o淋巴细胞：淋巴细胞：o CD1-、CD4-、CD8-、CD5-、CD99-、TdT-o CD3+、CD43+o推荐组合：推荐组合：CK、EMA、CK19、Vi
24、mentin、oCD3、CD20、TdT。脂肪纤维腺瘤脂肪纤维腺瘤o 概述：概述：常伴发于B1型胸腺瘤周围。o 大体：大体：常有完整包膜，界限清楚。o 镜下：镜下：类似于乳腺纤维腺瘤，其间可见有脂肪组织。微结节性胸腺瘤微结节性胸腺瘤o 概述：概述：罕见，易发生于中老年人。o 大体：大体：常伴有囊性区，也可呈多结节状生长。o 镜下：镜下：o 1.多发性，散在，或在局部呈结节状；o 2.具有丰富的淋巴细胞间质，伴有滤泡形成。o 3.上皮细胞细长或卵圆形，温和，核仁不明显，可见有菊形团样结构。oIHC特点：上皮-CK19+、CK5/6+、EMA+、CD20-。o淋巴细胞：上皮结节内淋巴细胞非常少，而
25、结节之间总是有CD20阳性的片状分布的B淋巴细胞。可伴随有单克隆增生的B淋巴细胞。然而，CD3+、CD5+的成熟T也经常可见。上皮细胞：CK19（+）、EMA（+）、CD20(-)淋巴细胞：淋巴滤泡 CD20(+)微结节周围的淋巴细胞为不成熟标记(+)免疫组化：Masaoka stage诊诊断要点断要点TNM equivalentT1 N0 M0II 肿肿瘤未超出胸腺范瘤未超出胸腺范围围T2 N0 M0纵纵膈胸膜或心膈胸膜或心脏脏侵犯侵犯IIIT3 N0 M0IIIa未浸未浸润润大血管大血管IIIb浸浸润润大血管大血管IVa心包浸心包浸润润T4 N0 M0IVb伴随淋巴伴随淋巴结转结转移移T1
26、-4 N1-2 M0IVb伴随血道伴随血道转转移，或移，或远远隔器官隔器官转转移移T1-4 N0-1 M1I肿肿瘤完整，无脂肪浸瘤完整，无脂肪浸润润Clinicopathologic Staging of Thymic Epithelial Tumors According to the Modified Masaoka System and the TNM SystemSurvival curve of thymoma according to the stages2004版WHO分类未完善的内容：l 胸腺瘤的医学系统化命名为英文字母（A,AB,B1,B2,B3），命名问题依然搁置l 胸腺瘤
27、亚型的良恶性没有完全明确，内容不统一，可能引起临床医生误解，导致对某些亚型的过度治疗l 国际疾病分类肿瘤形态学编码（ICD）均为1，即 交界性或生物学行为不明的肿瘤，而实际上A、B1、AB型绝大多数是具有良性生物学行为，B2或B3型胸腺瘤为程度不同的恶性肿瘤胸腺上皮肿瘤的临床病理分级（陈岗）分级标准（建议）治疗策略组织学临床分期胸腺瘤I级A,AB1-3外科根治术胸腺瘤II级AB+B1-3外科根治术及临床随访B11-2B2,B31胸腺瘤级B13-4肿瘤切除及辅助治疗B2,B32-4胸腺癌1胸腺瘤级胸腺癌2-4姑息性切除及辅助治疗“交界性胸腺瘤”的概念和诊断标准 认为AB型与其他B型的复合型胸腺瘤具有交界性肿瘤的特征，故有人提出交界性胸腺瘤这一概念和诊断标准（AB+B2或B3，B2或B3型区域=20%)上述的分级和概念虽有见地，尚未公认判定胸腺瘤生物学行为最好的方法是：组织学分型+分期+生物学指标 Pathology,2007,39(5)486-490
