1、第十七章第十七章危重症病人的营养支持与护理危重症病人的营养支持与护理 本章的学习目标本章的学习目标识记：危重症病人的营养支持目的及原则 肠内营养和肠外营养的适应证与禁忌证理解：危重症病人的营养代谢变化特点 营养支持的评估 肠外、肠内营养的并发症及护理运用：营养状态的测定方法 肠外营养的途径 肠内营养的途径及输注方式主要内容概述概述1肠外营养支持肠外营养支持2肠内营养支持者34Page 3第一节第一节 概概 述述危重症病人的代谢变化危重症病人的代谢变化 能量消耗增加：与代谢紊乱的程度、持续时间及危重症程度密切相关 糖代谢紊乱：主要表现为糖异生增加与胰岛素抵抗 蛋白质分解代谢加速：可表现为明显的负
2、氮平衡 脂肪代谢紊乱：脂肪被动员成为供能物质成分，脂肪的氧化率增加危重症病人营养支持目的危重症病人营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养物质，维持组织器官结构与功能 通过营养支持调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归 营养支持的评估营养支持的评估营养状态的内容 病史和体格检查（体重、食欲、胃肠道症状、发热、用药史及治疗措施）疾病状况(体温、脉博、血压、血常规、血清白蛋白、C反应蛋白、营养需求）功能评价（肌力、活动的耐受力和呼吸的状况）实验室检查（体内矿物质、微量元素和维生素）体内矿物质、微量元素和维生素）体液平衡（监测每天体重、记录出入量、血肌酐、尿素氮和
3、电解质平衡）营养支持的评估营养支持的评估营养状态的测定方法（人体测量）指标指标临床意义临床意义异常情况异常情况体重反映体液的变化，3个月内体重减轻是评价营养状况的重要指标。10%重度体重减轻体重指数反映蛋白质热量营养不良以及肥胖症的可靠指标18.5为营养不良18.5BMI24.0正常24.0BMI28.0超重28.0肥胖三头肌皮褶厚度80%90%亏损男性：8.3mm，女性：15.3mm正常值的90%以上为正常60%80%中度亏损60%重度亏损上臂周围80%90%轻度营养不良男性24.8cm，女性21.0cm正常值的90%以上为正常60%80%中度营养不良60%重度营养不良腰围低于3.5倍，患高
4、血压的危险增加男性85cm，女性80cm2.5倍，患糖尿病危险增加营养支持的评估营养支持的评估营养状态的测定方法（生化及实验室检查）指标指标临床意义临床意义血清白蛋白与外科术后患者并发症及死亡率相关，也反映疾病的严重程度。血清前白蛋白肌酐身高指数衡量机体蛋白质水平的敏感指标，评价机体肌肉组织的情况氮平衡评价机体蛋白质情况最常用的指标。营养支持的评估营养支持的评估营养状态的测定方法（功能测试）手握力测试（与营养状况、手术转归显著相关）直接肌肉刺激（能早期发现饥饿与接受营养支持病人的肌力变化。）呼吸功能（呼吸峰流量和EFV1值有变化，提示呼吸肌肌力不足，并可通过阻抗法测呼气和吸气力量）免疫功能能量
5、与蛋白质需要量的评估 能量需要评估：一般病人能量需要量为25-35kcal/（kgd）男性BEE=66.513.7W0.5H6.8A女性BEE=66.59.6W1.7H4.7AAEE=BEEAFIFTF 蛋白质需要量评估：利用氮平衡来评价蛋白质营养状况及蛋白质的需要量 氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-尿氮量（g/d）+3营养支持的评估营养支持的评估饥饿与应激/危重疾病状态时各营养物质代谢比较营养素代谢营养素代谢长期饥饿长期饥饿应激反应应激反应葡萄糖代谢 糖异生糖酵解葡萄糖氧化葡萄糖循环脂肪代谢脂肪组织分解脂肪氧化脂肪酸循环蛋白质代谢蛋白质分解蛋白质合成氨基酸氧化危重病人营养支持每日推荐量
6、最小剂量（最小剂量（g/kg/dg/kg/d）最大剂量（最大剂量（g/kg/dg/kg/d）注意事项注意事项葡萄糖26如果需要，加入胰岛素脂肪乳剂0.51.5最好使用MCT/LCT氨基酸1.22.0特殊配方危重症病人营养支持原则危重症病人营养支持原则（一）选择适宜的营养支持时机 维持机体水、电解质平衡为第一需要 复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能特点 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制等情况下营养支持很难有效实施危重症病人营养支持原则危重症病人营养支持原则（二）控制
7、应激性高血糖 研究表明，血糖109g/dl，死亡风险增加3倍 采用强化胰岛素治疗可提高营养支持的安全性与可靠性 通过使用胰岛素严格控制血糖水平8.3mmol/L可明显改善危重症病人的预后，使MODS发生率及病死率明显降低（三）选择适宜的营养支持途径 肠外营养（parenteralnutrition,PN）即通过外周或中心静脉途径 肠内营养（enteralnutrition,EN）即通过喂养管经胃肠道途径经胃肠道途径供给营养应是危重症病人首先考虑的营养支持途径 危重症病人营养支持原则危重症病人营养支持原则 对胃肠道完全不能接受营养物质补充的危重症病人可给予完全肠外营养支持（total paren
8、teral nutrition，TPN），即全部营养素通过中心静脉补充的营养支持方法 对胃肠道仅能接受部分营养物质补充的危重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）相结合的营养支持方式，目的在于支持肠功能危重症病人营养支持原则危重症病人营养支持原则危重症病人营养支持原则危重症病人营养支持原则（四）合理的能量供给 合理的热量供给是实现重症病人有效营养支持的保障 不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦不同 应激早期“允许性”低热卡喂养 病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后能量补充需要适当增加营养支持途径与选择原则营养支
9、持途径与选择原则（五）其他 在补充营养底物的同时，重视营养素的药理作用 为改善危重症病人的营养支持效果，在肠外与肠内营养液中可根据需要添加特殊营养素第二节第二节 肠外营养支持与护理肠外营养支持与护理肠外营养肠外营养人体所需的营养素不经胃肠道而直接进入循环，以满足维持和修复机体组织的需要。肠外营养的适应证肠外营养的适应证不能耐受EN和EN禁忌的重症病人，主要包括：胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题禁止胃肠道使用的重症病人 存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等肠外营养的适应证肠外营养的适应证（中华医学会肠外肠内营养分会中华医学会肠外肠内营养分会）营养风险筛查2002评分标准
10、3分 连续510天无法从经口摄食达到营养需要量的重症患者；有营养不良风险的腹部创伤或手术后患者要先考虑EN支持 头部创伤患者 A类证据急性期肠瘘及短肠综合征患者 B 类证据适应证根据疗效显著程度分为三类适应证根据疗效显著程度分为三类（一）疗效显著强适应证 胃肠道梗阻 胃肠道吸收功能障碍 重症急性胰腺炎 严重营养不良伴胃肠功能障碍 严重的分解代谢状态（二）疗效中适应证 肠外瘘 肠道炎性疾病 严重营养不良的肿瘤病人 重要脏器功能不全 粘连性肠梗阻肠外营养的禁忌证肠外营养的禁忌证 早期复苏阶段血液动力学不稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡的患者 严重肝功能障碍患者 急性肾功能障碍时存在严重氮质血症的
11、患者 严重高血糖尚未控制的患者肠外营养的成分和作用肠外营养的成分和作用 PN制剂是将人体所需的营养素按一定比例和输注速度以静脉滴注的方式直接输入的制剂 供给能量，氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质、微量元素 维持良好营养状况，促进伤口愈合，增强免疫功能七大营养物质调整调整复方复方2020种种脂肪乳脂肪乳葡萄糖葡萄糖特特殊殊水水糖类脂肪氨基酸维生素电解质微量元素肠外营养的途径肠外营养的途径（根据病情和输注内容）（根据病情和输注内容）经中心静脉营养（central parenteral nutrition，CPN）：包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管（PICC）经外周静脉营养（
12、peripheral parenteral nutrition，PPN）：一般适用于病人病情较轻、营养物质输入量较少，PN不超过2周的病人周围静脉与肠外营养下肢周围静脉，不适合PN，血栓性静脉炎危险上肢未梢静脉能否耐受周围静脉输注营养液取决于液体的渗透压、PH和输注速度也取决于置管位置、导管材料和导管的直径周围静脉营养指征：短期PN当中心静脉导管插管是禁忌症或不能施行时；导管感染或败血症PPN适用于接受低渗透压（1200mOsmol/LH2O）营养液短期治疗且有较好周围静脉的患者优点易建立静脉途径避免机械性并发症及长期留置的感染并发症便于发现插管处的静脉炎留置针的护理每日拔除有静脉炎时拔除并发
13、症静脉炎(3%31%)中心静脉营养（CPN）导管的种类：穿刺部位-周围或中心导管 穿刺方法经皮穿刺或皮肤小切口穿刺，或外科切开 治疗时间-短期、长期或永久 静脉与出口点之间的距离-无隧道或有隧道 管腔的数量-1、2或3个腔 导管未端的定位-部分植入式或完全植入式装置中心静脉营养（CPN）早期并发症（置管操作相关并发症）置管失败导管错位动脉损伤导管栓塞空气栓塞心律失常血胸、气胸CPNCPN的并发症及护理的并发症及护理心包积液/积血和心包填塞中心静脉血栓和（或）血栓栓塞膈神经、迷走神经、喉返神经和臂丛神经损伤蛛网膜下腔出血锁骨或第一肋骨骨炎胸导管损伤和乳糜胸晚期并发症（与导管使用、部位或护理不当有
14、关）机械性并发症导管堵塞空气栓塞感染性并发症：是PN最常见、最严重的并发症 代谢性并发症电解质紊乱：如低钾血症、低镁血症等低血糖高血糖血栓形成肠外营养的并发症与护理肠外营养的并发症与护理CPN的感染性并发症常见的感染原因腔内：1.腔内污染2.管道破裂或渗液3.营养混合液污染（配制、输液、添加药物、转送病房期间）4.导管用于其他用途（中心静脉压测定、抽血）腔外：1.从导管穿刺部位向导管移位的微生物2.置管时直接污染（术后第3天发热）3.血行传播CPN的感染性并发症的临床表现 种类 导管细菌移位：标本中（从导管抽取血标本、导管中心轴、或被拔除的导管）发现有病原菌生长而没有全身或局部感染征象 导管出
15、口处、皮下隧道或TID局部感染：应拔除导管或外部装置，并予以适当局部治疗 导管相关的菌血症和败血症临床表现局部：红肿热痛，或穿刺点有脓性分泌物。皮下隧道感染可表现为疼痛，炎症沿皮下隧道发展，常伴有脓液渗出全身：最初无特征性，发现为中毒性休克和器官衰竭第三节第三节 肠内营养支持与护理肠内营养支持与护理肠内营养的适应证肠内营养的适应证 胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予EN，只有EN不可实施时才考虑PN肠内营养的禁忌证肠内营养的禁忌证 肠梗阻、肠道缺血或腹腔间室综合症的病人不宜给予EN，易引起肠坏死、肠穿孔，增加反流与吸入性肺炎的发生率 对于严重腹胀、腹泻，
16、经一般处理无改善的病人，建议暂时停用EN肠内营养途径肠内营养途径 经鼻胃管 经鼻空肠置管 经皮内镜下胃造瘘（PEG）经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）术中胃/空肠造瘘经鼻胃/空肠置管肠内营养适应征：因神经精神因素致进食不足口咽、食道疾病烧伤、胃肠道路疾病、短肠及接受放化疗者禁忌症：严重肠功能障碍胃空障碍并发症（0.3%15%）：出血误入气管胃肠道穿孔经皮内镜下胃造瘘（PEG）肠内营养适应征：神经性吞咽困难上消化吸收道路肿瘤创伤、口咽部手术禁忌症：大量腹水腹膜透析严重门脉动高压重度肥胖严重肝肿大并发症（4%33%/1%4%）：吸入性肺炎腹膜炎出血胃结肠皮肤瘘造瘘处感染既往手术或感染口咽部梗阻胃或小肠梗
17、阻轻微造瘘处感染导管堵塞喂养管受损术中胃/空肠造瘘肠内营养适应征：上消化道大手术（食管切除术、胃切除术等）并发症（4%33%/1%4%）：瘘腹膜炎肠梗阻轻微导管堵塞、滑脱肠内营养的输注方式肠内营养的输注方式 一次性投给每次不超过200ml，每天68次 间歇重力输注借助重力将营养液缓慢滴入胃肠道内 肠内营养泵输注适于十二指肠或空肠近端喂养的病人，是一种理想的EN输注方式肠内营养输注设备喂养泵喂养管输液系统操作与再使用肠内营养剂稠厚需在时间内输完防止输入过快特点特点细喂养管细喂养管粗喂养管粗喂养管内径612F1422F用途肠内营养胃肠减压患者感受柔软能接受。置管后数小时候患者感觉不明显不适感，硬、
18、压近鼻道和咽喉部对咽喉组织的影响很小刺激并引起溃疡材料PVC、聚氨酯、硅胶PVC放置时间PVC-约10天聚氨酯/硅胶-数月几小时放置错误咽反射障碍者，误入气管误入气管者少确认位置回抽、听诊或X线检查回抽、听诊或X线检查导引钢丝可用可不用无导引钢丝加重的头端用或不用无口服可同平常一样饮食可进流食，不可进固定食物操作原则接头尽可能少一人一用24小时更换储液器24小时彻底清洗消毒营养制剂在规定时间内输完执行洗手规范输液管经常冲洗肠内营养的并发症肠内营养的并发症胃肠道性（胃肠道性（30%38%30%38%）机械性（机械性（2%10%2%10%）代谢性和感染性代谢性和感染性腹痛鼻炎、耳炎、腮腺炎钙、镁、
19、磷代谢紊乱腹胀咽炎、食管炎液体和电解质失调恶心、呕吐肺吸入高渗透压状态食管返流食管糜烂高血糖和低血糖腹泻导管错位微生物污染吸收不良导管阻塞细菌定植和侵入胃肠道出血穿孔肠梗阻肠内营养的并发症肠内营养的并发症肠内营养的并发症输注途径和实施过程输注途径和实施过程喂养过程喂养过程并发症预防并发症预防压迫性坏死及其并发症选小径、柔软的导管长期用造成瘘代替管饲返流少量多次、监测喂养管的错位和移位皮肤标记喂养前确定位置吸入45度半卧位导管阻塞温水冲洗腹泻造瘘口渗漏调换导管、抗感染微生物污染严格各环节的技术规范代谢并发症加强监测不同过程的并发症肠内营养的并发症与护理肠内营养的并发症与护理 感染性并发症最常见的是吸入性肺炎机械性并发症黏膜损伤喂养管堵塞喂养管脱出肠内营养的并发症与护理肠内营养的并发症与护理 胃肠道并发症恶心、呕吐与腹胀；腹泻 代谢性并发症处理管饲病人腹泻的步骤排除与喂养无关的可能性检查用药情况持续不缓解，停止喂养24小时考虑更换营养液选择肠外营养小小 结结
