1、21内容简介内容简介患者安全管理患者安全管理VTEVTE的院内护理预警的院内护理预警为什么要让护士管病人为什么要让护士管病人 一个病人被四个粗心的人照顾时容易发生被疏忽事件的几一个病人被四个粗心的人照顾时容易发生被疏忽事件的几率比一个人照顾十个病人还要大，或者说是比四个人照顾率比一个人照顾十个病人还要大，或者说是比四个人照顾四十个病人出差错的可能性要大因为在第一种情况下，往四十个病人出差错的可能性要大因为在第一种情况下，往往不知道究竟是谁负责往不知道究竟是谁负责 引自南丁格尔引自南丁格尔护理札记护理札记什么是什么是“负责负责”意外事件发生的原因都可以归结到没有人意外事件发生的原因都可以归结到没
2、有人“负责负责”，或者是说没有，或者是说没有知道怎样知道怎样“负责负责”“负责负责”并不仅仅是把自己该做的事情做了，还要监督其他的人也并不仅仅是把自己该做的事情做了，还要监督其他的人也这样做这样做也不是要你自己去做每一件事，也不是说每一件事都要指派很多的也不是要你自己去做每一件事，也不是说每一件事都要指派很多的人去做，而是要保证每一个你指定去做的人确实完成了他的工作人去做，而是要保证每一个你指定去做的人确实完成了他的工作 引自南丁格尔引自南丁格尔护理札记护理札记患者安全患者安全?在患者接受诊疗的过程中在患者接受诊疗的过程中,不发生医疗法律法规允许范围不发生医疗法律法规允许范围之外的对患者心理、
3、机体构成损害障碍、缺陷或死亡，之外的对患者心理、机体构成损害障碍、缺陷或死亡，不发生医务人员在执业允许范围之外的不良执业行为的不发生医务人员在执业允许范围之外的不良执业行为的损害和影响损害和影响。患者安全是医疗质量的前提和最基本要求患者安全是医疗质量的前提和最基本要求患者十大安全目标患者十大安全目标 1.1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性准确性 2.2.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱做到正确执行医嘱 3.3.严格执行手术安全核查制度和流程，防止手
4、术患者、严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误手术部位及术式错误患者十大安全目标患者十大安全目标 4.4.严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 5.5.提高用药安全提高用药安全 6.6.建立临床实验室建立临床实验室“危急值危急值”报告制度报告制度患者十大安全目标患者十大安全目标 7.7.防范与减少患者跌倒事件发生防范与减少患者跌倒事件发生 8.8.防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生 9.9.主动报告医疗安全（不良）事件主动报告医疗安全（不良）事件 10.10.鼓励患者参与医疗安全鼓励患者参与医疗安全影响
5、患者安全的因素有哪些影响患者安全的因素有哪些?1.1.医务人员方面：医务人员方面：2.2.患者及其家属方面患者及其家属方面 ：3.3.医疗环境中的有关方面：医疗环境中的有关方面：4.4.医院感染：医院感染：5.5.药物的副作用：药物的副作用：6.6.医疗设备故障：医疗设备故障：7.7.医学科学的局限性：医学科学的局限性：发生错误之后使影发生错误之后使影响降到最低响降到最低使个人不易发生错误使个人不易发生错误有了错误可以及时的有了错误可以及时的被发现被发现安全的医疗服务系统核心安全的医疗服务系统核心安全安全意识意识3 32 21 1规范诊疗行为，落实规规范诊疗行为，落实规章制度章制度完善病历记录
6、完善病历记录充分尊重告知，做好人文关怀充分尊重告知，做好人文关怀提高医疗安全意识提高医疗安全意识VTEVTE的院内护理预警的院内护理预警 2010年1月24日下午，年仅25岁的王凡在训练中突然昏迷，经抢救无效，于2月15日去世。PEPE就是元凶就是元凶！VTE的危害的危害20092009年年1111月比利时亚历山大亲王月比利时亚历山大亲王20062006年北京大学医学教授熊卓为年北京大学医学教授熊卓为20092009年年8 8月月 韩国前总统金大中韩国前总统金大中VTE的危害的危害PEPE无处不在无处不在静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTEVTE）定义：是指血液在静脉内不正常的定义：是指血液
7、在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞凝固，使管腔部分或完全阻塞 包括：深静脉血栓形（包括：深静脉血栓形（DVTDVT）肺栓塞（肺栓塞（PTEPTE）DVTDVT和和PTEPTE也可以理解为也可以理解为:一种疾病的两个不同阶段一种疾病的两个不同阶段VTE VTE 特征特征-“隐形杀手隐形杀手”所有致死性所有致死性PTEPTE病例在死亡前得到诊断的病例在死亡前得到诊断的仅仅30%30%绝大多数患者的绝大多数患者的DVTDVT没有临床表现没有临床表现 大约大约80%80%的的VTEVTE没有明显的症状（无症状型）没有明显的症状（无症状型）VTEVTEVTEVTE发生机制发生机制肢体制动肢体制动
8、长期卧床长期卧床活动减少活动减少手术手术创伤创伤感染感染妊娠妊娠产后产后外科大手术后外科大手术后病因病因血流缓慢血流缓慢静脉壁损伤静脉壁损伤血液高凝状态血液高凝状态高危人群高危人群高龄高龄肥胖肥胖糖尿病糖尿病高血脂高血脂恶性肿瘤恶性肿瘤下肢静脉曲张下肢静脉曲张小腿水肿小腿水肿心血管疾病心血管疾病输血输血吸烟吸烟 因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、打麻将、因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、打麻将、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢DVT。VTEVTE的症状的症状具体表现具体表现 小腿疼痛和小腿疼痛和/或无力或无力 肿胀肿胀 皮
9、肤温度升高皮肤温度升高 浅静脉扩张浅静脉扩张 严重者可能会出现紫绀现象严重者可能会出现紫绀现象 咳嗽咳嗽/或胸痛或胸痛现状调查现状调查-国外国外l VTE在世界上最常见心血管疾病中排在世界上最常见心血管疾病中排第三位第三位，仅次于缺血性心脏病与脑卒中仅次于缺血性心脏病与脑卒中l 美国每年约美国每年约30万例患者因万例患者因VTE死亡，每年新诊断死亡，每年新诊断VTE 375000425000例，年例，年治疗费用治疗费用70100亿美元亿美元l 一项欧盟一项欧盟6国横断面调查显示，每年症状性国横断面调查显示，每年症状性VTE发生总数约超过发生总数约超过100万万l 60%的的VTE与住院有关（住
10、院期间或出院后发生）与住院有关（住院期间或出院后发生）l 住院住院是是VTE相关死亡与致残的首要因素相关死亡与致残的首要因素l VTE恰是院内可预防的首要死因恰是院内可预防的首要死因静脉血栓是肿瘤患者术后死亡的首要原因静脉血栓是肿瘤患者术后死亡的首要原因晚期肿瘤晚期肿瘤VTE患病率随之增加患病率随之增加现状调查现状调查-国内国内VTE发生率与国外基本一致 患者围手术期死患者围手术期死亡主要原因之一、亡主要原因之一、医院内非预期死医院内非预期死亡的重要原因。亡的重要原因。三级综合医院评审标准实施细则将择期手术后深静脉血栓、肺栓塞的发生率列为三甲医院的考核指标之一提出预防措施“对VTE高危患者可给
11、予物理预防”卫生部层面卫生部层面医学会层面医学会层面2009年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2009年中国重症患者静脉血栓栓塞症预防指南2009年ICU患者深静脉血栓形成预防指南2009年内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议2010年中国肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防专家建议24预防在先预防在先 加强评估加强评估 及时处理及时处理VTEVTE的预防管理的预防管理越来越成为医疗纠纷的重要原因越来越成为医疗纠纷的重要原因 防治防治VTEVTE具有救人与防身双重意义具有救人与防身双重意义VTEVTE预防管理目标预防管理目标 提高提高VTEVTE预防水平预防水平 规范预防方法规范预防方法 减
12、低减低VTEVTE的风险的风险 减轻患者疼痛减轻患者疼痛 降低医疗费用降低医疗费用流程流程-薄弱环节管理薄弱环节管理1强化医生、护士和患者及患者家属对强化医生、护士和患者及患者家属对VTEVTE的的认识认识2强化患者对采取强化患者对采取VTEVTE预防措施重要性的认识预防措施重要性的认识3在基本预防措施的基础上，理解、接受、配在基本预防措施的基础上，理解、接受、配合做好物理预防措施及药物预防措施合做好物理预防措施及药物预防措施平均住院日短，平均住院日短，医生、护士、医生、护士、患者亲眼所见患者亲眼所见的的PEPE少，警惕少，警惕性低性低出院后患者发生PE往往就诊于当地医院，降低了警惕性现有抗凝
13、药物现有抗凝药物应用不方便、应用不方便、成本高成本高患者依从性差患者依从性差（担心用药并（担心用药并发症）发症）流程流程-薄弱环节管理薄弱环节管理VTEVTE管理薄弱环节管理薄弱环节出院后出院后出院后患者出院后患者发生发生PEPE往往往往就诊于当地就诊于当地医院，降低医院，降低了警惕性了警惕性对观察到的可能造成对观察到的可能造成不良预后的疾病变化、不良预后的疾病变化、可能发生的护理并发症、可能发生的护理并发症、或可能引发的或可能引发的护理安全隐患事件护理安全隐患事件进行提前预警，积极干进行提前预警，积极干预预使用科学的风险评估工具使用科学的风险评估工具（AutarAutar评分表），评分表），
14、结合临床观察及实验室检查结合临床观察及实验室检查及早识别及早识别VTEVTE风险，风险，从而按照已制度的流程图从而按照已制度的流程图采取相应的预防策略，采取相应的预防策略，遏制向恶性状态发展遏制向恶性状态发展（肺栓塞乃至死亡）（肺栓塞乃至死亡）VTEVTE早期预警定义早期预警定义护理预警护理预警VTEVTE早期预警早期预警AutarAutar评分表评分表 备注备注:无危险：无危险：61515分。分。体质指数体质指数=体重体重/身身高高2 2。CapriniCaprini评分表评分表确立评估流程、时段及处理确立评估流程、时段及处理评估评估评估后处理评估后处理l 8h 8h内内由责任护士进行由责任
15、护士进行VTEVTE风险评估风险评估l 内科患者内科患者活动能力改活动能力改变时随时评估变时随时评估l 外科患者外科患者术后或活动术后或活动能力改变随时评估能力改变随时评估l 出院时出院时当评分为中危、高危时当评分为中危、高危时l 报告医生（采取相报告医生（采取相应预防措施）并在护理应预防措施）并在护理记录上记录记录上记录l 床头挂警示牌床头挂警示牌l 高危高危风险患者在护风险患者在护士站白板上标示士站白板上标示l 班班交接班班交接低危低危中危中危高危高危D2D2聚体聚体腓肠肌压痛腓肠肌压痛+-彩超彩超-+上报上报行血栓治疗行血栓治疗物理物理治疗治疗基本预防基本预防VTE VTE 预防措施预防
16、措施 基本预防措施基本预防措施 药物预防措施药物预防措施 物理预防措施物理预防措施物理预防措施物理预防措施 Agnelli,G.Prevention of Venous Thromboembolism in Surgical Patients.Circulation.2004;110(suppl IV):IV-4 IV-12.Agnelli,G.Prevention of Venous Thromboembolism in Surgical Patients.Circulation.2004;110(suppl IV):IV-4 IV-12.时间差时间差弥补药物预防的空窗期高危患者的回访高危患者的回访回访时间基于各科回访时间基于各科VTEVTE发生特点而定发生特点而定 如骨科大手术即使在常规抗凝治疗下，术后3个月内症状DVT发生率仍可高达1.3%-10%,而且主要发生在出院后，血栓风险将持续至术后3个月。建立建立管理制度与流程管理制度与流程执行并完善执行并完善改进再实践改进再实践督查与反馈督查与反馈VTEVTE预防预防护理进展护理进展
