1、吉林大学第一医院乳腺外科 韩 冰 副教授乳 房 疾 病第一节 解剖生理概要半球形位置乳头特征（整形概念）第二至第六肋骨水平的浅筋膜浅层和深层之间15-20个腺叶腺小叶（乳腺基本单位）输乳管窦Cooper韧带内 分 泌促性腺激素释放激素下丘脑 垂 体FSH/卵泡刺激素LH/黄体生成素 卵 巢卵泡激素/雌激素黄体激素/孕酮不同生理时期表现不同血 管动脉：胸肩峰动脉 胸外侧动脉 胸廓内动脉 肋间动脉穿支静脉：胸肩峰静脉 胸外侧静脉 肩胛下静脉淋巴回流1.腋 窝淋巴结 胸肌间淋巴结 锁骨下淋巴结2.胸骨旁淋巴结3.交通淋巴管4.乳腺深部淋巴网临床常用的腋窝淋巴结分组组（Level）胸小肌外侧组组（Le
2、vel ）胸小肌后组组（Level ）锁骨下组淋巴引流淋巴引流不同部位淋巴回流方向不同 胸大肌外侧缘-腋窝淋巴结-锁骨下淋巴结 乳房上部-锁骨下淋巴结-锁骨上淋巴结 乳房内侧-经肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结-锁骨上淋巴结经两侧乳房间皮下的一些交通淋巴管，一侧淋巴液可流向对侧乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可使乳房深部的淋巴液引流向肝脏 第二节 乳房检查查体查体检查时应在光线明亮处，嘱病人坐位端正，解开上衣，双臂下垂，使双侧乳房充分显露，以便对比观察 视诊，触诊特殊检查特殊检查 钼靶X线摄影和干（硒）板静电摄影 超声检查 MRI 活组织检查视 诊形状、大小是否对称有无限局性
3、隆起或凹陷皮肤改变（红、肿及橘皮征）乳头（同一水平、凹陷及糜烂Mondors disease触 诊正确顺序全面先健侧后患侧 腋窝描述肿块特征及描述l注意肿块大小，硬度，表面是否光滑，边界是否清晰，活动度等l良性：活动度大，边界清楚。l恶性：l乳头溢液l鉴别：肋软骨炎，胸壁结核，肋骨肿瘤。内侧斜位(Mediolateral Oblique,MLO)由内上向外下照射的侧斜位。轴位(Craniocaudal,CC)又称为头足位，由上向下照射。侧位。特殊检查乳腺钼靶首先进行整体观察，左右对比，然后进行局部观察1 两侧结构是否对称。2 有无肿块或钙化。3 皮肤有无增厚4 乳头是否内陷。5 是否有结构紊乱
4、。6 和以前的钼靶片进行比较7 结合临床查体典型乳腺癌的直接征象边缘不整的高密度肿块结构紊乱微小成簇钙化间接征象皮肤增厚乳头回缩异常增粗的血管钼 靶 片诊 断乳房的钙化可以分为明确的良性钙化和需要进行良恶性鉴别的钙化。对需要进行良恶性鉴别的钙化要描述其形态和分布。良性钙化通常较恶性肿瘤伴随的钙化大。大多较为粗大，常常呈现边缘光滑的圆形，容易观察，如蛋壳样钙化。恶性肿瘤伴随的钙化通常非常小，需要用放大镜才能进行详细观察。且易成簇。乳腺微小钙化粗大的良性钙化钙化所见形态：微细分支状分布：区段性5类病理导管癌Breast Imaging Reporting and Data System(BI-RA
5、DS)American College of Radiology(ACR)0.Need additional imaging evaluation.1.Negative.2.Benign finding(s).3.Probably benignshort-interval follow-up suggested.4.Suspicious abnormalitybiopsy should be considered.5.Highly suggestive of malignancyappropriate action should be taken.6.Known biopsy;proven m
6、alignancyappropriate action should be taken.肿块所见形状：椭圆形边界：伴有毛刺密度：高密度伴有微小圆形钙化5级66岁自觉症状：无触珍：肿块大小1.5x1.5cm病 理硬 癌MRI动态增强核磁常应用于保乳手术术前诊断不明性质病灶进一步诊断新辅助治疗疗效评价缺点：假阳性率高其他特殊检查 乳腺超声：优点：无损伤性，可反复使用 主要用途：鉴别肿块系囊性还是实性 细针穿刺（细胞学）空心针穿刺活检（组织学）乳管镜乳头溢液 乳头溢液涂片细胞学检查 乳头糜烂皮肤活检三联检查：临床体检 影像学检查 穿刺活检空心针活检Core Needle Biopsy CNB目前常用
7、的病灶定位系统计算机辅助X线立体定位系统B型超声波定位系统临床不可触及病灶的定位MammotomeX线立体定位真空辅助空心针活检术第三节 多乳头 多乳房畸形（副乳）病因：胚胎期乳房始基退化不全。发生率 1-3%，多见于女性。主诉：疼痛、难看。查体：质软，呈腺组织样柔韧，有触痛与粘连。分型：完全型和不完全型。治疗：一般不需要处理。同乳腺组织一样可患肿瘤，需手术。第四节 乳腺炎 mastitis病因 乳汁淤积-培养基 细菌入侵-乳头破损临床表现乳腺的急性化脓性感染，多见于哺乳期妇女，产后3-4周乳房胀痛局部红肿发热发展寒战、高热、脉搏加快，患侧腋窝淋巴结肿大、压痛，白细胞明显增高。蜂窝织炎脓 肿一
8、、急性哺乳期乳腺炎脓肿破溃脓毒症治疗 治疗原则：消除感染，排空乳汁。蜂窝织炎 脓 肿抗菌素（青霉素，红霉素）切开引流+细菌培养及药敏健侧可以继续哺乳患侧停止哺乳，用吸乳器吸尽乳汁溴隐亭己烯雌酚预防：避免乳汁淤积，防止 乳头损伤，保持其清洁。切开引流示意二、非哺乳期乳腺炎 流行病学特征：发病高峰20-40岁，50%以上未婚未育女性。是一种非细菌性、有自愈过程的炎症表现 病因不明 临床表现：乳房痛及脓肿形成，自行破溃，反复发作。治疗：切开引流，窦道切除，全乳切除，乳房重建。第五节 乳腺囊性增生病 （Mastopathy）病因 内分泌障碍性增生病临床表现 乳房胀痛和肿块，多数呈周期性，疼痛与月经相关
9、。查体：一侧或双侧乳腺弥漫性增厚，肿块呈颗粒状、结 节状、片状，大小不一，质韧而不硬，增厚区与周围乳腺组织分界不明显。可有乳头溢液。病程长，发展缓慢。多发病，常见于中年妇女雌孕激素激素比例失调，乳腺实质增生过度和复旧不全。乳腺实质中激素受体的质和量异常，使乳房各部分增生程度参差不齐。诊断 根据临床表现 注意早期乳腺癌 全面检查（钼靶片，B超，细针穿刺细胞学）定期复查 局限性乳腺增生明显时可活检（空心针活检、手术活检）治疗 对症治疗：中药或中成药（逍遥丸、乳痛宁）定期复查 第六节 乳房肿瘤良性肿瘤中纤维腺瘤（Fibroadenoma）最多，占3/4乳管内乳头状瘤（Intraductal papi
10、lloma）占1/5恶性肿瘤的绝大多数为乳腺癌（Breast cancer），占98%肉瘤少见，占2%男性发病率为女性1%发病率高一、乳腺纤维腺瘤病 因：小叶内纤维细胞对此激素的敏感性异常增高。临床表现：多见于15-30岁的年轻女性，尤以20-25岁多见好发于乳房外上象限，75%为单发常无明显自觉症状月经周期对肿瘤大小影响不大肿瘤一般增长缓慢查体：韧，表面光滑，活动好治 疗：手术切除-应将肿瘤连同其包膜整块切除 必须常规做病理检查 mammotome切除二、乳管内乳头状瘤多见于40-50岁的经产妇，75%发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小，带蒂，且有很多壁薄的血管，容易出血。临床表现：常自发
11、性乳头溢液就诊，溢液多为血性、暗褐色、或黄色 肿瘤一般不能触及 大乳管乳头状瘤，可在乳晕区扪及小结节，多呈圆形，质软，按压 肿块，从乳头溢出血性液体。诊 断：溢液细胞学检查、乳管造影、乳管镜乳管镜 治 疗：手术乳管小叶区段切除术（duct-lobular segmentectomy,DLS）三、乳房肉瘤 Breast sarcoma少见间质肉瘤纤维肉瘤血管肉瘤淋巴肉瘤叶状囊肉瘤临床表现：多见于50岁以上的妇女乳房肿块，体积较大，境界明显，皮肤表面可见扩张的静脉，通常与皮肤无粘连。淋巴转移少见，血行转移多见-肺、纵隔、骨转移治疗：乳房单纯切除术总结 乳腺淋巴引流 淋巴结分组 查体 乳腺炎 纤维腺瘤
