1、第六章第六章 异常妊娠异常妊娠.第一节第一节 自然流产自然流产spontaneous abortion病例回顾o 患者李患者李xxxx，女，女，2525岁，既往月经岁，既往月经3-5/40-603-5/40-60天，现天，现停经停经60+60+天，阴道间断少量暗红色出血天，阴道间断少量暗红色出血1010天，量明天，量明显少于月经量，外院彩超提示：宫内早孕，蜕膜下显少于月经量，外院彩超提示：宫内早孕，蜕膜下出血；在当地给予保胎治疗，效差，出血；在当地给予保胎治疗，效差，2h2h前患者阴道前患者阴道出血量突然增多，色暗红，量少于月经量，为进一出血量突然增多，色暗红，量少于月经量，为进一步治疗随来我
2、院。步治疗随来我院。o 患者患者XXXX，停经，停经70+70+天，平素月经规律，阴道间断少天，平素月经规律，阴道间断少量点滴状出血量点滴状出血20+20+天，彩超提示：孕囊天，彩超提示：孕囊3030*15mm15mm，可，可见胚芽，未见胎心搏动，提示胚胎停育；患者为求见胚芽，未见胎心搏动，提示胚胎停育；患者为求终止妊娠来我院。终止妊娠来我院。教学目标及基本要求教学目标及基本要求o 1.掌握流产的定义及临床表现掌握流产的定义及临床表现o 2.了解流产常见的病因、流产类型及诊断方法o 3.熟悉各类流产的鉴别及处理方法1 1.流产流产(abortion)概念概念:妊娠不足妊娠不足28周周、胎儿体重
3、不足、胎儿体重不足1000g而终止妊娠者。而终止妊娠者。2.分类分类 早期流产早期流产 early abortion 妊娠妊娠12周前周前 晚期流产晚期流产 late abortion 妊娠妊娠12周或周或28周以后周以后概述概述1 1.流产流产(abortion)概念概念:2.分类分类(1)流产方式分类流产方式分类 (2)时间分类时间分类 自然流产自然流产spontaneous abortion 早期流产早期流产eraly abortion 人工流产人工流产artificial abortion 晚期流产晚期流产late abortion(3)临床分类临床分类:(4)流产特殊情况流产特殊情况
4、 先兆流产先兆流产threatened abortion 稽留流产稽留流产missed abortion 难免流产难免流产inevitable abortion 习惯性流产习惯性流产habitual abortion 不全流产不全流产incomplete abortion 流产合并感染流产合并感染septic abortion 完全流产完全流产complete abortion3.有生机儿有生机儿概述概述病因病因胎儿胎儿因素因素母亲母亲因素因素父亲因素环境因素宫腔镜下的子宫形态 早期流产早期流产孕孕8周前：胚胎发育异常周前：胚胎发育异常 胚胎死亡胚胎死亡 胎胎盘绒毛与子宫蜕膜联系不牢固盘绒毛与
5、子宫蜕膜联系不牢固 底蜕膜出底蜕膜出血与绒毛分离血与绒毛分离 妊娠组织如异物诱发子宫收妊娠组织如异物诱发子宫收缩缩 多能完全排出。多能完全排出。8-12周：胎盘绒毛与底蜕膜较牢固周：胎盘绒毛与底蜕膜较牢固 妊娠妊娠物质不易完整排出物质不易完整排出 影响子宫收缩影响子宫收缩病理病理 晚期流产晚期流产胎盘完全形成，先腹痛，胎盘完全形成，先腹痛，后排出胎儿、胎盘，后排出胎儿、胎盘，若底蜕膜反复少量出血，若底蜕膜反复少量出血，形成血样胎块形成血样胎块 肉样胎块肉样胎块 石胎等石胎等临床表现临床表现 流产的主要症状：流产的主要症状：停经后阴道出血和腹痛停经后阴道出血和腹痛 早期流产：全过程阴道流血为主，
6、早期流产：全过程阴道流血为主，特点特点是是腹痛腹痛 出现在阴道流血之后出现在阴道流血之后 晚期流产晚期流产 流产过程与早产相似，胎盘继胎儿娩流产过程与早产相似，胎盘继胎儿娩 出后排出，一般出血不多，出后排出，一般出血不多，特点特点是往往先有腹是往往先有腹 痛，然后出现阴道流血痛，然后出现阴道流血。若胎盘部分剥离，血。若胎盘部分剥离，血 窦开放，可能大出血、休克、甚至死亡窦开放，可能大出血、休克、甚至死亡流产的流产的临床类型、特点及处理临床类型、特点及处理流产的流产的临床类型临床类型，实际上是流产发展的不同阶段，实际上是流产发展的不同阶段 继续妊娠继续妊娠先兆流产先兆流产 完全流产完全流产 难免
7、流产难免流产 不全流产不全流产 临床类型临床类型流产类型 临床表现 妇科检查 先兆流产 少量阴道流血（暗红色或血性白带），后出现下腹痛或腰背痛，无妊娠物质排出 宫颈口未开胎膜未破子宫大小与停经月份相符 难免流产 阴道出血增多，腹痛加剧，或出现阴道流液（胎膜破裂）宫颈口扩张可见妊娠组织堵塞在宫颈内口子宫大小与停经周数基本相符或略小 不全流产 部分妊娠物质排出宫腔，部分留于宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血甚至休克 宫颈口已扩张宫颈口有妊娠物堵塞及持续血液流出子宫小于停经周数 完全流产 妊娠物完全排出，阴道出血及腹痛逐渐缓解 宫颈口已闭子宫接近正常 三种特殊临床类型三种特殊临床类型流产
8、类型 临床表现 妇科检查 稽留流产稽留流产 妊娠物死亡滞留在宫腔内未及时自然排出；早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状，子宫不增大反而缩小；若中期妊娠胎动消失 宫颈口未开子宫小于停经月份质地不软未闻及胎心 复发性流复发性流产产 同一性伴侣发生三次或三次以上的自然流产，大多为早期流产，少数晚期流产原因：早期胚胎染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不全、甲功底下 晚期:：子宫解剖异常、自身免疫异常等 流产合并流产合并感染感染 阴道出血时间长，组织残留于宫腔内或非法堕胎，引起宫腔感染，严重者可上行感染至盆腔、腹腔、败血症或感染性休克 流产临床类型的鉴别诊断流产临床类型的鉴别诊断 1.病史病史 2.
9、2.查体查体 3.3.辅助检查：对诊断有困难者，可采用必要的辅助检查：对诊断有困难者，可采用必要的 辅助检查。辅助检查。(l)(l)B B超超:对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。(2)(2)妊娠试验妊娠试验:尿尿HCG HCG 连续测定血连续测定血HCGHCG的动态变化的动态变化 正常妊娠正常妊娠6-6-8 8周，其值每日应增长周，其值每日应增长66%66%，若，若4848小时增长速度小时增长速度66%66%，提，提示预后不良。示预后不良。诊断诊断 诊断诊断n(3)孕激素测定：测定血孕酮水平，孕激素测定：测定血孕酮水平，协助判断先兆流产的预后。协助判断先兆
10、流产的预后。正常妊娠期间血清正常妊娠期间血清HCG水平水平妊娠周数HCG（IU/L）0.2-1周5-501-2周50-5002-3周100-50003-4周500-100004-5周1000-500005-6周10000-1000006-8周15000-2000002-3月10000-100000先兆流产：黄体酮先兆流产：黄体酮20-40mg 20-40mg 每日每日1 1次或隔日次或隔日1 1次次 维生素维生素E0.1mg E0.1mg 每日每日1 1次次 每每2 2周复查彩超评估宫内妊娠是否正常周复查彩超评估宫内妊娠是否正常难免流产：难免流产：10-20u10-20u缩宫素缩宫素+5%+5
11、%葡萄糖静滴葡萄糖静滴 清宫术清宫术 预防感染预防感染不全流产：不全流产：清宫术或钳刮术清宫术或钳刮术 预防感染预防感染完全流产：不需要特殊处理完全流产：不需要特殊处理稽留流产：炔雌醇稽留流产：炔雌醇1mg bid 1mg bid 连用连用5 5日或苯甲酸雌日或苯甲酸雌 二醇二醇2mg 2mg imim bid bid 连用连用3 3天天 小于小于1212周周 刮宫术刮宫术 大于大于1212周周 米非司酮米非司酮+米索前列醇或米索前列醇或 缩宫素静滴缩宫素静滴 复发性流产：查明原因、对症处理复发性流产：查明原因、对症处理 宫颈不能不全宫颈不能不全14-1814-18周宫颈环扎周宫颈环扎 抗磷脂
12、抗体阳性抗磷脂抗体阳性 阿司匹林阿司匹林50-75mg/d50-75mg/d 低分子肝素低分子肝素5000iu 5000iu qdqd/bid/bid 黄体功能不全者黄体功能不全者 黄体酮黄体酮20-40mg/d20-40mg/d流产合并感染：控制感染流产合并感染：控制感染 抗生素抗生素2-32-3天天 感染控制后刮宫感染控制后刮宫 出血较多时出血较多时 感染控制同时行刮宫术感染控制同时行刮宫术 先兆流产先兆流产threatened abortion处置：处置：希望继续妊娠者希望继续妊娠者:休息，酌情用药休息，酌情用药黄体酮20-40mg 每日1次或隔日1次维生素E0.1mg 每日1次 不希望
13、继续妊娠者不希望继续妊娠者:人工流产或药物流产人工流产或药物流产 难免流产难免流产inevitablle abortion 处置：处置：10-20u缩宫素缩宫素+5%葡萄糖静滴葡萄糖静滴 不全流产不全流产incomplete abortion 处置：处置：。完全流产完全流产complete abortion 处置处置:流产症状消失，流产症状消失，B超提示宫内无残留物，超提示宫内无残留物，若无感染征象，不需特殊处理。若无感染征象，不需特殊处理。三种特殊情况的流产三种特殊情况的流产稽留流产稽留流产missed abortion 复发复发性流产性流产habitual abortion流产合并感染流产
14、合并感染septic abortion 稽留流产稽留流产 missed abortion 处置处置 炔雌醇炔雌醇1mg bid 连用连用5日或日或 苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇2mg im bid 连用连用3天天大于大于12周周 米非司酮米非司酮+米索前列醇或缩宫素静滴）米索前列醇或缩宫素静滴）孕前及孕早期全面检查，孕中期流产月份保孕前及孕早期全面检查，孕中期流产月份保 胎，产前早期入院待产。胎，产前早期入院待产。复发性流产复发性流产 habitual abortion查明原因、对症处理查明原因、对症处理 宫颈不能不全：宫颈不能不全：14-18周宫颈环扎周宫颈环扎 抗磷脂抗体阳性：阿司匹林抗磷脂抗体阳性：阿司匹林50-75mg/d 低分子肝素低分子肝素5000iu qd/bid 黄体功能不全者：黄体功能不全者：黄体酮黄体酮20-40mg/d 子宫畸形：宫腔镜手术治疗子宫畸形：宫腔镜手术治疗 流产合并感染流产合并感染septic abortion 处置：处置：
