1、疑难病例讨论(1)病历摘要病史患者，女，患者，女，76岁，以岁，以“发热、胸闷发热、胸闷2周周”为主诉于为主诉于2012年年3月月25日入院。日入院。2周前周前（3月月11号）不明原因号）不明原因发冷、发热发冷、发热，体温最高达，体温最高达39，伴乏力，纳差，其他无伴随症状，在社区医院点滴，伴乏力，纳差，其他无伴随症状，在社区医院点滴4天（用药不详），无好转。天（用药不详），无好转。10天前天前（3月月15号）转当地中医院：胸片及胸部号）转当地中医院：胸片及胸部CT（3月月16日）诊断为日）诊断为“左侧肺炎左侧肺炎”，应用头孢孟多及左氧氟沙，应用头孢孟多及左氧氟沙星治疗星治疗，仍发热，胸闷加重
2、，坐轻卧重，伴咳嗽，咳少，仍发热，胸闷加重，坐轻卧重，伴咳嗽，咳少量脓痰。量脓痰。6天前天前(3月月20号号)胸片较前加重，经当地市一院治疗后，胸片较前加重，经当地市一院治疗后，复查复查CT（3月月24号）：号）：左肺炎实变及部分肺不张左肺炎实变及部分肺不张，给予，给予他唑仙他唑仙+莫西沙星治疗，症状继续加重，体温最高达莫西沙星治疗，症状继续加重，体温最高达39.5，遂转入我院。，遂转入我院。3周前于结肠镜下行结肠息肉摘除术周前于结肠镜下行结肠息肉摘除术。体格检查体格检查T36.9 P74次/分 R21次/分 BP122/72mmHg 高枕卧位，无紫绀，头颈部无异常，左肺语高枕卧位，无紫绀，头
3、颈部无异常，左肺语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及湿性啰音及痰鸣颤增强，叩诊呈浊音，可闻及湿性啰音及痰鸣音，心（音，心（-），腹软，肝脾（），腹软，肝脾（-），四肢轻度指），四肢轻度指压性水肿。压性水肿。诊断：诊断：1.重症肺炎重症肺炎 2.结肠息肉摘除术后结肠息肉摘除术后实验室检查实验室检查血常规日期WBCX109/LN%E%RBC X1012/LHbg/LPLTX109/L3.267.2385.4 1.22.82863353.3012.3088.5 0.22.86873864.315.2092.0 02.70813274.1012.2090.0 02.7582201日期mm/h3.251254.
4、2594.9142 血沉血沉生化生化：肝功：蛋白肝功：蛋白:50-55g/L 白蛋白白蛋白:26.6-30.7g/L 其他无异常。其他无异常。CRPCRP（0.30）:13.84/dL(3.27日日)6.89/dL(3.30日日)6.26/dL(4.4日日)15.85/dL(4.10日日)PCTPCT（0.046）:0.16(3.27日日)G G试验试验（10-20）:43.26（3.27日）日）其他：粪尿常规、心电图、彩超等均无特异性改变。其他：粪尿常规、心电图、彩超等均无特异性改变。病原学检查病原学检查3.28日：痰涂片：抗酸（日：痰涂片：抗酸（-），），G（+）球菌呈链状）球菌呈链状 排
5、列，发现霉菌孢子。排列，发现霉菌孢子。3.27-3.28日：日：4次痰培养均为白色念珠菌。次痰培养均为白色念珠菌。3.28日：血培养（日：血培养（-）3.30日：纤支镜报告：管腔通畅，粘膜潮红，无日：纤支镜报告：管腔通畅，粘膜潮红，无 出血及新生物，左主及各叶段支气管可出血及新生物，左主及各叶段支气管可 见较多粘稠脓性分泌物，左上后段有脓栓见较多粘稠脓性分泌物，左上后段有脓栓 阻塞，冲洗后通畅。阻塞，冲洗后通畅。3.31日：纤支镜分泌物涂片日：纤支镜分泌物涂片G(-)球菌成对排列，球菌成对排列，未发现真菌。培养未发现真菌。培养 少量念珠菌。少量念珠菌。血气分析血气分析：日期 PH PCO2 P
6、O2 AB SB FIO2 （mmHg)（mmHg)（mmol/dL)（mmol/dL）%3.26 7.51 37 54 29.5 29.6 403.27 7.45 37 54 25.7 26.2 403.29 7.50 36 67 28.1 28.5 404.2 7.50 40 51 31.2 30.6 404.5 7.55 35 57 30.6 31.0 40 胸部正位片 3.16 3.20胸部CT3月16日3月24日治疗用药情况治疗用药情况入住我院前入住我院前 社区医院社区医院 XX中医院中医院 XX市一院市一院 3.11-3.15-3.20-3.25转我院转我院 点滴点滴4天天 3.1
7、6CT左侧肺炎左侧肺炎 3.24CT肺实变不张肺实变不张 （药物不详）（药物不详）头孢孟多头孢孟多+左克左克 他唑仙他唑仙+莫西沙星莫西沙星入住我院后入住我院后3.25-4.2-4.5-4.10 去甲万古去甲万古+比阿比阿4.3头孢地嗪头孢地嗪-3.31两性霉素两性霉素B雾化雾化-3.31伊曲康唑口服伊曲康唑口服-4.6环丙沙星环丙沙星-卡泊芬净卡泊芬净-4.9 3.31复查复查CT病灶变化不大病灶变化不大 用药总结用药总结3.113.15 社区医院点滴药物（具体不详）4天3.153.20 头孢孟多+左克 5天3.203.25 他唑仙+莫西沙星 5天3.254.2 去甲万古霉素+比阿培南 8天
8、3.314.5 口服伊曲康唑 4天4.54.9 卡泊芬净 4天4.34.10 头孢地嗪 7天3.314.10 两性霉素B雾化吸入 10天诊断分析诊断分析 一、诊治疾病的一般原则：诊断有根一、诊治疾病的一般原则：诊断有根 据，治疗有指征，观察有指标。据，治疗有指征，观察有指标。二、诊断疾病的必备条件：二、诊断疾病的必备条件：1、系统完整客观真实的病史资料。、系统完整客观真实的病史资料。2、必要的实验室及器械检查。、必要的实验室及器械检查。3、熟悉疾病的诊断标准、指南或、熟悉疾病的诊断标准、指南或 循证医学条件。循证医学条件。诊断分析诊断分析三、诊断的方法三、诊断的方法1、运用、运用逻辑思维逻辑思
9、维。2、全面的占有材料，不要断章取义。、全面的占有材料，不要断章取义。3、分清、分清重点重点和和一般一般，主要主要和和次要次要。4、对症状的分析，注意、对症状的分析，注意“同病异症同病异症”和和“同同 症异病症异病”。诊断分析诊断分析 5、要能、要能“跳进来跳进来”也能也能“跳出去跳出去”。6、要普遍撒网重点捞鱼。、要普遍撒网重点捞鱼。7、重视指南而不依靠指南。、重视指南而不依靠指南。根据上述原则，对该病例分析如下根据上述原则，对该病例分析如下1、该患者主要的临床表现是什么？、该患者主要的临床表现是什么？发热、胸闷气短发热、胸闷气短2、是哪一类发热？、是哪一类发热？感染性？非感染性？感染性？非
10、感染性？3、什么感染？定位、定性、定量、什么感染？定位、定性、定量4、胸闷气短主要由哪些疾病引起？、胸闷气短主要由哪些疾病引起？心源性？肺源性？其他心源性？肺源性？其他5、该患者、该患者可能是哪些疾病可能是哪些疾病？证据证据 反证据反证据 重症肺炎、结核、普通细菌、真菌重症肺炎、结核、普通细菌、真菌.6、还需要做哪些进一步检查？、还需要做哪些进一步检查？7、最后可能的诊断？、最后可能的诊断？8、根据合理的治疗效果，验证诊断、根据合理的治疗效果，验证诊断附附1：重症肺炎的诊断标准：重症肺炎的诊断标准出现下列征象中1项或以上者，需要考虑密切观察，积极救治，有条件时建议住ICU。1）意识障碍2）R3
11、0次/分3）PaO2 60mmHg;PaO2/FiO2300，需要行 机械通气治疗4）收缩压90mmHg5）并发脓毒性休克6）X线片示双侧或多叶受累，或入院48h内病变 扩大50%7）少尿：尿量20ml/h或80ml/4h，或并发急性 肾衰竭，需要透析治疗附附2：真菌性肺炎的诊断标准：真菌性肺炎的诊断标准 1、高危因素、高危因素 2、临床特征、临床特征 3、微生物检查、微生物检查高危因素高危因素1、WBC0.5109/L；中性粒细胞下降或缺乏；中性粒细胞下降或缺乏10天。天。2、T38或或36，并伴有下列情况中的任何一，并伴有下列情况中的任何一项：项：此前此前2个月内出现持续中性粒细胞下降个月
12、内出现持续中性粒细胞下降10天；天；30天内接受免疫抑制治疗；天内接受免疫抑制治疗；有侵袭性真菌感染史；有侵袭性真菌感染史；AIDS患者；患者；有移植抗宿主病；有移植抗宿主病；持续应用激素持续应用激素3周；周；有慢性基础病；有慢性基础病；创伤、大手术、长期住创伤、大手术、长期住ICU、长期、长期MV、体内留、体内留 置导管、全胃肠外营养、长期使用广谱抗生素。置导管、全胃肠外营养、长期使用广谱抗生素。临床特征临床特征1、主要特征：、主要特征：侵袭性肺曲病感染的侵袭性肺曲病感染的X线征象，早期线征象，早期“晕晕 轮征轮征”，晚期空洞征；，晚期空洞征；肺孢子菌肺炎，胸部肺孢子菌肺炎，胸部CT毛玻璃样
13、间质浸毛玻璃样间质浸 润伴低氧血症。润伴低氧血症。2、次要特征：、次要特征：持续高热持续高热96h，抗生素治疗无效；，抗生素治疗无效；肺部感染症状体征；肺部感染症状体征；影像学检查可排除主要临床特征以外的新的影像学检查可排除主要临床特征以外的新的 非特异性肺部浸润。非特异性肺部浸润。微生物检查微生物检查1、气管内分泌物或合格痰镜检有菌丝，且气管内分泌物或合格痰镜检有菌丝，且 培养连续培养连续2次分离出同种真菌；次分离出同种真菌；2、BAL直接发现菌丝，培养真菌阳性直接发现菌丝，培养真菌阳性；3、上述标本发现新型隐球菌；上述标本发现新型隐球菌；4、乳胶凝集试验检出隐球菌荚膜多糖抗乳胶凝集试验检出隐球菌荚膜多糖抗 原；原；5、G试验连续试验连续2次阳性，敏感性次阳性，敏感性67-100%，特异，特异 性性84-100%；6、血清半乳甘露聚糖（血清半乳甘露聚糖（GM）试验）试验2次阳性，仅次阳性，仅 用于侵蚀性曲菌。用于侵蚀性曲菌。诊断分级标准级别级别危险因素危险因素临床临床微生物微生物组织病理组织病理确诊确诊+临床诊断临床诊断+拟诊拟诊+此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢
