1、高血压病（primary hypertension）武汉科技大学附属天佑医院心血管内科潘云红电话：电话：电话：138713150801387131508013871315080 内容提要内容提要概概 述述病因及发病机理病因及发病机理临床表现及并发症临床表现及并发症诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗原则治疗原则一、概述 高血压流行病学现状972,000,000人3.3亿人2006年ISH福冈会议2007年中国心血管病报告全球高血压患者人数我国高血压患者人数高血压患病率持续增长高血压患病率持续增长 我国及美国高血压我国及美国高血压“三率三率”水平水平2000知晓率70%治疗率59%（美国人）控制率3
2、4%2010知晓率35.7%治疗率28.8%（中国人）控制率6.6%2002知晓率30.2%治疗率24.7%控制率6.1%1991知晓率26.3%治疗率12.1%控制率2.8% 高血压的危害高血压的危害脑卒中脑卒中发病和死亡率增加发病和死亡率增加冠心病冠心病发病和死亡率增加发病和死亡率增加 心力衰竭心力衰竭发病和死亡率增加发病和死亡率增加肾脏疾病肾脏疾病发生危险性增加发生危险性增加大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变危险性增加危险性增加血压水血压水平升高平升高我国高血压的负担我国高血压的负担目前全国有目前全国有3.33.3亿高血压患者亿高血压患者。全国每年由于血压升高而过早死亡全国每年由于
3、血压升高而过早死亡150150万人。万人。中国每年中国每年300300万人死于心血管病，其中一半与万人死于心血管病，其中一半与高血压有关。高血压有关。高血压占门诊就诊人数的高血压占门诊就诊人数的41%41%，居首位。，居首位。亚太队列表明亚太队列表明66%66%心脑血管病发生与高血压有关心脑血管病发生与高血压有关全国每年高血压医药费全国每年高血压医药费400400亿元。亿元。高血压定义脑心脏肾脏体循环动脉血压升高体循环动脉血压升高伴有或不伴有多种心血管危险因素的综合征伴有或不伴有多种心血管危险因素的综合征 血压水平分类和高血压的定义值血压水平分类和高血压的定义值收缩压收缩压140mmHg舒张压
4、舒张压90mmHgu高血压定义高血压定义注意：经非同日（一般间隔2周）三次测量。血压水平的分类血压水平的分类类别类别收缩压收缩压(mmHg)舒张压（舒张压（mmHg）理想血压理想血压12080正常正常高值高值12013980891级高血压（轻度）级高血压（轻度）14015990 992级高血压（中度）级高血压（中度）160 179100 1093级高血压（重度）级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压14090二、病因及发病机制病因环境环境因素因素遗传遗传因素因素其他其他因素因素原发性高血压的病因原发性高血压的病因 约占60%，饮食及精神应激 约占40%，基因分布于除13和
5、20号染色体外的基因上 超重、药物、SAHS等RAAS激活球旁细胞分泌肾素 激活肝脏AGT（AT） 肺ACE （ AT） 收缩小动脉，ALD分泌神经经机制肾脏肾脏机制激素机制血管机制胰岛胰岛素抵抗阻力小血管收缩，阻力小血管收缩，BP神经递质浓度及活性增强 交感神经系统活性亢进 血浆儿茶酚胺浓度继发性高胰岛素血症继发性高胰岛素血症钠水重吸收增强 交感神经活性亢进 动脉弹性减退 BP水、钠潴留水、钠潴留 外周血管外周血管阻力阻力 血压升高血压升高1、钠摄入过多2、肾脏排出钠减少3、肾脏激素分泌异常大小动脉血管结构及功大小动脉血管结构及功能异常能异常1、血管内皮功能紊乱2、阻力小血管结构及功能异常发
6、病机制天佑医院天佑医院 (三)病理改变1大、中动脉动脉粥样硬化2小动脉管腔内膜增厚、狭窄3微血管稀疏、扭曲变形、瘤样扩张三、临床表现及并发症症状症状 大多无明显症状；大多无明显症状； 可有头晕、头痛、视力模糊；可有头晕、头痛、视力模糊； 疲劳；疲劳； 心悸；心悸； 鼻出血等。鼻出血等。体征体征 血压升高；血压升高； A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；喇音； 颈部或腹部血管杂音。颈部或腹部血管杂音。 心脏心脏 左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。 脑脑 脑出血、脑血栓、腔隙脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。性脑梗塞。 肾脏肾脏
7、 肾小球纤维化、萎缩；肾肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。内膜炎及纤维素样坏死。 终致肾衰。终致肾衰。 视网膜视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。（2）实验室检查 1、生化项目、血尿常规、微量尿蛋白、甲状腺功能等 2、心电图 3、动态血压监测 4、心脏、肾脏、肾上腺等彩超 5、CT 6、RAAS 7、VMA（3）并发症）并发症高血压高血压并发症并发症脑血管病脑血管病心力心力衰竭衰竭主动主动脉夹脉夹层层高血高血压危压危象象 高血高血压脑压脑病病肾衰肾衰竭竭四、诊断及鉴别诊
8、断诊断 依据诊所测量的血压值 水银或电子血压计 安静休息坐位上臂肱动脉血压 多次随机测量高血压病危险度分层高血压病危险度分层危险度分层危险度分层高血压分级高血压分级危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害低度危险组低度危险组1中度危险组中度危险组1122 or 2高度危险组高度危险组123极高度危险组极高度危险组123鉴别诊断）是症状性高血压中最常见的一种，其中包是症状性高血压中最常见的一种，其中包 括肾实质病变及肾动脉狭窄。括肾实质病变及肾动脉狭窄。 表现为阵发性或持续性伴阵发加重的高血压表现为阵发性或持续性伴阵发加重的高血压。 有长期血压升高伴以顽固性低血钾有长期血压升高伴以顽固性低血钾。 向
9、心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹、向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹、 血糖升高血糖升高 发生于妊娠后期发生于妊娠后期3 34 4个月或分娩期及产后个月或分娩期及产后4848小时内。小时内。 以高血压，水肿和蛋白尿为特征。以高血压，水肿和蛋白尿为特征。 先天性主动脉缩窄先天性主动脉缩窄 多发性大动脉炎多发性大动脉炎 颅内肿瘤、脑炎、颅脑创伤等引起颅内压增高者，均可颅内肿瘤、脑炎、颅脑创伤等引起颅内压增高者，均可 引起高血压引起高血压 五、治疗高血压病的治疗原则-依据血压水平与总体心血管风险其他危险因素、靶器官损伤或疾病正常血压正常血压高值1级高血压 2级高血压3级高血压无 危险因素
10、不予处理不予处理进行数月生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗进行数周生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗12个危险因素改变生活方式 改变生活方式进行数周生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗进行数周生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗3个危险因素、代谢综合征、靶器官损害或疾病改变生活方式改变生活方式+药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗糖尿病改变生活方式改变生活方式+药物治疗确诊的心血管和肾脏疾病改变生活方式+即刻药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗改变生活
11、方式+即刻药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗European Heart Journal ,2007;(28):14621536.治疗 不可控不可控无法选择无法选择可控可控性别性别年龄年龄出生出生体重控制体重控制饮食控制饮食控制血脂、血血脂、血糖等糖等可科学调控可科学调控非药物治疗方面非药物治疗方面改善生活行为改善生活行为 适用于：适用于：所有高血压患者所有高血压患者 减轻体重；减轻体重； 减少钠盐摄入；减少钠盐摄入； 补充钙钾；补充钙钾； 减少脂肪摄入；减少脂肪摄入； 限制饮酒；限制饮酒； 增加运动。增加运动。调整生活方式调整生活方式降压药物的应用原则 1、小剂量
12、2、长效覆盖 3、联合 4、个体化临床常用的五类降压药物 常作基础用药，主要用于常作基础用药，主要用于、级高血压，用药中需级高血压，用药中需 注意其副作用注意其副作用 易致体位性低血压，近年应用逐渐减少易致体位性低血压，近年应用逐渐减少 主要用于主要用于、级高血压，尤其中青年患者或级高血压，尤其中青年患者或 合并冠心病者，也应注意应用中的副作用合并冠心病者，也应注意应用中的副作用 可用于各级高血压，尤适用于老年人高血压或合并可用于各级高血压，尤适用于老年人高血压或合并 稳定性心绞痛者稳定性心绞痛者 适用于各种类型高血压，尤可用于：高血压合并左室肥适用于各种类型高血压，尤可用于：高血压合并左室肥
13、 厚、心衰、厚、心衰、MIMI后、糖尿病肾损、高血压伴周围血管病后、糖尿病肾损、高血压伴周围血管病l 降压药物（降压药物（5类一线药物）类一线药物） 1、利尿剂、利尿剂 机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力力 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。 利尿剂利尿剂 适应证适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾
14、功不全时肾功不全时 禁忌证禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用合用、肾功不全者禁用 2、受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：抑制中枢和周围的机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量；降低心排量 分类：分类：1受体阻滞剂、非选择性受体阻滞剂、非选择性 （ 1 与与2）受体阻滞）受体阻滞剂剂、兼有、兼有受体受体阻滞作用的阻滞作用的受体阻滞剂受体阻滞剂 代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔 受体阻滞剂受体阻滞剂 适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者适应证：各种程度高血压，尤其是心率
15、快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高 禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用 3、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂 机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻反应；减轻A和和受体的缩血管效应受体的缩血管效应 分类：分类：二氢吡啶类、非二
16、氢吡啶类二氢吡啶类、非二氢吡啶类 代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 适应证适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病病、外周血管病 禁忌证禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞综合征、心脏传导阻滞 4、血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 机理：机理：抑制周围和组织的抑制周围和组
17、织的ACE，使血管紧张素，使血管紧张素生成减少；生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少抑制激肽酶，使缓激肽降解减少 分类：分类：巯基、羧基、磷酰基巯基、羧基、磷酰基 代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 适应证适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 禁忌证禁忌证：
18、高钾血症高钾血症 、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过过 3mg 者慎用者慎用 5、血管紧张素、血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：机理：阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素受体亚型受体亚型 ATAT1 1，充分阻断，充分阻断血管紧血管紧张素张素；阻滞；阻滞ATAT1 1 负反馈引起负反馈引起血管紧张素血管紧张素增加，可激活增加，可激活ATAT2 2 ，能进一步拮抗，能进一步拮抗 ATAT1 1 的生物学效应的生物学效应 代表药物：氯沙坦、缬沙坦代表药物：氯沙坦、缬沙坦 适应证、禁忌证：同适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起
19、干咳干咳 降压药物的联合降压药物的联合 循证医学证据表明，小剂量联合应用不同种类的降压药物比单用较大剂量的某一种药物效果更好且不良反应较少 较为理想的联合方案有： ACEI利尿剂钙拮抗剂 -受体阻滞剂 ACEI钙拮抗剂 利尿剂-受体阻滞剂 -受体阻滞剂-受体阻滞剂 降压目标值降压目标值老老年人（老老年人（80岁以上）岁以上）脑卒中脑卒中肾功能不全肾功能不全普通人普通人150/90mmHg140/90mmHg以下125/75mmHg血压不宜过低 血压下降血压下降出血性脑卒中的降压目标（一） 与缺血性脑卒中相比，出血性脑卒中的降压治疗更为复杂：血压过高会导致再次出血或活动性出血，血压过低又会加重脑
20、缺血 一般2小时内血压降低不多于25% 急性脑出血时血压维持在150-160/90-100mmHg为宜 病情恢复稳定，均应逐步恢复降压治疗，并将血压控制在140/90mmHg以下 缺血性脑卒中的降压目标（二） 脑卒中急性期的降压治疗应更为谨慎 急性发病一周以内血压维持在160-180/90-105mmHg之间最为适宜 一旦病情恢复稳定，均应逐步恢复降压治疗，并将血压控制在140/90mmHg以下 高血压急诊 在高血压病的进程中，如全身小动脉发生暂时性强烈痉 挛，周围血管阻 力明显上升，致血压急骤上升而出现一系列临床症状时称为高 血压危象 血压改变以收缩压突然显著升高为主，舒张压也可升高 头痛、
21、恶心、呕吐、胸闷、心悸、气急、 视力模糊、腹痛、尿频、尿少、排尿困难等 心绞痛、肺水肿、肾功能衰弱、高血压脑 病 等 脑部小动脉先持久而明显的痉挛，继之被动性或强制性扩张，急性的 脑循环障碍导致脑水肿和颅内压增高从而出现了一系列临床表现 高血压急诊、亚急诊降压策略 1、1小时内下降治疗前血压的25%左右 2、26小时内血压降至160/100mmHg（较为安全水平） 3、2448小时降至正常水平 4、降压过程观察有无靶器官缺血，如有则缓慢调整药物难治性（顽固性）高血压 定义：使用了含有利尿剂的三种及三种以上的降压药物，血压水平仍不能达标 处理：查找原因生活方式，药物使用，继发性病因等 进展-经导管去肾交感神经术
