1、1第十七章 临 终 护 理第一节第一节 临终关怀临终关怀v临终关怀的概念和意义临终关怀的概念和意义v临终关怀的发展临终关怀的发展v临终关怀的研究内容临终关怀的研究内容v临终关怀的理念和组织形式临终关怀的理念和组织形式v临终关怀机构的基本服务项目临终关怀机构的基本服务项目2一、临终关怀的概念和意义一、临终关怀的概念和意义v临终关怀临终关怀(hospice care)(hospice care)又称安宁照顾、终末护理等，指由社会各层次又称安宁照顾、终末护理等，指由社会各层次人员（护士、医生、社会工作者、志愿者以及人员（护士、医生、社会工作者、志愿者以及慈善团体人士）组成的团队向临终患者及家属慈善团
2、体人士）组成的团队向临终患者及家属提供的生理、心理和社会等方面的一种全面的提供的生理、心理和社会等方面的一种全面的支持和照料。支持和照料。3一、临终关怀的概念和意义一、临终关怀的概念和意义v临终关怀的意义临终关怀的意义 对临终患者的意义对临终患者的意义 对患者家属的意义对患者家属的意义 对医学的意义对医学的意义 对社会的意义对社会的意义 4二、临终关怀的发展二、临终关怀的发展v临终关怀（临终关怀（hospice carehospice care）一词，始于中世一词，始于中世纪，现已成为国际通用的述语。当时，是纪，现已成为国际通用的述语。当时，是用来做朝圣者或旅客中途休息，重新补足用来做朝圣者或
3、旅客中途休息，重新补足体力的一个中途驿站，现引申其义，用来体力的一个中途驿站，现引申其义，用来指一套组织化的医护方案。指一套组织化的医护方案。5（一）国外临终关怀的发展（一）国外临终关怀的发展v19671967年桑得斯博士年桑得斯博士在英国创办圣克里在英国创办圣克里斯多弗临终关怀院斯多弗临终关怀院67服务机构：服务机构：v19711971年美国首家临终关怀医院成立年美国首家临终关怀医院成立v19751975年加拿大创办第一所安息护理院年加拿大创办第一所安息护理院学术交流：学术交流：v19781978年在加拿大蒙特利尔举行了第一次国际性年在加拿大蒙特利尔举行了第一次国际性安息护理学术大会安息护理
4、学术大会杂志：杂志：v美国的死亡教育杂志美国的死亡教育杂志19691969年创刊年创刊v日本的临终与临床于日本的临终与临床于19771977年出版年出版（一）国外临终关怀的发展（一）国外临终关怀的发展（二）国内临终关怀的发展（二）国内临终关怀的发展v19881988年，在美籍华人黄天中博士的大力支年，在美籍华人黄天中博士的大力支持下，天津医学院崔以泰教授主持建立了持下，天津医学院崔以泰教授主持建立了中国第一家临终关怀研究中心中国第一家临终关怀研究中心v19901990年，马偕纪念医院淡水分院成立台湾年，马偕纪念医院淡水分院成立台湾第一家第一家hospicehospice，当时成为当时成为“安宁
5、病房安宁病房”v19921992年，香港第一个独立的善终服务病年，香港第一个独立的善终服务病院院白普理宁养院在沙田落成白普理宁养院在沙田落成8国内临终关怀的发展国内临终关怀的发展v19881988年年9 9月上海市退休职工南汇护理院建立月上海市退休职工南汇护理院建立v19921992年年5 5月在天津举办了月在天津举办了“首届东西方临终首届东西方临终关怀国际研讨会关怀国际研讨会”v19981998年年11 11月香港李嘉诚基金会于汕头大学月香港李嘉诚基金会于汕头大学医学院第一附属医院兴建了全国首家上门医学院第一附属医院兴建了全国首家上门免费为晚期癌症患者服务的临终关怀机免费为晚期癌症患者服务的
6、临终关怀机构构宁养院宁养院910香港李嘉诚基金会旨在资助公益事业香港李嘉诚基金会旨在资助公益事业v该基金会兴建了全国首家上门免费为晚期贫困癌该基金会兴建了全国首家上门免费为晚期贫困癌症患者提供镇痛治疗、心理辅导、生命伦理、宁症患者提供镇痛治疗、心理辅导、生命伦理、宁养善终等方面服务的宁养院，取得了良好的社会养善终等方面服务的宁养院，取得了良好的社会效益，并创立了以家居服务为主要特色的宁养服效益，并创立了以家居服务为主要特色的宁养服务模式。务模式。v20002000年年1 1月李嘉诚基金会捐巨资实施全国宁养医月李嘉诚基金会捐巨资实施全国宁养医疗服务计划，于全国二十家医院设立宁养院，每疗服务计划，
7、于全国二十家医院设立宁养院，每家医院获捐助家医院获捐助100100万元，计划每年捐助逾万元，计划每年捐助逾2,0002,000万万元，分布于全国不同地域的。元，分布于全国不同地域的。1112三、临终关怀的研究内容三、临终关怀的研究内容v临终关怀的研究内容临终关怀的研究内容 临终患者及家属的需求临终患者及家属的需求 临终患者的全面照护临终患者的全面照护 临终患者家属的照护临终患者家属的照护 死亡教育死亡教育 临终关怀的模式临终关怀的模式 13死亡教育死亡教育v死亡教育是探讨生与死的一个教学死亡教育是探讨生与死的一个教学过程过程，是是运用运用与死亡有关的知识与死亡有关的知识进行教育进行教育树树立正
8、确的生死观、生命价值观、生命伦理立正确的生死观、生命价值观、生命伦理观观更加珍惜生命、欣赏生命、减少盲目更加珍惜生命、欣赏生命、减少盲目的轻生和不必要的死亡的轻生和不必要的死亡对待和接受死亡。对待和接受死亡。v死亡教育内容包括一切涉及濒死与死亡问死亡教育内容包括一切涉及濒死与死亡问题的知识与领域，分为三大类，即死亡的题的知识与领域，分为三大类，即死亡的本质、对待濒死和死亡的态度及情绪及对本质、对待濒死和死亡的态度及情绪及对残废与濒死的调适处理。残废与濒死的调适处理。1415四、临终关怀的理念和组织形式临终关怀的理念临终关怀的理念v以照料为中心以照料为中心 v维护人的尊严和权利维护人的尊严和权利
9、 v提高临终患者生命质量提高临终患者生命质量 v加强死亡教育以使其接纳死亡加强死亡教育以使其接纳死亡v提供全面的整体照护提供全面的整体照护 16临终关怀的组织形式临终关怀的组织形式v独立的临终关怀院独立的临终关怀院 v附设临终关怀病房附设临终关怀病房 v居家式临终关怀居家式临终关怀 v癌症患者俱乐部癌症患者俱乐部17五、临终关怀机构的基本服务项目五、临终关怀机构的基本服务项目v姑息性医疗照护姑息性医疗照护 v临终护理临终护理 v临终心理咨询和辅导临终心理咨询和辅导 v临终关怀社会服务临终关怀社会服务 18第二节第二节 濒死与死亡濒死与死亡19一一 、濒死与死亡的定义、濒死与死亡的定义v濒死（濒
10、死（dyingdying）即即临终，指患者在已接受治疗性或姑息性治疗临终，指患者在已接受治疗性或姑息性治疗后，虽然意识清醒，但病情加速变化，各种迹后，虽然意识清醒，但病情加速变化，各种迹象显示生命即将终结。象显示生命即将终结。20一一 、濒死与死亡的定义、濒死与死亡的定义v死亡（死亡（deathdeath）传统的死亡概念是指心肺功能的停止。美国布传统的死亡概念是指心肺功能的停止。美国布莱克（莱克（BLACK）法律辞典将死亡定义为：）法律辞典将死亡定义为：“血液循环全部停止及由此导致的呼吸，脉搏血液循环全部停止及由此导致的呼吸，脉搏等身体重等身体重要生命活动的要生命活动的终止。终止。”21二、二
11、、死亡的标准死亡的标准v19681968年，在世界第年，在世界第2222次医学大会上，美国次医学大会上，美国哈佛医学院特设委员会发表报告，提出了哈佛医学院特设委员会发表报告，提出了新的死亡概念。新的死亡概念。v脑死亡脑死亡（brain deathbrain death），），“脑功能不可逆脑功能不可逆性丧失性丧失”作为新的死亡标准，其诊断标准作为新的死亡标准，其诊断标准有四有四点。点。22二、二、死亡的标准死亡的标准 1 1无感受性和反应无感受性和反应性：对性：对刺激完全无反应，即使刺激完全无反应，即使剧痛刺激也不能引出反应。剧痛刺激也不能引出反应。2 2无运动、无无运动、无呼吸：观察呼吸：观
12、察1 1小时后撤去人工呼吸小时后撤去人工呼吸机机3 3分钟仍无自主呼吸。分钟仍无自主呼吸。3 3无无反射：瞳孔散大反射：瞳孔散大、固定，对光反射消失；无、固定，对光反射消失；无吞咽反射；无角膜反射；无咽反射和跟踺反射。吞咽反射；无角膜反射；无咽反射和跟踺反射。23二、二、死亡的标准死亡的标准4 4脑电波平坦（脑电波平坦（EEG flatEEG flat）v 上述四条标准上述四条标准2424小时内多次复查后结果无变化，小时内多次复查后结果无变化，并应当排除两种情况，即体温过低（并应当排除两种情况，即体温过低（32.232.2）和刚服用过巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂和刚服用过巴比妥类药物等中枢
13、神经系统抑制剂的影响，其结果才有意义，即可宣告死亡。的影响，其结果才有意义，即可宣告死亡。24三、死亡过程的分期三、死亡过程的分期 医学上将死亡一般分为三期：濒死期、临医学上将死亡一般分为三期：濒死期、临床死亡期和生物学死亡期。床死亡期和生物学死亡期。v濒死期濒死期 又称临终期，是临床死亡前主要生命器官功能又称临终期，是临床死亡前主要生命器官功能极度衰弱，逐渐趋向停止的时期。极度衰弱，逐渐趋向停止的时期。25三、死亡过程的分期三、死亡过程的分期v临床死亡期临床死亡期 临床死亡是临床上判断死亡的标准，此期中枢神临床死亡是临床上判断死亡的标准，此期中枢神经系统的抑制过程已经系统的抑制过程已由大脑皮
14、层扩散到皮层下部由大脑皮层扩散到皮层下部位，延髓处于极度抑制状态位，延髓处于极度抑制状态。有复苏的有复苏的可能。可能。26三、死亡过程的分期三、死亡过程的分期v生物学死亡期生物学死亡期 指全身器官，组织，细胞生命活动停止，也称指全身器官，组织，细胞生命活动停止，也称细胞死亡（细胞死亡（cellular death），此期从大脑皮），此期从大脑皮层开始，中枢神经系统及各器官新陈代谢完全层开始，中枢神经系统及各器官新陈代谢完全停止，出现不可逆变化，无任何复苏的可能。停止，出现不可逆变化，无任何复苏的可能。随着生物学死亡期的发展，相继出现尸冷、尸随着生物学死亡期的发展，相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体
15、腐败等现象。斑、尸僵、尸体腐败等现象。27三、死亡过程的分期三、死亡过程的分期v生物学死亡期生物学死亡期 尸冷：是尸冷：是死亡后因体内产热停止，散热继续，尸体温度逐死亡后因体内产热停止，散热继续，尸体温度逐渐下降称尸冷渐下降称尸冷。尸斑尸斑（：（：死亡死亡后由于血液循环停止，由于地心引力的作用，后由于血液循环停止，由于地心引力的作用，血液向身体的支持部位坠积，皮肤呈现暗红色斑块或条纹血液向身体的支持部位坠积，皮肤呈现暗红色斑块或条纹称尸斑。称尸斑。尸僵：尸体尸僵：尸体肌肉僵硬，关节固定称为尸僵。肌肉僵硬，关节固定称为尸僵。尸体尸体腐败：死亡腐败：死亡后机体组织的蛋白质，脂肪和碳水化合物后机体组
16、织的蛋白质，脂肪和碳水化合物因腐败细菌作用而分解的过程称为尸体腐败。因腐败细菌作用而分解的过程称为尸体腐败。2829第三节 临终患者和家属的护理30一、临终患者的生理评估及护理（一）评估（一）评估v肌肉张力消失肌肉张力消失v循环功能衰竭循环功能衰竭v胃肠道胃肠道蠕动减弱蠕动减弱v 呼吸功能减退呼吸功能减退v 知觉改变知觉改变v意识意识改变改变v 疼痛疼痛31一、临终患者的生理评估及护理v改善呼吸功能改善呼吸功能v减轻疼痛减轻疼痛 v促进患者舒适促进患者舒适 v加强营养，增进食欲加强营养，增进食欲 v减轻感知觉改变的影响减轻感知觉改变的影响 v观察病情变化观察病情变化 32二、临终患者的心理评估
17、及护理33（一）临终患者的心理评估v否认期否认期v愤怒期愤怒期v协议期协议期v忧郁期忧郁期v接受期接受期（一）临终患者的心理评估（一）临终患者的心理评估v否认期（否认期（denialdenial）患者不接受所面对的死亡，认为患者不接受所面对的死亡，认为“不可能不可能”、“弄错了弄错了”。有的患者得知自己病重将面临死。有的患者得知自己病重将面临死亡，其心理反应是亡，其心理反应是“不，这不会是我，那不是不，这不会是我，那不是真的！真的！”v愤怒期（愤怒期（angeranger）当病情趋于危重，患者否认无法再持续下去时，当病情趋于危重，患者否认无法再持续下去时，常表现为生气常表现为生气与暴怒，认为与
18、暴怒，认为“老天太不公平老天太不公平”往往往往将愤怒的情绪向医护人员、朋友、家属等将愤怒的情绪向医护人员、朋友、家属等接近他的人发泄接近他的人发泄,或对医院的制度、治疗等方面或对医院的制度、治疗等方面表示表示不满。不满。34（一）临终患者的心理评估（一）临终患者的心理评估v协议期（协议期（bargainingbargaining）患者期盼能延长生命，认为许愿或做善事能扭患者期盼能延长生命，认为许愿或做善事能扭转死亡的命运，提出种种要求。为了尽量延长转死亡的命运，提出种种要求。为了尽量延长生命，作出许多承诺作为交换条件，出现生命，作出许多承诺作为交换条件，出现“请请让我好起来，我一定让我好起来，
19、我一定”的心理。此期患者变的心理。此期患者变得和善，对自己的病情抱有希望，能配合治疗。得和善，对自己的病情抱有希望，能配合治疗。v忧郁期（忧郁期（depressiondepression）患者已不得不面对所患疾病的现实，身体状况患者已不得不面对所患疾病的现实，身体状况恶化，症状明显，因而产生绝望。此期患者产恶化，症状明显，因而产生绝望。此期患者产生强烈的失落感，出现悲伤、退缩、情绪低落、生强烈的失落感，出现悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应，要求与亲朋好友见面，希沉默、哭泣等反应，要求与亲朋好友见面，希望有人陪伴照顾。望有人陪伴照顾。35（一）临终患者的心理评估（一）临终患者的心理评估v接
20、受期（接受期（acceptanceacceptance）这是临终的最后阶段。患者已对自己即将面临这是临终的最后阶段。患者已对自己即将面临死亡有所准备，极度死亡有所准备，极度 疲劳衰弱，常处于嗜睡状疲劳衰弱，常处于嗜睡状态，感情减退，表现平静。如有的患者在一切态，感情减退，表现平静。如有的患者在一切的努力、挣扎之后变得平静，产生的努力、挣扎之后变得平静，产生“好吧，既好吧，既然是我，那就去面对吧然是我，那就去面对吧”的心理，接受即将面的心理，接受即将面临死亡的事实，喜欢独处，睡眠时间增加，情临死亡的事实，喜欢独处，睡眠时间增加，情感减退，静等死亡的到来。感减退，静等死亡的到来。36（二）临终患者
21、的心理护理（二）临终患者的心理护理v否认期（否认期（denialdenial）真诚、忠实，不轻易揭露患者的防卫机制，也真诚、忠实，不轻易揭露患者的防卫机制，也不欺骗患者。不欺骗患者。注意维持患者适当的希望，耐心倾听患者的诉注意维持患者适当的希望，耐心倾听患者的诉说，因势利导，循循善诱，使患者逐步面对现说，因势利导，循循善诱，使患者逐步面对现实。实。经常陪伴在患者身旁，注意非语言交流技巧的经常陪伴在患者身旁，注意非语言交流技巧的使用使他们感受到护理人员给予的温暖和关怀。使用使他们感受到护理人员给予的温暖和关怀。37（二）临终患者的心理护理（二）临终患者的心理护理v愤怒期（愤怒期（angerang
22、er）要有爱心、耐心，认真地倾听患者的倾诉，允要有爱心、耐心，认真地倾听患者的倾诉，允许患者以发怒、抱怨、不合作行为来宣泄内心许患者以发怒、抱怨、不合作行为来宣泄内心的不满、恐惧，同时应注意预防意外事件的发的不满、恐惧，同时应注意预防意外事件的发生。生。给患者提供表达或发泄内心情感的适宜环境。给患者提供表达或发泄内心情感的适宜环境。做好患者家属和朋友的工作，给予患者关爱、做好患者家属和朋友的工作，给予患者关爱、理解、同情和宽容。理解、同情和宽容。38（二）临终患者的心理护理（二）临终患者的心理护理v协议期协议期(bargaining)(bargaining)积极主动地关心和指导患者，加强护理，
23、尽量积极主动地关心和指导患者，加强护理，尽量满足患者的需要。满足患者的需要。对于患者提出的各种要求，尽可能地予以答应，对于患者提出的各种要求，尽可能地予以答应，以满足患者的心理需求。以满足患者的心理需求。应鼓励患者说出内心的感受，尊重患者的信仰，应鼓励患者说出内心的感受，尊重患者的信仰，积极教育和引导。积极教育和引导。394041（二）临终患者的心理护理（二）临终患者的心理护理v忧郁期忧郁期(depression)(depression)给予患者同情和照顾、鼓励和支持，增强信心。给予患者同情和照顾、鼓励和支持，增强信心。经常陪伴患者，允许其以不同的方式发泄情感。经常陪伴患者，允许其以不同的方式
24、发泄情感。创造舒适环境，鼓励患者保持自我形象和尊严。创造舒适环境，鼓励患者保持自我形象和尊严。尽量取得社会方面的支持，给予精神上的安慰。尽量取得社会方面的支持，给予精神上的安慰。密切观察患者，注意心理疏导和合理的死亡教密切观察患者，注意心理疏导和合理的死亡教育，预防患者的自杀倾向。育，预防患者的自杀倾向。42（二）临终患者的心理护理（二）临终患者的心理护理v接受期接受期(acceptance)(acceptance)主动地帮助患者了却未完成的心愿。主动地帮助患者了却未完成的心愿。尊重患者，不要强迫与其交谈。尊重患者，不要强迫与其交谈。给予患者安静、舒适的环境，减少外界干扰。给予患者安静、舒适的
25、环境，减少外界干扰。加强基础护理，减轻患者的压力。加强基础护理，减轻患者的压力。43444546三、临终患者家属的护理47（一）临终患者家属的心理反应v个人需求的推迟或放弃个人需求的推迟或放弃v家庭角色与职务的调整与再适应家庭角色与职务的调整与再适应v压力增加，社会性互动减少压力增加，社会性互动减少（二）临终患者家属的护理（二）临终患者家属的护理1.1.满足家属照顾患者的需要满足家属照顾患者的需要v了解患者病情、照顾等相关问题的发展了解患者病情、照顾等相关问题的发展v了解临终关怀医疗小组中，哪些人会照顾患者了解临终关怀医疗小组中，哪些人会照顾患者v参与患者的日常照顾参与患者的日常照顾v知道患者
26、受到临终关怀医疗小组良好的照顾知道患者受到临终关怀医疗小组良好的照顾v被关怀与支持被关怀与支持v了解患者死亡后的相关事宜了解患者死亡后的相关事宜v了解有关资源了解有关资源4849（二）临终患者家属的护理2.2.鼓励鼓励家属表达感情家属表达感情3.3.指导指导家属家属对患者的对患者的生活照料生活照料4.4.协助协助维持家庭的完整性维持家庭的完整性5.5.满足满足家属本身的生理需求家属本身的生理需求第四节 死亡后护理50一、尸体护理一、尸体护理v【目的目的】使尸体清洁，维护良好的尸体外观，易于辨认。使尸体清洁，维护良好的尸体外观，易于辨认。安慰家属，减少哀痛。安慰家属，减少哀痛。51一、尸体护理一
27、、尸体护理v【评估评估】患者的诊断、治疗、抢救过程、死亡原因及时患者的诊断、治疗、抢救过程、死亡原因及时间。间。尸体清洁程度、有无伤口、引流管等。尸体清洁程度、有无伤口、引流管等。死者家属对死亡的态度。死者家属对死亡的态度。52一、尸体护理一、尸体护理v【操作前准备操作前准备】评估并解释评估并解释 护士准备护士准备 用物准备用物准备 环境准备：安静、肃穆、屏风遮挡环境准备：安静、肃穆、屏风遮挡53一、尸体护理一、尸体护理v【操作步骤操作步骤】备齐用物至床旁备齐用物至床旁,屏风遮挡屏风遮挡 劝家属暂离病房劝家属暂离病房 撤去一切治疗用品撤去一切治疗用品 放床支架放床支架,尸体仰卧尸体仰卧 清洁面
28、部清洁面部,整理遗容整理遗容54一、尸体护理一、尸体护理v【操作步骤操作步骤】填塞孔道填塞孔道 清洁全身清洁全身更换敷料更换敷料 穿上衣裤穿上衣裤,系识别卡系识别卡移尸体于平车移尸体于平车送走送走 处理床单位处理床单位 整理病历、办理手续整理病历、办理手续 整理死者遗物交家属整理死者遗物交家属55一、尸体护理一、尸体护理v【注意事项注意事项】必须先由医生开出死亡通知必须先由医生开出死亡通知,并得到家属许可后，并得到家属许可后，护士方可进行尸体护理。护士方可进行尸体护理。在向家属解释过程中，护士应具有同情心和爱在向家属解释过程中，护士应具有同情心和爱心，沟通的语言要体现对死者家属的关心和体心，沟
29、通的语言要体现对死者家属的关心和体贴，安慰家属时可配合使用体态语言会收到良贴，安慰家属时可配合使用体态语言会收到良好的效果。好的效果。56一、尸体护理一、尸体护理v【注意事项注意事项】患者死亡后应及时进行尸体护理，以防尸体僵患者死亡后应及时进行尸体护理，以防尸体僵硬。硬。护士应以高尚的职业道德和情感，尊重死者，护士应以高尚的职业道德和情感，尊重死者，严肃、认真地作好尸体护理工作。严肃、认真地作好尸体护理工作。传染病患者的尸体使用消毒液擦洗，并用消毒传染病患者的尸体使用消毒液擦洗，并用消毒液浸泡的棉球填塞各孔道，尸体用尸单包裹后液浸泡的棉球填塞各孔道，尸体用尸单包裹后装入不透水的袋中，并作出传染
30、标识。装入不透水的袋中，并作出传染标识。57二、丧亲者的护理二、丧亲者的护理v丧亲者的心理反应：丧亲者的心理反应：19641964年安格乐（年安格乐（EngelEngel）提出了悲伤的过程分为六个阶段：提出了悲伤的过程分为六个阶段：冲击与怀疑期冲击与怀疑期 逐渐承认期逐渐承认期 恢复常态期恢复常态期 克服失落感期克服失落感期 理想化期理想化期 恢复期恢复期 58二、丧亲者的护理二、丧亲者的护理v影响丧亲者居丧期悲伤心理的因素影响丧亲者居丧期悲伤心理的因素 对死者依赖程度和亲密度对死者依赖程度和亲密度 患者病程的长短患者病程的长短 死者的年龄与家人年龄死者的年龄与家人年龄 家属的文化水平与性格家属的文化水平与性格 其他支持系统其他支持系统 失去亲人后的生活改变失去亲人后的生活改变 59二、丧亲者的护理二、丧亲者的护理v丧亲者居丧期的护理丧亲者居丧期的护理 做好死者尸体护理做好死者尸体护理 心理辅导心理辅导 尽量满足家属的需要尽量满足家属的需要 鼓励亲属之间相互安慰鼓励亲属之间相互安慰 60二、丧亲者的护理二、丧亲者的护理v丧亲者居丧期的护理丧亲者居丧期的护理 协助解决实际困难协助解决实际困难 协助建立新的人际关系协助建立新的人际关系 协助培养新的兴趣，鼓励家属参加各种社会活协助培养新的兴趣，鼓励家属参加各种社会活动动 对丧亲者的访视对丧亲者的访视 61小 结62
