1、 第四节第四节 脑血管疾病病人护理脑血管疾病病人护理cerebrovascular disease nursing（CVD）概述概述脑血管疾病：由于各种脑部血管病变所引起的脑功能脑血管疾病：由于各种脑部血管病变所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。缺损的一组疾病的总称。发病率高：发病率高：120-180/10120-180/10万万致残率高：致残率高：75%75%死亡率高：死亡率高：100100万万 /年年给家庭和社会带来沉重负担给家庭和社会带来沉重负担脑血管疾病的分类脑血管疾病的分类按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。按性质按性质出血性出血性缺血性缺血性蛛网膜下
2、腔出血蛛网膜下腔出血脑出血脑出血TIA脑梗死脑梗死脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞复习脑血液循环脑血液供应脑血液供应复习脑血液循环复习脑血液循环脑底动脉环脑底动脉环复习脑血液循环复习脑血液循环颈内动脉：颈内动脉：椎基底动脉椎基底动脉眼动脉眼动脉后交通动脉后交通动脉脉络膜前交通动脉脉络膜前交通动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉供应大脑半球的前供应大脑半球的前3/53/5血液血液供应大脑半球的后供应大脑半球的后2/52/5血液小血液小脑和脑干脑和脑干大脑后动脉大脑后动脉小脑后下动脉小脑后下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉小脑上动脉小脑上动脉脑桥支、内听动脉脑桥支、内听动脉脑血管疾病的危险因素
3、脑血管疾病的危险因素可干预可干预v高血压高血压v糖尿病糖尿病v心脏病心脏病vTIATIA或脑卒中病史或脑卒中病史v其他：肥胖、无症状其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等动脉炎等 不可干预不可干预v年龄年龄v性别性别v种族种族v遗传因素遗传因素 脑血管病三级预防脑血管病三级预防一级预防一级预防二级预防二级预防三级预防三级预防短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作transient ischemic attack,TIAtransient ischemic attack,TIA TIA概述概念：概念：颈动脉系统或椎基底动脉系统短暂但反复发
4、颈动脉系统或椎基底动脉系统短暂但反复发作的供血障碍，导致供血区局限性作的供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状神经功能缺失症状。一般每次发作持续数分钟至数小时，一般每次发作持续数分钟至数小时，4 4小时内完全恢复小时内完全恢复。短暂性脑缺血发作好发于短暂性脑缺血发作好发于50507070岁，男性多于女性。岁，男性多于女性。TIATIA患病率为患病率为180/10180/10万万。TIATIA病因和发病机制病因和发病机制脑血管的狭窄、痉挛或受压脑血管的狭窄、痉挛或受压血液动力学因素血液动力学因素微栓子学说微栓子学说血液成分改变血液成分改变TIA临床表现TIATIA基本临床特征基本临床特征 发
5、作性发作性 短暂性，症状短暂性，症状2424小时内完全缓解；小时内完全缓解；可逆性，症状可完全恢复，一般不留可逆性，症状可完全恢复，一般不留 神经功能缺损神经功能缺损 反复性，每次发作出现的局灶症状符反复性，每次发作出现的局灶症状符 合一定的血管供应区合一定的血管供应区 年龄多在年龄多在5050岁以上岁以上TIA临床表现颈内动脉系统：颈内动脉系统：病灶对侧单肢无力或不病灶对侧单肢无力或不完全性瘫痪，对侧感完全性瘫痪，对侧感觉障碍觉障碍.眼动脉缺血眼动脉缺血:短暂的单眼短暂的单眼失明失明优势半球缺血优势半球缺血:可有失语可有失语椎基底动脉系统：椎基底动脉系统：以以眩晕眩晕为常见症状为常见症状 一
6、般一般不伴耳鸣不伴耳鸣 特征性的症状：特征性的症状：跌倒发作跌倒发作 短暂性全面遗忘症短暂性全面遗忘症 护理诊断及措施有受伤的危险有受伤的危险 知识缺乏知识缺乏 潜在并发症：脑卒中潜在并发症：脑卒中2 2饮食指导：饮食指导：给予低脂、低胆固醇、低盐饮食，忌刺激性及辛辣食给予低脂、低胆固醇、低盐饮食，忌刺激性及辛辣食物，避免暴饮暴食物，避免暴饮暴食3 3用药指导：用药指导：在抗凝药物治疗期间，应密切观察有无出血倾向，及在抗凝药物治疗期间，应密切观察有无出血倾向，及时测定出凝血时间及凝血酶原时间，一旦出现情况及时测定出凝血时间及凝血酶原时间，一旦出现情况及时给予相应的处理。时给予相应的处理。坚持按
7、医嘱服药，不可随意停药或换药，坚持按医嘱服药，不可随意停药或换药，治治 疗疗病因治疗病因治疗药物治疗：药物治疗：抗血小板聚集药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡抗血小板聚集药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶啶 抗凝药物：肝素抗凝药物：肝素 钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：血管扩张剂血管扩张剂 外科治疗外科治疗疾病知识指导：疾病知识指导：积极治疗原发病积极治疗原发病 释疾病知识，帮助病人消除的恐惧心理。释疾病知识，帮助病人消除的恐惧心理。生活规律，根据身体情况适当参加体育锻炼。生活规律，根据身体情况适当参加体育锻炼。戒烟少饮酒，定期门诊复查。戒烟少饮酒，定期门诊复查。应避免各种引起循环血量减少、血液浓缩的因
8、素，应避免各种引起循环血量减少、血液浓缩的因素，如大量呕吐、如大量呕吐、腹泻、高热、大汗等，以防诱发脑血栓形成。腹泻、高热、大汗等，以防诱发脑血栓形成。脑脑 梗梗 死死 cerebral infarction,CIcerebral infarction,CI 概述是指局部脑组织由于血液供应中断而发生的缺血性坏是指局部脑组织由于血液供应中断而发生的缺血性坏死或脑软化。死或脑软化。在脑血管疾病中最常见，占在脑血管疾病中最常见，占7080%080%。临床最常见的类型：临床最常见的类型：脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞 概 念脑血栓形成：指颅内外脑血栓形成：指颅内外供应脑部的动脉血管壁供应脑部的动脉
9、血管壁因各种原因而发生狭窄因各种原因而发生狭窄或闭塞，在此基础上形或闭塞，在此基础上形成血栓，引起该血管供成血栓，引起该血管供血范围内的脑组织梗塞血范围内的脑组织梗塞性坏死，出现相应的神性坏死，出现相应的神经系统症状和体征。经系统症状和体征。脑栓塞指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组缺血坏死及脑功急性闭塞引起相应供血区脑组缺血坏死及脑功能障碍。能障碍。起病急，在活动中起病起病急，在活动中起病局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种到高峰，为脑血管疾病
10、中起病最快的一种 栓子来源：心源性、非心源性、来源不明栓子来源：心源性、非心源性、来源不明 病 因 脑血栓脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化，高血压常与动脉硬化并存高血压常与动脉硬化并存 颈动脉脉粥样硬化的斑块脱颈动脉脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称落引起的栓塞称血栓血栓-栓塞栓塞其次为各种病因所致的脑动其次为各种病因所致的脑动脉炎、红细胞增多症、弥漫脉炎、红细胞增多症、弥漫性血管内凝血的早期等性血管内凝血的早期等 病 因 脑栓塞心源性栓子 最常见病因主要来自心内膜后心瓣膜，常见于心房颤动、心瓣膜病、心肌梗死等。非心源性栓子 动脉粥样硬化斑块脱落的血栓栓塞。发病机制发病机制 脑血栓形成脑血栓形成血栓
11、形成机制血栓形成机制动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉内膜炎动脉内膜炎血管内皮损血管内皮损伤伤血小板黏血小板黏附附白 色 血白 色 血栓栓TXA2、5-HT、PAF 红 色 血红 色 血栓栓管腔狭窄、闭塞管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止血流缓慢、停止发病机制发病机制 脑栓塞脑栓塞多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉，多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉，病理上与脑血栓形成基本相同。病理上与脑血栓形成基本相同。病理生理病理生理 栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病时脑缺血范围较
12、广，症状较严重，当痉故起病时脑缺血范围较广，症状较严重，当痉挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，症状可有所缓解。症状可有所缓解。发病机制临床表现 脑血栓形成先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕、吱端麻木、无力等）约头晕、吱端麻木、无力等）约25%25%人有人有TIATIA发作发作史史多数病人无意识障碍及生命体征的改变多数病人无意识障碍及生命体征的改变 临床表现颈内动脉系统脑梗死病灶颈内动脉系统脑梗死病灶同侧同侧HornerHorner征征对侧偏瘫对侧偏瘫 偏盲偏盲 偏身感觉障偏身感觉障碍碍失语、失认等失
13、语、失认等临床表现椎椎-基底动脉系统基底动脉系统 眩晕、呕吐、眩晕、呕吐、共济失调、吞咽困难共济失调、吞咽困难 交叉性瘫痪等。交叉性瘫痪等。严重者出现延髓麻痹、严重者出现延髓麻痹、四肢瘫痪、死亡四肢瘫痪、死亡临床表现 脑栓塞发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是血管病中最快的血管病中最快的 无前驱症状无前驱症状多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可逐渐进展逐渐进展可有头痛、局灶性癫痫、偏瘫、失语和不同程可有头痛、局灶性癫痫、偏瘫、失语和不同程度的意识障碍度的意识障碍原发病的症状和体征原发病的症状和体征易发生梗塞
14、后出血易发生梗塞后出血实验室和其他检查实验室和其他检查血液检测血液检测脑栓塞者常规检查心电图脑栓塞者常规检查心电图脑脊液脑脊液CTCT和和MRIMRI 脑脑CTCT扫描：扫描：在在24244848小时后可见低密度梗死灶；小时后可见低密度梗死灶；MRIMRI：可在数小时内检出脑梗死病灶。可在数小时内检出脑梗死病灶。实验室和其他检查实验室和其他检查主要护理诊断主要护理诊断躯体活动障碍躯体活动障碍:与脑血管闭塞，脑组织缺血、缺氧使锥体束受与脑血管闭塞，脑组织缺血、缺氧使锥体束受损导致肢体瘫痪有关损导致肢体瘫痪有关 吞咽障碍：吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关与意识障碍或延髓麻痹有关语言沟通障碍语言沟
15、通障碍:与语言中枢受损有关与语言中枢受损有关 有废用综合征的危险有废用综合征的危险:与肢体瘫痪及未能及时进行肢体康复锻炼有关与肢体瘫痪及未能及时进行肢体康复锻炼有关 护理措施一般护理：一般护理：安全护理、防止窒息、防止跌伤、防止烫安全护理、防止窒息、防止跌伤、防止烫伤伤防止脑部血流量减少防止脑部血流量减少 急性期病人绝对卧床休息，取平卧位，避免搬急性期病人绝对卧床休息，取平卧位，避免搬动，以使有较多血液供给脑组织动，以使有较多血液供给脑组织头部禁用冰袋或冷敷，头部禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓以免血管收缩，血流缓慢而使脑血流量减少慢而使脑血流量减少监测血压，监测血压，使血压维持在略高于病
16、前水平，使血压维持在略高于病前水平，以以免血压过低而导致脑灌注量减少，使病情恶化。免血压过低而导致脑灌注量减少，使病情恶化。若血压过高或过低应及时通知医师并配合处理若血压过高或过低应及时通知医师并配合处理 护理措施护理措施饮食护理饮食护理 低盐低脂饮食，如有吞咽困难、呛咳者，可低盐低脂饮食，如有吞咽困难、呛咳者，可予糊状流质或半流质小口慢慢喂食，必要时给予糊状流质或半流质小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲。予鼻饲。心理护理心理护理 关心尊重病人，避免刺激和损伤病人自尊关心尊重病人，避免刺激和损伤病人自尊 克服急躁和悲观情绪，避免过度依赖克服急躁和悲观情绪，避免过度依赖 增强病人自我照顾能力和信心增强
17、病人自我照顾能力和信心治疗要点治疗要点 脑血管形成脑血管形成一、一、防止血栓进展及防止血栓进展及溶栓治疗溶栓治疗1.1.抗血小板聚集抗血小板聚集 小 剂 量 阿 司 匹 林、抵 克 力 得、潘 生 丁 等小 剂 量 阿 司 匹 林、抵 克 力 得、潘 生 丁 等2.2.抗 凝抗 凝 防 止 凝 血 酶 原 变 为 凝 血 酶防 止 凝 血 酶 原 变 为 凝 血 酶 肝素：肝素：50-100mg50-100mg静点，静点，3 3天左右，天左右，用于进展性卒中，有出血倾向者禁用，用于进展性卒中，有出血倾向者禁用，随 时 观 察 凝 血 酶 原 时 间 和 凝 血 时 间随 时 观 察 凝 血 酶
18、 原 时 间 和 凝 血 时 间 速 避 凝、法 安 明、立 迈 青 等速 避 凝、法 安 明、立 迈 青 等3.3.降 纤降 纤 使 纤 维 蛋 白 原 降 解 而 清 除使 纤 维 蛋 白 原 降 解 而 清 除 蝮蛇抗栓酶、降纤酶、克栓酶、普恩复等蝮蛇抗栓酶、降纤酶、克栓酶、普恩复等4.4.溶栓溶栓促进纤溶系统活性促进纤溶系统活性治疗要点治疗要点一一、防止血栓进展及溶栓治疗、防止血栓进展及溶栓治疗4 4、溶栓、溶栓 适应症：适应症：年龄小于年龄小于7070岁岁 无意识障碍无意识障碍 C T C T 排 除 出 血 且 无 低 密 度 病 灶排 除 出 血 且 无 低 密 度 病 灶 血
19、压 低 于血 压 低 于 2 0 0/1 2 0 m m H g2 0 0/1 2 0 m m H g 近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史 非出血体质非出血体质 溶栓时间窗：溶栓时间窗：6 6小时内小时内 常用制剂：常用制剂：尿激酶尿激酶 、东菱克栓酶、链激酶、东菱克栓酶、链激酶、t-PAt-PA等等 用法：用法：50-15050-150万单位冲击治疗，监测凝血相万单位冲击治疗，监测凝血相 治疗要点治疗要点二、二、控 制 脑 水 肿，降 低 颅 内 压控 制 脑 水 肿，降 低 颅 内 压 甘露醇、白蛋白、激素、利尿剂、甘油盐水甘露醇、白蛋白、激素、利
20、尿剂、甘油盐水甘露醇：溶解、速度应快，甘露醇：溶解、速度应快，30min30min内输完内输完三、保护脑组织三、保护脑组织1.1.抗自由基：抗自由基：V-EV-E、V-CV-C、甘露醇、激素等、甘露醇、激素等2.2.抑制脑代谢抑制脑代谢急性期时应降低脑代谢，急性期时应降低脑代谢，减少脑细胞耗氧量，使缺血区血减少脑细胞耗氧量，使缺血区血流量增加流量增加3.3.钙离子拮抗剂：西比灵钙离子拮抗剂：西比灵 、尼莫地平等尼莫地平等4.4.亚低温亚低温治疗要点治疗要点四、控制血压：四、控制血压：使血压维持在临界高血压水平，使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量减少加重梗塞，降压不易过快过避免脑血流量减少
21、加重梗塞，降压不易过快过低。低。治疗要点治疗要点五、控制血糖，将血糖控制在五、控制血糖，将血糖控制在8.3mmol/l8.3mmol/l一下，只能一下，只能应用胰岛素治疗。应用胰岛素治疗。六、外科或介入治疗六、外科或介入治疗七、高压氧舱治疗七、高压氧舱治疗八、防止并发症八、防止并发症治疗及预防 脑栓塞治疗：心源性栓子，采用强力血管扩张剂，使治疗：心源性栓子，采用强力血管扩张剂，使栓子行进到血管远端，以减小缺血范围。栓子行进到血管远端，以减小缺血范围。感染性栓子感染性栓子 足量抗生素治疗足量抗生素治疗 禁止溶栓治疗禁止溶栓治疗脂肪栓子脂肪栓子 可用扩容剂、血管扩张剂、碳酸氢可用扩容剂、血管扩张剂
22、、碳酸氢钠溶液。钠溶液。空气栓子空气栓子 取头低、左侧卧位，行高压氧舱治取头低、左侧卧位，行高压氧舱治疗。疗。预防：防治各种原发病。预防：防治各种原发病。治疗要点治疗要点恢复期治疗恢复期治疗目的目的 促进神经功能恢复促进神经功能恢复措施：功能锻炼、理疗、措施：功能锻炼、理疗、体疗、针灸等体疗、针灸等保健指导保健指导告知病人及家属应积极治疗原发病告知病人及家属应积极治疗原发病 生活有规律，平时保持适量体力活动，促进心生活有规律，平时保持适量体力活动，促进心血管功能，改善脑血液循环血管功能，改善脑血液循环 老年人防体位性低血压致脑血栓形成老年人防体位性低血压致脑血栓形成 病人及家属学会康复功能训练
23、的基本方法病人及家属学会康复功能训练的基本方法 定期到医院复查定期到医院复查 脑脑 出出 血血intracerebral hemorrhage，ICH 概 述是指原发性非外伤性脑实质内出血是指原发性非外伤性脑实质内出血 好发于好发于50507070岁的中老年人岁的中老年人脑出血的患病率为脑出血的患病率为112/10112/10万，年发病率为万，年发病率为81/1081/10万，万，高致死率和高致残率，高致死率和高致残率，死亡的主要原因：脑水肿死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高颅内压增高 脑疝形成脑疝形成 病 因高血压和动脉粥样硬化：高血压和动脉粥样硬化：最常见最常见颅内动脉瘤颅内动脉瘤脑动静脉
24、畸形脑动静脉畸形 其他：脑动脉炎、其他：脑动脉炎、血液病等血液病等 高血压高血压脑微动脉瘤脑微动脉瘤脑小动脉痉挛脑小动脉痉挛破裂、出血破裂、出血远端脑组织缺氧坏死远端脑组织缺氧坏死出血、水肿出血、水肿易出血因素易出血因素脑动脉管壁薄弱脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤易形成微动脉瘤发病机制发病机制临床表现高血压病史高血压病史多在活动状态下急性发病多在活动状态下急性发病,迅速进展迅速进展有明显的全脑症状有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高血压明显增高有神经系统的定位体征有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征可有脑膜刺激征临床表现壳核
25、出血（内囊外侧壳核出血（内囊外侧型出血）型出血）：最常见：最常见v头和眼转向出血病灶头和眼转向出血病灶侧，呈双眼侧，呈双眼“凝视病凝视病灶灶”侧侧v三偏三偏：出血灶对侧偏出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲对侧同向偏盲 v出血灶在优势半球，出血灶在优势半球，可伴有失可伴有失语语临床表现丘脑出血（内囊内侧型出血）丘脑出血（内囊内侧型出血）v占脑出血占脑出血15-24%15-24%v向外向外压迫内囊压迫内囊-三偏症状三偏症状v向内破入脑室向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔改变高热、昏迷、瞳孔改变v向下扩展向下扩展-损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化损伤丘脑下部和脑干，出现高热
26、、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。临床表现n脑干出血脑干出血小量出血：小量出血：交叉性瘫痪交叉性瘫痪 、凝视瘫肢凝视瘫肢 大量出血常破入第四脑室大量出血常破入第四脑室 昏迷昏迷 死亡死亡 临床表现小脑出血小脑出血 枕部剧烈头痛、枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。但无肢体瘫痪。大量出血常破入大量出血常破入第四脑室第四脑室 昏昏迷迷 死亡死亡 临床表现脑室出血脑室出血 原发性指脉络丛血管出血及室管膜下原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5 cm1.5 cm内内出血破入脑室者。出血破入脑室者。原发性脑室出血：
27、占脑出血的原发性脑室出血：占脑出血的3 35 5。轻型：头痛，呕吐，项强，轻型：头痛，呕吐，项强，KernigKernig（），（），酷似蛛网膜下腔出血；酷似蛛网膜下腔出血；重型：全部脑室均被血液充满，重型：全部脑室均被血液充满，发病即深发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。重，多迅速死亡。辅助检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功等常规检查：血尿常规
28、、血糖、肾功等头部头部 CT CT：发病后立即出现高密度影发病后立即出现高密度影,并可显示血肿的部位、大并可显示血肿的部位、大 小、小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室临近水肿带、有否移位及是否破入脑室腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性血管造影：寻找出血原因血管造影：寻找出血原因主要护理诊断疼痛疼痛：头痛头痛 与出血性脑血管病致颅内压增高有关与出血性脑血管病致颅内压增高有关 急性意识障碍急性意识障碍 与脑出血有关与脑出血有关 有受伤的危险有受伤的危险 与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关体瘫痪
29、有关 潜在并发症潜在并发症：脑疝、上消化道出血脑疝、上消化道出血 护理措施避免颅内压升高避免颅内压升高 1 1绝对卧床休息绝对卧床休息4 46 6周周,避免搬动避免搬动,保持环境安静保持环境安静2 2避免各种刺激，并限制亲友探视避免各种刺激，并限制亲友探视 3 3患者取侧卧位、颈部抬高患者取侧卧位、颈部抬高15153030，以利颅内，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅静脉回流和保持呼吸道通畅 4 4头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢5 5进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔需动作轻柔6 6避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力
30、排便避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便 护理措施护理措施饮食饮食急性脑出血病人在发病急性脑出血病人在发病2424小时内禁食小时内禁食此后开始流质饮食此后开始流质饮食昏迷者可鼻饲。昏迷者可鼻饲。保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入；保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入；一般每日不超过一般每日不超过150015002000ml2000ml护理措施护理措施脑疝观察：脑疝观察：脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则吸不规则急救：迅速降颅
31、压急救：迅速降颅压 备气管切开包和脑室引流包备气管切开包和脑室引流包 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 避免引起颅内压增高的各种因素避免引起颅内压增高的各种因素治疗治疗急性期治疗原则急性期治疗原则:防止进一步出血防止进一步出血 降低颅内压降低颅内压,控制脑水肿控制脑水肿 维持生命体征维持生命体征 防止并发症防止并发症 适合手术的手术治疗适合手术的手术治疗恢复期治疗：促进神经机能恢复恢复期治疗：促进神经机能恢复治疗1.1.就地治疗就地治疗,安静卧床安静卧床,如许搬动应尽量保持平稳。如许搬动应尽量保持平稳。.根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有:
32、20%20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等等2.2.调控血压：调控血压：收缩压收缩压220mmHg220mmHg或舒张压或舒张压120mmHg120mmHg 可适当给温和的降压药，血压不宜降得过可适当给温和的降压药，血压不宜降得过低低3 3、止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血、止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。药。4.4.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症染等并发症5.5.手术适应症：手术适应症：年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；年龄不大，生命体
33、征平稳心肾功能正常；小脑出血血肿超过小脑出血血肿超过10ml10ml；壳核出血血肿超过壳核出血血肿超过30ml30ml，或有脑疝迹象的；，或有脑疝迹象的；脑叶出血超过脑叶出血超过30ml30ml；阻塞性脑积水阻塞性脑积水 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血subarachnoid hemorrhage，SAH 概述概念：是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破概念：是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下裂，血液直接进入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。腔出血。以以先天性动脉瘤先天性动脉瘤多见。多见。动脉瘤破裂所致者好发于动脉瘤破裂所致者好发于303
34、06060岁岁临床特点突然发病突然发病,剧烈头痛呈胀痛或爆裂痛剧烈头痛呈胀痛或爆裂痛 持续不缓解或进持续不缓解或进行性加重行性加重 最具特征体征最具特征体征:脑膜刺激征脑膜刺激征最具特征性检查最具特征性检查:腰穿血性脑脊液腰穿血性脑脊液临床表现青壮年多发青壮年多发活动或情绪激动时急性发病活动或情绪激动时急性发病突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状一过性意识障碍，少数可有精神症状脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性少数可见玻璃体膜下片块状出血少数可见玻璃体膜下片块状出血老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识老年人症状不典型，多
35、表现为精神症状和意识障碍障碍辅助检查CTCT：脑沟、脑池内高密度灶：脑沟、脑池内高密度灶血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部 位、大小，决定能否手术位、大小，决定能否手术腰穿：脑脊液压力增高，腰穿：脑脊液压力增高，外观呈均匀一致的血性外观呈均匀一致的血性护理诊断1、头痛2、潜在并发症 再出血3、自理缺陷 与长期卧床有关4、恐惧1、活动与休息绝对卧床4-6周、抬高床头10-20度勤翻身避免肺不张和深静脉血栓形成。根据病情循序渐进进行活动。2、饮食护理 高纤维素、高能量饮食，保持尿便通畅，意识障碍者给予鼻饲补充能量。治疗治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉治疗原
36、则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发挛，去除出血的原因和防止复发1.1.镇静止痛治疗镇静止痛治疗2 2、脱水，减轻脑水肿，降低颅内压。脱水，减轻脑水肿，降低颅内压。3 3、止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成、止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成 6-6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等4.4.控制血压：钙拮抗剂，可降血压也可防止血管控制血压：钙拮抗剂，可降血压也可防止血管痉挛。尼莫地平等痉挛。尼莫地平等5.5.手术手术 脑出血和脑梗塞的鉴别要点脑出血和脑梗塞的鉴别要点 脑出血脑出血 脑梗塞脑梗塞1.发病年龄发病年龄 60岁以下岁以下 多多60岁以上岁以上2.TIA史史 多无多无 常有常有3.起病状态起病状态 活动中活动中 安静状态或睡眠中安静状态或睡眠中4.起病速起病速 急急(分、时分、时)较缓较缓(时、日时、日)5.血压血压 明显增高明显增高 正常或增高正常或增高6.全脑症状全脑症状 明显明显 多无多无7.意识障碍意识障碍 较重较重 较轻或无较轻或无8.颈强直颈强直 可有可有 无无9.头颅头颅CT 高密度病灶高密度病灶 低密度病灶低密度病灶10.脑脊液脑脊液 血性血性,洗肉水样洗肉水样 无色透明无色透明其中最重要的是其中最重要的是2、3.两条。两条。
