1、心脏检查心脏检查1心脏物理检查的基本条件心脏物理检查的基本条件 安静的环境安静的环境 适当的光线，来自患者的左侧适当的光线，来自患者的左侧 患者卧位或坐位，检查者在其右侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧 适宜的听诊器适宜的听诊器 2内内 容容 视视 诊诊 触触 诊诊 叩叩 诊诊 听听 诊诊31.1.视视 诊诊v检查方法：检查方法：视诊时患者仰卧位，视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，视线与胸廓同高，切线位观察切线位观察v视诊内容：视诊内容：胸廓畸形胸廓畸形 心尖搏动心尖搏动 心前区异常搏动心前区异常搏动4心前区隆起与凹陷心前区隆起与凹陷1 1心前区隆起：
2、心前区隆起：于胸骨下段与胸骨左缘于胸骨下段与胸骨左缘3 3、4 4、5 5肋间隆起肋间隆起l见于：先天性心脏病见于：先天性心脏病法洛四联症法洛四联症肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄心包积液心包积液心前区隆起：心前区隆起：胸骨左缘胸骨左缘2 2肋间隆起，肋间隆起，见于：见于：主动脉弓动脉瘤主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张升主动脉扩张5心前区扁平心前区扁平，见于：见于：扁平胸：可导致假性心脏增大扁平胸：可导致假性心脏增大鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形：鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形：使心脏位置受到一定影响使心脏位置受到一定影响提示某种心脏疾病的可能性提示某种心脏疾病的可能性 心前区隆起与凹陷心前
3、区隆起与凹陷2 262.心尖搏动1概念：概念：由于心脏收缩时心脏摆动，心尖向前由于心脏收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动。冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动。正常心尖搏动正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm0.5-1.0cm搏动范围为搏动范围为2.0-2.5cm2.0-2.5cm73.心尖搏动移位心尖搏动移位位置改变：位置改变：1.生理性移位：生理性移位：u 体位体位左侧卧位：心尖搏动向左移左侧卧位：心尖搏动向左移2.03.0cm 右侧卧位：心尖搏动向左移右侧卧位：心尖搏动向左移2.03.0cm u 体型体型肥胖、小儿、妊娠肥胖、
4、小儿、妊娠-横位心横位心-心尖向上外移心尖向上外移瘦长瘦长-横膈下移横膈下移-垂位心垂位心-心尖向内下移心尖向内下移心尖搏动282.病理性因素病理性因素心脏疾病：心脏疾病：左室大左室大-向左下移向左下移，见于风心病主动脉瓣关闭不全，见于风心病主动脉瓣关闭不全 右室大右室大-向左移，见于风心病二尖瓣狭窄向左移，见于风心病二尖瓣狭窄 左右心室均增大左右心室均增大-向左下移向左下移，先天性右位心先天性右位心-心尖搏动在右侧心尖搏动在右侧胸部疾病：胸部疾病：一侧胸膜增厚、肺不张一侧胸膜增厚、肺不张心尖搏动移向患侧心尖搏动移向患侧 一侧胸腔积液、气胸一侧胸腔积液、气胸 心尖搏动移向健侧心尖搏动移向健侧
5、胸廓或脊柱畸形胸廓或脊柱畸形 腹部疾病：腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤大量腹水、腹腔巨大肿瘤-左外移位左外移位 9心尖搏动-3 心尖搏动强度与范围的变化心尖搏动强度与范围的变化1.1.生理情况下：生理情况下：胸壁增厚或肋间变窄胸壁增厚或肋间变窄 胸壁薄或肋间增宽胸壁薄或肋间增宽 剧烈运动或情绪激动时剧烈运动或情绪激动时 2.2.病理情况下：病理情况下：心尖搏动增强心尖搏动增强运动、激动运动、激动发热、贫血、甲亢发热、贫血、甲亢左室肥大左室肥大3.3.负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷。负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷。粘连性心包炎粘连性心包炎重度右心室肥大（顺钟转向）重度右心室肥大
6、（顺钟转向）心尖搏动减弱心尖搏动减弱扩心病、扩心病、AMI心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎肺气肿、胸腔积液、气胸肺气肿、胸腔积液、气胸10心前区异常搏动胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间：肺动脉高压肋间：肺动脉高压胸骨左缘第胸骨左缘第3-4肋间：右室肥大肋间：右室肥大胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间及邻近部位：升主动脉肋间及邻近部位：升主动脉瘤或主动脉弓瘤瘤或主动脉弓瘤剑突下搏动：右室肥大或腹主动脉瘤剑突下搏动：右室肥大或腹主动脉瘤11二.触 诊 触诊应与视诊相互应证触诊应与视诊相互应证 触诊的手法触诊的手法右手全手掌右手全手掌手掌掌侧（小鱼际）手掌掌侧（小鱼际）震颤震颤示指、中指的指腹示指、中
7、指的指腹心尖搏动心尖搏动12心脏触诊心脏触诊13触诊内容 心尖与心前区搏动心尖与心前区搏动心尖部抬举性搏动：心尖部抬举性搏动：左心室肥厚特征性体征左心室肥厚特征性体征胸骨左下缘收缩期抬举性搏动：胸骨左下缘收缩期抬举性搏动：右心室肥厚的可靠体征右心室肥厚的可靠体征 震颤（震颤（thrill）心包摩擦感心包摩擦感14震震 颤颤定义：定义：为触诊时手掌感到的一种细小振动感，与在猫为触诊时手掌感到的一种细小振动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。又称猫喘。是器质性心血是器质性心血管病的特征性体征之一管病的特征性体征之一机制：机制：血流经狭窄的瓣口或异常通道流至较宽广的部
8、血流经狭窄的瓣口或异常通道流至较宽广的部位产生涡流，使瓣膜、心壁位产生涡流，使瓣膜、心壁或血管壁产生震动传至胸或血管壁产生震动传至胸壁所致壁所致一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比和压力阶差成正比15心前区震颤的临床意义时时 相相部部 位位常常 见见 疾疾 病病收缩期收缩期胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第3-43-4肋间肋间室间隔缺损室间隔缺损心尖区心尖区重度二尖瓣反流重度二尖瓣反流舒张期舒张期心尖区心尖区二尖瓣狭窄二尖瓣狭
9、窄连续性连续性胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间动脉导管未闭动脉导管未闭16心包摩擦感心包摩擦感1.定义：定义：是由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出是由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出至表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦至表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动传到胸壁所致。产生的振动传到胸壁所致。2.部位：部位：心前区胸骨左缘第心前区胸骨左缘第4肋间为主肋间为主3.时相：时相：收缩期、舒张期收缩期、舒张期双相双相4.触诊：触诊：粗糙磨擦感粗糙磨擦感收缩期收缩期坐位前倾坐位前倾呼气末为甚呼气末为甚17三三.叩叩 诊诊目的目的 确定心脏的大小、形状及其在胸腔内的位置确定心脏的大小、形状及其
10、在胸腔内的位置方法方法 指指扣诊法，先左后右、由外向内、自下而上指指扣诊法，先左后右、由外向内、自下而上要领要领 1.遵循一定的顺序遵循一定的顺序 2.采取适当的手法采取适当的手法 3.扣诊力度适中扣诊力度适中叩诊结果：叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区绝对浊音区与相对浊音区 相对浊音区相对浊音区反映了心脏的反映了心脏的实际大小实际大小18叩叩 诊诊二二叩诊方法叩诊方法患者患者坐位坐位：板指与肋间板指与肋间垂直垂直患者患者平卧位平卧位：板指与肋间板指与肋间平行平行顺序：顺序：从清从清浊浊19叩诊心脏浊音界时板指的位置叩诊心脏浊音界时板指的位置20叩叩 诊诊三三叩诊顺序叩诊顺序由左而右、由下而上、
11、由外而内由左而右、由下而上、由外而内左侧：左侧：由心尖搏动外由心尖搏动外2-3cm2-3cm处开始处开始 逐个肋间向上，直至第逐个肋间向上，直至第2 2肋间肋间右侧：右侧：先叩出肝上界，先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2 2肋间肋间21叩叩 诊诊四四心浊音界心浊音界正常心浊音界正常心浊音界心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成22 一一.心脏浊音界心脏浊音界 绝对浊音界：绝对浊音界：心脏未被遮盖的部分心脏未被遮盖的部分 相对浊音界：相对浊音界：心脏被肺遮盖的部分心脏被肺遮盖的部分23心脏的心脏的绝对浊音界和相对浊音界绝对浊音界和相对浊音界24二二.正
12、常心界（相对浊音界）正常心界（相对浊音界）右（右（cm）肋间肋间左（左（cm）2323233.54.5345679左锁骨中线至前正中线的距离为左锁骨中线至前正中线的距离为8-10cm25心脏边界与肺脏重叠关系示意图心脏边界与肺脏重叠关系示意图26心脏浊音界示意图心脏浊音界示意图2728心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成左界：左界：2肋间肋间-肺动脉段肺动脉段3肋间肋间-左心耳左心耳4、5肋间肋间-左心室左心室右界：右界：2肋间肋间-升主动脉、升主动脉、上腔静脉上腔静脉3肋间肋间-右心耳右心耳29心脏各部在胸壁的投影心脏各部在胸壁的投影30心浊音界改变及临床意义心浊音界改变及临床意义心脏以外的
13、因素心脏以外的因素 移位：大量胸腔积液或积气移位：大量胸腔积液或积气 扣不出：肺实变、肺部肿瘤或纵隔肿瘤扣不出：肺实变、肺部肿瘤或纵隔肿瘤 缩小：肺气肿缩小：肺气肿 横位：腹腔大量积液或巨大肿瘤横位：腹腔大量积液或巨大肿瘤心脏本身因素心脏本身因素31心脏本身因素心脏本身因素1 1左心室增大左心室增大 表现：表现：心界向左下增大，心腰加深，心界向左下增大，心腰加深，靴形心靴形心 见于：见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病主动脉瓣病变及高血压心脏病右心室增大右心室增大 表现：表现：心界向两侧增大，心尖左上翘心界向两侧增大，心尖左上翘 见于：见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病单纯二尖瓣狭窄、肺心病左、右心室增
14、大左、右心室增大 表现：表现：心界向两侧增大，称心界向两侧增大，称普大心普大心 见于：见于：扩张型心肌病、克山病扩张型心肌病、克山病32左心房及肺动脉段增大左心房及肺动脉段增大 表现：表现：心界在胸骨左缘心界在胸骨左缘2 2、3 3肋间增大肋间增大 心腰丰满或膨出，心腰丰满或膨出，梨形心梨形心 见于：见于：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄心包积液心包积液 表现：表现：坐位时呈坐位时呈烧瓶样烧瓶样 卧位时心底部浊音界增宽卧位时心底部浊音界增宽升主动脉瘤或主动脉扩张升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：表现：心界在胸骨右缘心界在胸骨右缘1 1、2 2肋间增宽肋间增宽心脏本身因素心脏本身因素2 233二尖瓣狭窄梨形心二
15、尖瓣狭窄梨形心返回返回3435返回返回3637四、听诊四、听诊 目的目的 听取正常及病理的音响听取正常及病理的音响 注意事项注意事项 1.1.环境安静，医生思想高度集中环境安静，医生思想高度集中 2.2.病人可取坐位或仰卧位，必要时可嘱病人变病人可取坐位或仰卧位，必要时可嘱病人变换体位或进行适当的活动，或进行深吸气或深呼换体位或进行适当的活动，或进行深吸气或深呼气，便于更清晰的辨别心音和杂音气，便于更清晰的辨别心音和杂音38听听 诊诊 听诊体位听诊体位平卧位平卧位左侧卧位左侧卧位坐位前倾坐位前倾听诊体位：平卧位听诊体位：平卧位39听诊体位：听诊体位：左侧卧位左侧卧位听听 诊诊40听诊体位：听诊
16、体位：坐位前倾坐位前倾听听 诊诊4142 心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区 听诊内容听诊内容心率心率心律：早搏、心房纤颤心律：早搏、心房纤颤心音心音心音改变心音改变额外心音额外心音杂音杂音心包摩擦音心包摩擦音听听 诊诊43 一一.心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区 二尖瓣区：二尖瓣区：左锁骨中线内第左锁骨中线内第5 5肋间处肋间处 主动脉瓣区：主动脉瓣区：胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间 主动脉瓣第二听诊区：主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第胸骨左缘第3 3、4 4肋间肋间 肺动脉瓣区：肺动脉瓣区：胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间 三尖瓣区：三尖瓣区：胸骨体下端左缘或右缘胸骨体下端左缘或右缘44心瓣膜听
17、诊区心脏各瓣膜在胸壁上的投影点心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位及其听诊部位45二二.听诊顺序听诊顺序 二尖瓣区二尖瓣区 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区三尖瓣区三三.听诊内容听诊内容包括心率、心律、心音、额外心音、杂音包括心率、心律、心音、额外心音、杂音 及心包摩擦音等及心包摩擦音等461.1.心率心率 ：指每分钟心搏次数：指每分钟心搏次数 正常成人正常成人 60-100 60-100 次次/分分 心动过速心动过速 100 100 次次/分分 心动过缓心动过缓 60 60 次次/分分472.2.心律：指心脏跳动的节律心律：指心脏跳
18、动的节律 窦性心律窦性心律-节律规整，见于正常人。节律规整，见于正常人。窦性心律不齐窦性心律不齐-吸气时增快，呼气时减慢吸气时增快，呼气时减慢 过早博动过早博动 -指在规律心律基础上，突然提前出指在规律心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。现一次心跳，其后有一较长间歇。心房纤颤心房纤颤-心室律完全不齐心室律完全不齐 第一心音强弱不等第一心音强弱不等 心室率心室率 脉率脉率 （脉搏短绌）（脉搏短绌）48ECG 3：早搏493.心音心音50第一心音（第一心音（S1）出现在心室收缩早期，出现在心室收缩早期，提示心室收缩开始提示心室收缩开始 产生机制：产生机制：a.a.房室瓣关闭（二尖瓣
19、、三尖瓣关闭）房室瓣关闭（二尖瓣、三尖瓣关闭）b.b.左室壁及血管壁振动左室壁及血管壁振动 c.c.半月瓣开放半月瓣开放 听诊特点：音调较低，强度较响，性质较钝，历时较长听诊特点：音调较低，强度较响，性质较钝，历时较长 （0.1s0.1s）；）；与心尖搏动同时出现；与心尖搏动同时出现；心尖部听诊心尖部听诊 最清楚最清楚51第二心音（第二心音（S2）标志着心室舒张的开始标志着心室舒张的开始,产生机制：产生机制：a.a.半月瓣关闭（主动脉瓣、肺动脉瓣）半月瓣关闭（主动脉瓣、肺动脉瓣）b.b.大血管内血流突然减速大血管内血流突然减速 听诊特点：音调较高，强度较听诊特点：音调较高，强度较S S1 1为
20、低，性质较为低，性质较S S1 1清脆，历清脆，历时较短（时较短（0.08s0.08s）；）；在心尖搏动之后出现，心底部听诊最在心尖搏动之后出现，心底部听诊最清楚清楚52第一、第二心音的区别第一、第二心音的区别鉴别点鉴别点 第一心音第一心音 第二心音第二心音 音调音调 较低较低 较高较高 性质性质 较钝较钝 清脆清脆 持续时间持续时间 较长较长 较短较短 最响部位最响部位 心尖部心尖部 心底部心底部 心音间距离心音间距离 S S1 1与与S S2 2相距较短相距较短 S S2 2与下一与下一S S1 1相距较长相距较长 心尖搏动心尖搏动 同时同时 稍后于心尖搏动稍后于心尖搏动53第三心音（第三
21、心音（S3）出现在心室舒张早期出现在心室舒张早期，S S2 2后约后约0.12-0.18s,0.12-0.18s,为低频低振幅振为低频低振幅振动动,常在儿童和青少年可听到常在儿童和青少年可听到 产生机制：产生机制：心室快速充盈时，血流冲击心室壁心室快速充盈时，血流冲击心室壁,引起房室瓣引起房室瓣及瓣下结构振动所致及瓣下结构振动所致 听诊特点：音调低、强度弱、性质重浊低钝，似听诊特点：音调低、强度弱、性质重浊低钝，似S S2 2的回声；的回声；持续时间短，持续时间短，心尖部较清楚心尖部较清楚，仰卧位或左侧卧位及呼气末清，仰卧位或左侧卧位及呼气末清晰晰54第四心音（第四心音（S4）出现在心室舒张晚
22、期出现在心室舒张晚期，S S1 1前约前约0.1s,0.1s,为低频低振幅为低频低振幅振动振动 产生机制：与心房收缩致房室瓣及相关结构突然产生机制：与心房收缩致房室瓣及相关结构突然紧张振动有关紧张振动有关 听诊特点：音调低、强度弱、性质沉浊，持续时听诊特点：音调低、强度弱、性质沉浊，持续时间短，出现于间短，出现于S S1 1之前，心尖部及其内侧较清楚，之前，心尖部及其内侧较清楚，多多在病理情况下听见在病理情况下听见55心 音 S1与S2的鉴别 S3：健康儿童及青少年可及 S4：病理性，高血压、肥厚性心肌病 心音的鉴别见下表56标志标志机制：瓣膜起机制：瓣膜起源学说源学说特特 点点音调音调强度强
23、度性质性质历时历时心尖搏动心尖搏动最响部位最响部位S1S1心室收缩心室收缩开始开始二、三尖瓣关二、三尖瓣关闭闭较低较低较响较响较钝较钝较长较长0.1s0.1s同时同时心尖部心尖部S2S2心室舒张心室舒张开始开始主、肺动脉瓣主、肺动脉瓣关闭关闭较高较高较较S S1 1低低较较S S1 1清脆清脆较短较短0.08s0.08s之后之后心底部心底部S3S3心室舒张心室舒张早期早期S S2 2之之后后0.12-0.12-0.18s0.18s血流冲击心室血流冲击心室壁（心室充盈壁（心室充盈音）音）低低弱弱重浊重浊而低而低钝钝短短0.04s0.04s心尖部及内心尖部及内上方，仰卧上方，仰卧或左侧卧，或左侧卧
24、，呼气末呼气末S4S4S S1 1之前之前（收缩期（收缩期前）前）心房收缩震动心房收缩震动 低低很弱很弱沉浊沉浊心尖部及内心尖部及内侧侧57心音改变心音改变心音强度改变心音强度改变 第一心音强度的改变第一心音强度的改变 第二心音强度的改变第二心音强度的改变心音性质改变心音性质改变钟摆律或胎心律钟摆律或胎心律心音分裂心音分裂S1分裂分裂S2分裂分裂58心音强度改变心音强度改变第一心音强度的改变第一心音强度的改变 1.1.强度改变影响因素强度改变影响因素 第一心音：第一心音：心室舒张晚期房室瓣位置心室舒张晚期房室瓣位置 心肌收缩力心肌收缩力 房室瓣弹性房室瓣弹性 瓣膜结构完整性瓣膜结构完整性 其他
25、：胸壁厚度、肺含气量其他：胸壁厚度、肺含气量等等59第一心音强度的改变第一心音强度的改变一、一、S1增强：增强：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄高热、贫血、甲亢高热、贫血、甲亢、心动过速、心动过速完全性房室传导阻滞（大炮音）完全性房室传导阻滞（大炮音）二二S1减弱减弱二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长间期延长心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭-心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱三三S1强弱不等强弱不等房颤房颤完全性房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞（IIIAVB-大炮音）大炮音）60第二心音强度的改变第二心音强度的改变 第二心音：强度改
26、变影响因素：第二心音：强度改变影响因素：1 1）体或肺循环阻力大小）体或肺循环阻力大小 2 2）61第二心音强度的改变第二心音强度的改变 S2=A2+P2S2=A2+P2 S2S2增强增强原理：原理：源于循环阻力增加或血流量增加源于循环阻力增加或血流量增加A2A2增强：增强：高血压、动脉粥样硬化高血压、动脉粥样硬化P2P2增强：增强：肺心病、左向右分流的先心病肺心病、左向右分流的先心病 S2S2减弱减弱原理：原理：源于循环阻力减少或血流量减少源于循环阻力减少或血流量减少 瓣膜关闭不全、低血压瓣膜关闭不全、低血压A2A2减弱：减弱：主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全P2P2减弱：减弱：
27、肺动脉瓣狭窄或关闭不全肺动脉瓣狭窄或关闭不全62第一、二心音同时改变：第一、二心音同时改变：S S1 1、S S2 2同时增强同时增强-见于心脏活动增强时见于心脏活动增强时 S S1 1、S S2 2同时减弱同时减弱-见于心肌炎、心肌病、心见于心肌炎、心肌病、心肌梗塞、心包积液、左侧胸腔大量积液、肌梗塞、心包积液、左侧胸腔大量积液、肺气肿等肺气肿等632.2.心音性质改变心音性质改变 钟摆律（钟摆律（Pendular rhythm）：）：心尖部第一心音性质改变，心尖部第一心音性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收缩与舒张时间几乎相等，音调类似第二心音，心率快，心室收缩与舒张时间几乎相等，两
28、个心音强弱相等，间隔均匀两个心音强弱相等，间隔均匀,有如钟摆的嗒声音，故称钟摆有如钟摆的嗒声音，故称钟摆律。律。若同时有心动过速，心率若同时有心动过速，心率120次次min以上，酷似胎儿心以上，酷似胎儿心音称为音称为胎心律（胎心律（embryocardia）临床意义：临床意义：提示病情严重，如大面积急性心梗和重症心肌炎提示病情严重，如大面积急性心梗和重症心肌炎643.3.心音分裂心音分裂S S1 1分裂分裂-二、三尖瓣关闭时间差距加大二、三尖瓣关闭时间差距加大 常见于完全性右束支传导阻滞、右室衰竭、常见于完全性右束支传导阻滞、右室衰竭、肺动脉高压等肺动脉高压等65S S2 2分裂分裂-主动脉瓣
29、与肺动脉瓣关闭时间差距加大主动脉瓣与肺动脉瓣关闭时间差距加大1.1.生理性分裂：生理性分裂：吸气末明显，见于儿童和青年吸气末明显，见于儿童和青年 P2P2落后于落后于A2A2 因胸腔负压，右心回心血量增加，右室排血时间延长，肺动脉关因胸腔负压，右心回心血量增加，右室排血时间延长，肺动脉关闭时间延长闭时间延长 2.2.通常分裂通常分裂（P2P2落后于落后于A2A2）：临床常见的）：临床常见的S2S2分裂分裂右室射血延长右室射血延长完右完右肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左室射血缩短左室射血缩短二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全室间隔缺损室间隔缺损 663.固定分裂固定分裂不受呼吸影响，不受
30、呼吸影响，见于见于房间隔缺损房间隔缺损4.4.反常分裂反常分裂（逆分裂）（逆分裂）A2A2落后于落后于P2P2呼气时明显，呼气时明显，见于见于完左完左主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄重度高血压重度高血压S2分裂67第二心音分裂第二心音分裂68额外心音舒张期额外心音舒张期额外心音奔马律奔马律开瓣音开瓣音心包扣击音心包扣击音肿瘤扑落音肿瘤扑落音收缩期额外心音收缩期额外心音收缩早期喷射音收缩早期喷射音收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音医源性额外心音医源性额外心音 人工起搏音人工起搏音 人工瓣膜音人工瓣膜音69舒张期额外心音-1 奔马律：实为病理性奔马律：实为病理性S3，在每一心动周期中出现一响亮的额外心音
31、，心率常增快，每分钟在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，心率常增快，每分钟在在100次以上。与次以上。与S1、S2所组成的韵律如奔弛的马蹄声。所组成的韵律如奔弛的马蹄声。奔马律奔马律是心肌严重损害的体征。是心肌严重损害的体征。按期出现时间的早晚可分为三种：按期出现时间的早晚可分为三种：1）舒张早期奔马律（又称第三心音奔马律或室性奔马律）舒张早期奔马律（又称第三心音奔马律或室性奔马律）构成构成-S1+S2+病理性病理性S3产生机制产生机制:左室舒张期容量负荷过重，左室收缩功能明显低下。左室舒张期容量负荷过重，左室收缩功能明显低下。听诊特点：听诊特点：与与S1和和S2的间距相仿，调低、强度弱的间
32、距相仿，调低、强度弱临床意义：临床意义：提示有严重器质性心脏病，常见于心力衰竭、急性心肌梗提示有严重器质性心脏病，常见于心力衰竭、急性心肌梗塞、重症心肌炎与心肌病塞、重症心肌炎与心肌病70生理性第三心音与舒张早期奔马律生理性第三心音与舒张早期奔马律的鉴别的鉴别生理性生理性S S3 3 舒张早期奔马律舒张早期奔马律 心率心率 慢慢 快，快，100100次次/分分 心音间距心音间距 距距S S2 2近近 大致相等大致相等 体位体位 卧位明显卧位明显 不受影响不受影响 病因病因 健康儿童健康儿童 器质性心脏病器质性心脏病 71舒张期额外心音-22）舒张晚期奔马律）舒张晚期奔马律（又称收缩期前奔马律或
33、房性奔马律）（又称收缩期前奔马律或房性奔马律）构成构成:S1+S2+病理性病理性S4 发生机制：发生机制：心室舒张末期压力负荷过重室壁顺应性降低，以心室舒张末期压力负荷过重室壁顺应性降低，以致心房为克服心室充盈阻力而加强收缩所产生的异常心房音致心房为克服心室充盈阻力而加强收缩所产生的异常心房音 听诊特点听诊特点:音较低钝，据距音较低钝，据距S2较远，接近较远，接近 S1，为病理性，为病理性S4，在心尖部稍内侧听诊最清楚。在心尖部稍内侧听诊最清楚。临床意义临床意义:多见于阻力负荷过重引起的心室肥厚的心脏病，多见于阻力负荷过重引起的心室肥厚的心脏病，如高血压心脏病、肥厚型心肌病、主动脉狭窄。如高血
34、压心脏病、肥厚型心肌病、主动脉狭窄。72舒张期额外心音-33）重叠型奔马律（）重叠型奔马律（重叠奔马律、四音律）重叠奔马律、四音律）舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起时互相重叠所引起 构成：舒张早期奔马律构成：舒张早期奔马律+舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律 特点：心率慢时，两种奔马律没有重叠，则听诊特点：心率慢时，两种奔马律没有重叠，则听诊为为4个音，称舒张期四音律。个音，称舒张期四音律。临床意义：常见于心力衰竭伴心动过速时临床意义：常见于心力衰竭伴心动过速时73舒张期额外心音舒张期额外心音-42.2.二尖瓣开放拍击音（开瓣音）二
35、尖瓣开放拍击音（开瓣音）听诊特点：听诊特点：S2S2后，后，音调较高，响亮、音调较高，响亮、时限短促的尖锐时限短促的尖锐拍击性附加音，拍击性附加音，心尖部及其内侧听诊清晰心尖部及其内侧听诊清晰机制：由于舒张早期血液自高压力的左房迅速流入左室，机制：由于舒张早期血液自高压力的左房迅速流入左室，导致弹性尚好的瓣叶迅速开放后又突然停止，使瓣叶振导致弹性尚好的瓣叶迅速开放后又突然停止，使瓣叶振动引起的拍击样声音动引起的拍击样声音临床意义：临床意义：提示瓣膜弹性和活动较好。提示瓣膜弹性和活动较好。是二尖瓣分离术是二尖瓣分离术适应症的重要参考条件。适应症的重要参考条件。见于二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软见于二尖瓣
36、狭窄而瓣膜尚柔软时。时。74舒张期额外心音舒张期额外心音-53.3.心包叩击音舒张早期附加音心包叩击音舒张早期附加音S2S2后后0.1s0.1s机制：为舒张早期心室快速充盈时，由于心包增厚，阻碍心室机制：为舒张早期心室快速充盈时，由于心包增厚，阻碍心室舒张以致心室在舒张过程中被迫骤然停止，导致室壁振动而产舒张以致心室在舒张过程中被迫骤然停止，导致室壁振动而产生的声音。生的声音。心尖区和胸骨下段左缘心尖区和胸骨下段左缘见于缩窄性心包炎见于缩窄性心包炎4.4.肿瘤扑落音肿瘤扑落音 性质类似开瓣音，但出现时间较晚，音调较低，性质类似开瓣音，但出现时间较晚，音调较低，且随体位改变，且随体位改变，心尖内
37、侧，心尖内侧，为粘液瘤在舒张期随血流进入左室，撞碰心室壁和瓣膜，瘤蒂柄为粘液瘤在舒张期随血流进入左室，撞碰心室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然紧张产生振动所致。突然紧张产生振动所致。见于左房粘液瘤，见于左房粘液瘤，75收缩期额外心音收缩期额外心音-11.收缩早期喷射音收缩早期喷射音 产生机制：产生机制：为扩大的肺动脉或主动脉在心室射血时动脉壁为扩大的肺动脉或主动脉在心室射血时动脉壁振动，以及在主、肺动脉阻力增高的情况下半月瓣瓣叶用振动，以及在主、肺动脉阻力增高的情况下半月瓣瓣叶用力开启，或狭窄的瓣叶在开启时动脉壁振动所致。力开启，或狭窄的瓣叶在开启时动脉壁振动所致。听诊特点：听诊特点：S1S1之后约之后约
38、0.05-0.07s 0.05-0.07s，音调高而清脆，音调高而清脆呈爆裂呈爆裂样声音样声音，短促，心底部清楚，短促，心底部清楚 A.A.肺动脉喷射音：肺动脉喷射音：呼气时增强，吸气时减弱。多见于肺动呼气时增强，吸气时减弱。多见于肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄脉高压和肺动脉瓣狭窄 B.B.主动脉喷射音：主动脉喷射音：响度不受呼吸影响，多见于主动脉瓣狭响度不受呼吸影响，多见于主动脉瓣狭窄和高血压窄和高血压 76收缩期额外心音收缩期额外心音-22.2.收缩中、晚期喀喇音：收缩中、晚期喀喇音：出现于出现于S S1 1后后0.08s0.08s或以上或以上 产生机制：产生机制：可有房室瓣（多为二尖瓣），在收
39、缩可有房室瓣（多为二尖瓣），在收缩中、晚期脱入左房，瓣叶突然紧张或其腱索的突中、晚期脱入左房，瓣叶突然紧张或其腱索的突然拉紧产生震动所致。然拉紧产生震动所致。听诊特点：听诊特点：高调、较浊、短促，最响部位在心尖高调、较浊、短促，最响部位在心尖区及其稍内侧，区及其稍内侧，随体位变化，随体位变化，常伴吹风样收缩晚常伴吹风样收缩晚期杂音，期杂音，常见于常见于二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音 +收缩晚期杂音收缩晚期杂音 =二尖瓣二尖瓣脱垂综合征脱垂综合征77收缩期额外心音收缩期额外心音-33 3.医源性额外心音医源性额外心音 人工起博音：安装起搏器后出现。人工起博音：安装起搏
40、器后出现。人工瓣膜音：在置换人工金属瓣后均可产人工瓣膜音：在置换人工金属瓣后均可产生瓣膜开关时撞击金属支架所致的金属乐生瓣膜开关时撞击金属支架所致的金属乐音。音。78几种重要三音律及心音分裂比较表几种重要三音律及心音分裂比较表鉴别点鉴别点 第三心音第三心音 舒张期奔马律舒张期奔马律 二尖瓣开瓣音二尖瓣开瓣音 S S2 2分裂分裂最响部位最响部位 心尖部心尖部 心尖部心尖部 心尖部与胸骨左缘心尖部与胸骨左缘 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 之间的第之间的第3 3、4 4肋间肋间最响体位最响体位 左侧卧位左侧卧位 仰卧或左侧卧位仰卧或左侧卧位 仰卧或坐位仰卧或坐位 仰卧或坐位仰卧或坐位声音性质声音性质 较弱
41、、低钝较弱、低钝 低钝低钝 调高而清脆调高而清脆 短促、调高短促、调高出现时间出现时间 舒张早期舒张早期 舒张期约舒张期约0.15s 0.15s 舒张早期约舒张早期约 舒张期开始分舒张期开始分与与S S2 2时距时距 0.12-0.18s 0.07s 0.12-0.18s 0.07s 裂间隔为裂间隔为0.03s0.03s呼吸影响呼吸影响 呼气末最响呼气末最响 呼气末较响呼气末较响 呼气末最响呼气末最响 吸气末最响吸气末最响临床意义临床意义 健康儿童健康儿童 严重心肌损害严重心肌损害 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 健康儿童健康儿童 或心功能不全或心功能不全79临床常见三音律示意图临床常见三音律示意图80
42、心心 脏脏 杂杂 音音正常心音以外在收缩期和或舒张期出现的正常心音以外在收缩期和或舒张期出现的一种持续时间较长的一种持续时间较长的异常声音异常声音可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音81杂 音一一.产生机制：产生机制：血流加速或血流紊乱产生湍流，使血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致血流加速：血流加速：瓣膜口狭窄：瓣膜口狭窄：瓣膜关闭不全：瓣膜关闭不全：异常通道：异常通道：心室内漂浮物：心室内漂浮物：血管腔扩大或狭窄：血管腔扩大或狭窄：82杂音产生机理杂音产生机理-1血液流速增快血液流速增快血
43、流速度越快，杂音也越响亮血流速度越快，杂音也越响亮剧烈运动剧烈运动严重贫血严重贫血发热甲亢发热甲亢瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄瓣口相对狭窄也可形成杂音瓣口相对狭窄也可形成杂音83杂音产生机理-2三三瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病四四心腔或大血管间有异
44、常的通道心腔或大血管间有异常的通道VSDVSD（室间隔缺损）（室间隔缺损）PDAPDA（动脉导管未闭）（动脉导管未闭）动静脉瘘动静脉瘘ASDASD（房间隔缺损）（房间隔缺损）84杂音产生机理杂音产生机理-3五五心腔内有漂浮物心腔内有漂浮物心室内假腱索心室内假腱索乳头肌、腱索断裂的残端乳头肌、腱索断裂的残端六六血管腔扩大血管腔扩大动脉瘤动脉瘤动脉夹层动脉夹层85心脏杂音的产生机制心脏杂音的产生机制 86听诊杂音听诊杂音应全神贯注、仔细分辨、分析有序应全神贯注、仔细分辨、分析有序87杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点最响的部位最响的部位传导方向传导方向杂音发生的时间杂音发生的时间杂音的性质杂
45、音的性质强度与形态强度与形态杂音与呼吸、运动及体位的关系杂音与呼吸、运动及体位的关系 88杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点-1-1一、最响的部位：最响的部位：与杂音产生的部位及血流方向有关与杂音产生的部位及血流方向有关往往就是杂音发生的部位往往就是杂音发生的部位心尖区二尖瓣病变心尖区二尖瓣病变主动脉瓣区主动脉瓣病变主动脉瓣区主动脉瓣病变肺动脉瓣区肺动脉瓣病变肺动脉瓣区肺动脉瓣病变胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间的粗糙收缩期杂音肋间的粗糙收缩期杂音VSDVSD89杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点-2-2二、时期二、时期 收缩期杂音收缩期杂音-发生在发生在S S1 1和和S S2
46、 2之间之间 舒张期杂音舒张期杂音-发生在发生在S S2 2和下一和下一S S1 1之间之间 连续性杂音连续性杂音-连续地出现在收缩和舒张期连续地出现在收缩和舒张期 早期、中期、晚期和全期杂音：早期、中期、晚期和全期杂音：临床上，舒张期和连续性杂音几乎为病理临床上，舒张期和连续性杂音几乎为病理性的，收缩期杂音则有很多是功能性的性的，收缩期杂音则有很多是功能性的90杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点-3三、传导方向三、传导方向u 杂音沿血流方向传导，杂音沿血流方向传导，也可经周围组织向也可经周围组织向四处扩散，杂音越响，传导越广。四处扩散，杂音越响，传导越广。u 根据杂音最响部位及传导方向
47、，可判断杂根据杂音最响部位及传导方向，可判断杂音来源及病理性质音来源及病理性质二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全-左腋下左腋下主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄-颈部颈部二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄-无传导，局限于心尖区无传导，局限于心尖区91杂音的特性与听诊要点-3四、杂音发生的时间四、杂音发生的时间首先识别首先识别S1与与S2此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义收缩期杂音：器质性、功能性收缩期杂音：器质性、功能性舒张期杂音：器质性舒张期杂音：器质性连续性杂音：器质性连续性杂音：器质性双期杂音：器质性双期杂音：器质性还可分为早期、中期、晚期、全期：还可分为早期、中期、晚期、全期：92
48、杂音的特性与听诊要点-4五、杂音的性质五、杂音的性质主要决定于心脏杂音的音色和音调主要决定于心脏杂音的音色和音调音调（柔和、粗糙）音调（柔和、粗糙）功能性杂音往往柔和功能性杂音往往柔和器质性杂音往往粗糙器质性杂音往往粗糙音色音色吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等吹风样吹风样-高调，见于二、三尖瓣或肺动脉瓣关闭不全高调，见于二、三尖瓣或肺动脉瓣关闭不全隆隆样隆隆样-低调，见于二尖瓣狭窄低调，见于二尖瓣狭窄叹气样叹气样-见于主动脉瓣关闭不全见于主动脉瓣关闭不全机器样机器样-见于动脉导管未闭见于动脉导管未闭乐音
49、样乐音样-高调、乐性，见于健康儿童或青少年高调、乐性，见于健康儿童或青少年 鸟鸣样鸟鸣样-调高尖，似鸟鸣，见于瓣膜穿孔、腱索断裂调高尖，似鸟鸣，见于瓣膜穿孔、腱索断裂93杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点-5六、强度与形态六、强度与形态杂音的强度：即杂音的响度与其在心动周期中的变化杂音的强度：即杂音的响度与其在心动周期中的变化取决于取决于 1 1）狭窄程度）狭窄程度 2 2）血流速度）血流速度 3 3）狭窄口两侧的压力差）狭窄口两侧的压力差 4 4）心肌收缩力）心肌收缩力 强度：强度：Levine 6级分级法用于收缩期级分级法用于收缩期舒张期不分级，也可分为轻、中、重舒张期不分级，也可分
50、为轻、中、重94杂音的特性与听诊要点-5-195杂音的特性与听诊要点52杂音的形态杂音的形态是指在心动周期中杂音强度的变化规律是指在心动周期中杂音强度的变化规律用心音图记录用心音图记录类型：类型：递增型：二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音递增型：二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音递减型：主动脉关闭不全的舒张期叹气样杂音递减型：主动脉关闭不全的舒张期叹气样杂音递增递减型：菱形递增递减型：菱形 ，主动脉瓣狭窄的收缩期杂音，主动脉瓣狭窄的收缩期杂音连续型：动脉导管未闭连续型：动脉导管未闭一贯型：二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音一贯型：二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音96杂音的特性与听诊要点53杂音的形杂音的形态态97杂
