1、类别全院制度感染防控编号GRFK-1-005名称医院感染监测报告制度生效日期0000-01-01制定单位医院感染管理科修订日期0000-10-10版本第3版一 制定目的更好地开展我院全面综合性监测和各种目标性监测，及时发现院内感染的高危因素并进行有效的干预，防止医院感染暴发。二 适用范围 全院三 主要内容1根据医院感染管理规范要求，按照消毒技术规范的方法，对医院消毒灭菌效果及环境卫生学定期进行监测。2各科室应高度重视医院感染工作，认真学习医院感染知识和规章制度，熟悉掌握“医院感染的诊断标准”，正确判断院内感染病例。3临床医生和监控人员对发生的医院感染散发病例，正确地通过感控系统做出确认或自主上
2、报，应在24小时之内上报。科室医院感染管理小组监督本科室医院感染病例报告管理，通过医院感染病例监测，掌握本单位医院感染发病率、多发部位、易感因素、病原体特点及耐药性，为感染控制工作提供科学依据。4细菌室发现患者有特殊病原菌及多重耐药菌感染时，应及时报告院感管理科。医院感染管理科督促临床医护人员落实相应的消毒隔离措施。5临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，立即向科主任报告并及时向感染管科汇报，并上报分管院长和医务、护理部门，各部门一起积极查找发病原因，寻找感染源和途径，采取有效控制措施控制感染蔓延。临床科主任为监测报告义务第一责任人。5.1 各科室检验科细菌室发现某科室内超常发生
3、3例以上同种同源感染，5 例以上临床症候群相似，怀疑有相同感染源感染的，各临床医院感染管理小组必须立即报告院感管理科。5.2 医院感染管理科在收集数据时，如发现同一区域出现上述医院感染流行趋势时，院感科应立即上报医院感染管理委员会主任委员、院长，并通报医务科、护理部等相关部门，共同参与预防和控制。5.3 确诊为医院感染流行、暴发传染病的医院感染，按传染病防治法报告所在地疾病预防控制中心。5.4 经调查证实出现医院感染暴发或流行时，医院感染管理科深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染的蔓延。同时报主管院长，通报有关职能科室，医院应按下述方法报告市委卫生行政部门：5.4.1 医院发现以
4、下情形时，应当于12小时内向上级卫生行政部门报告，并同时向疾病预防控制中心报告。5.4.1.1 5例以上疑似医院感染暴发；5.4.1.2 3例以上医院感染暴发。5.4.2 市卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报至省卫计厅。5.4.3 省卫计厅接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至国家卫生和计划生育委员会。5.4.3.1 5例以上医院感染暴发；5.4.3.2 由于医院感染暴发直接导致患者死亡；5.4.3.3 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。5.4.4 医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2
5、小时内向卫计局报告，并同时向疾病预防控制中心报告。卫计局确认后，应当在2小时内逐级上报至省卫计厅。省卫计厅进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至国家卫生和计划生育委员会。5.4.4.1 10例以上的医院感染暴发；5.4.4.2 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；5.4.4.3 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。6 科室医院感染管理护士每季度末的下月5日前将消毒灭菌和环境卫生学采样监测结果报医院感染管理科，发现明显超标不符合要求的，应及时查找原因采取改进措施并反馈。7 医院感染管理科根据本院特点，有计划地开展目标性监测，并定期汇总感染病例监测及目标性监测资料，每季度做
6、出通报；同时有计划地对全院科室的重点区域和环节进行采样监测，并将结果反馈相关科室。8 检验科应定期向院感管理科报告细菌培养的阳性结果及药敏试验结果，凡发现特殊的耐药菌株时，应及时上报，以利抗生素的合理使用和医院感染的控制。9 医院感染管理科定期向医院感染管理委员会报告感染监测和控制情况，对全院感染的发病趋势、易感因素、多重耐药菌和药敏结果做分析报告，由药学部提出合理使用抗生素的建议。四 参考文献1依据医院感染监测规范卫生部WS/T312-2009，2009年4月1日发布。2依据医院感染预防与控制行动计划（2012-2015）卫医政发201263号，2012年9月25日发布。3 依据医院感染爆发
7、报告及处置管理规范卫医政发200973号，2009年7月20日实施4依据医院感染十项核心制度国卫办医涵【2019】480号 2019年5月18日发布。医院感染监测规范一、范围本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。 本标准适用于医院和妇幼保健院。有住院床位的其他医疗机构参照执行。二、术语和定义（一）医院感染监测长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。（二）患者日医院感染发病率是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，
8、单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。（三）全院综合性监测连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。（四）目标性监测针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。（五）抗菌药物具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。（六）抗菌药物使用率出院
9、患者中使用抗菌药物的比率。（七）抗菌药物使用剂量住院患者抗菌药物的每日使用量。（八）规定日剂量频数（DDD 频数）为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。三、监测的管理与要求（一）医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。（二）医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。（三）医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生
10、行政部门。报告包括初次报告和订正报告, 订正报告应在暴发终止后一周内完成。1.医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12h 内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：5例以上的医院感染暴发。由于医院感染暴发直接导致患者死亡。由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。2.医疗机构发生以下情形时，应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求在2h 内进行报告：10例以上的医院感染暴发事件。发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。3.医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照
11、中华民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告。4.医院应制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。5.医院应按以下要求开展医院感染监测：新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。医院感染患病率调查应每年至少开展一次。6.人员与设施人员要求 医院应按每200张250张实际使用病床，配备1名医院感染专职人员；专职人员应接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握。设施要求 医院应在医院信息系
12、统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。四、监测（一）医院感染监测方法 根据监测范围，分为全院综合性监测和目标性监测。1.全院综合性监测，具体监测方法按照附录B 进行。2.目标性监测（二）手术部位感染的监测，具体监测方法按照附录C 进行。（三）成人及儿童重症监护病房（ICU ）医院感染监测，具体监测方法按照附录D 进行。（四）新生儿病房医院感染监测，具体监测方法按照附录E 进行。（五）细菌耐药性监测，具体监测方法按照附录F 进行。（六）医院感染调查方法1.患病率调查，了解住院患者医院感染患病率。具体调查方法按照附录G 进行。2.临床抗菌药物使用调查，帮助了解患者抗菌
13、药物使用率。具体调查方法按照附录H 进行。3.监测信息的收集宜主动收集资料。患者感染信息的收集包括查房、病例讨论、查阅医疗与护理记录、实验室与影像学报告和其他部门的信息。病原学信息的收集包括临床微生物学、病毒学、病理学和血清学检查结果。收集和登记患者基本资料、医院感染信息、相关危险因素、病原体及病原菌的药物敏感试验结果和抗菌药物的使用情况。五、细菌耐药性监测（一）细菌耐药性监测：监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ），耐万古霉素肠球菌（VRE ），泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB ）和泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA
14、），产超广谱-内酰胺酶（ESBLs ）的革兰阴性细菌等。 （二）监测调查对象：临床标本分离的病原菌。（三）监测内容：细菌，抗菌药物，药物敏感结果。（四）监测方法：统计、分析微生物室分离的细菌和药物敏感结果。（五）资料分析1.不同病原体的构成比。2.主要革兰阳性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。3.主要革兰阴性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。4. MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。5.泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB ）和泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA ）的构成比及绝对分离数。VRE占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。6.革兰阴性细菌产ES
15、BLs 的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。（六）总结和反馈结合以往资料总结并公布监测结果，向临床医师和医院药事管理机构反馈。六、医院感染患病率调查（一）调查对象 指定时间段内所有住院患者。（二）调查内容1.基本资料 监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）。2.医院感染情况 感染日期、感染诊断、医院感染危险因素（动静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂）及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称。3.按科室记录应调查人数与实际
16、调查人数。（三）调查方法1.应制定符合本院实际的医院感染患病率调查计划，培训调查人员。2.应以查阅运行病历和床旁调查患者相结合的方式调查。3.填写医院感染患病率调查表。4.每病区（室）填写床旁调查表。（四）资料分析1.医院感染患病率医院感染患病率=同期存在的新旧医院感染例（次）/观察期间实际调查的住院患者人数100%2.实查率实查率 =实际调查住院患者数/应调查住院患者数100%（五）总结和反馈 结合历史同期资料进行总结分析，提出调查中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈调查结果和建议。七、临床抗菌药物使用调查（一）目的：调查抗菌药物使用情况，促进抗菌药物的临床合理应用，预防耐药
17、菌的产生。（二）调查对象住院（出院）病历和门诊处方。（三）调查内容1.基本资料 调查日期、住院号、科室、床号、患者姓名、性别、年龄、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）。2.使用抗菌药物资料 感染诊断（全身感染、局部感染、无感染），用药方式（全身、局部），用药目的（治疗用药、预防用药、预防加治疗用药），联合用药（单用、二联、三联、四联及以上），细菌培养结果，使用抗菌药物名称，使用日剂量，用药天数，给药途径（口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注、其他）。（四）调查方法1.可采用普查和抽样调查方法，调查某日或某时间段住院（出院）抗菌药物使用情况。2.宜采用专职人员与临床医师和临床
18、药师共同调查出院病历、运行病历或门诊处方。（五）资料分析1.出院患者抗菌药物使用率出院患者抗菌药物使用率使用抗菌药物患者数/调查患者数100%2.住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率使用抗菌药物患者数/调查患者数100%3.每千住院日某抗菌药物的DDD 频数抗菌药物的DDD 频数每千住院日某抗菌药物的DDD 频数抗菌药物的DDD 频数计住院日数1000 累计住院日数4.治疗使用抗菌药物构成比治疗使用抗菌药物构成比治疗使用抗菌药物患者数/总的使用抗菌药物患者数100%5.预防使用抗菌药物构成比预防性使用抗菌药物构成比预防性使用抗菌药物患者数/总的使用抗菌药物患者数100%6.门诊处方抗菌药物使用率门诊处方抗菌药物使用率使用抗菌药物处方数/调查处方数100%（六）总结和反馈抗菌药物调查资料应及时进行总结和反馈，对抗菌药物临床应用中存在的问题，提出解决办法，实施后再进行评价。7
