1 安全生产知识和管理能力考核合格证安全生产知识和管理能力考核合格证 复审（换证）申请表复审（换证）申请表 主要负责人 安管员 填表日期： 年 月 日 姓 名 性别 健康状况 照片 2 注：本表请在右上照片处粘贴本人二寸照片一张；在左下培训机构审核意见空白处粘贴本人身份证正 面复印件并如实填写表格内容后在单位意见（盖章）处加盖公司公章。 政治面貌 民 族 职务 技术 职称 身份证号 所在单位安全生 产许可证号码 学 历 专业类别 所学专业 是否取得 注安师资格 是否取得 评价师资格 否 从事现行 业时间 工作单位 电子邮箱 通讯地址 手机号 证书编号 领证日期 参加安全生 产培训情况 （时间、地 点、内容、 是否结业） 单位意见 （盖章） 年 月 日 培训机构 审核意见 （盖章） 年 月 日
