1、 肾小管疾病的诊治思路肾小管疾病的诊治思路 刘铜林刘铜林 华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院 同济医院儿童重症医学科同济医院儿童重症医学科 01010202 肾小管疾病概述肾小管疾病概述 肾小管酸中毒肾小管酸中毒内内 容容 提提 要要第一部分第一部分 肾小管疾病概述肾小管疾病概述 概概 念念肾组织基本结构：肾组织基本结构：肾小球，肾小管，肾间质，肾血管肾小球，肾小管，肾间质，肾血管肾小管疾病（肾小管疾病（renal tubular diseaserenal tubular disease，RTDRTD）是是由于各种原因导致的以肾小管功能障碍为主要由于各种原因导致的以肾小管功能障碍为主
2、要( (或唯一或唯一) )表表现的一组肾脏疾病，可累及近端和（或）远端肾小管而出现的一组肾脏疾病，可累及近端和（或）远端肾小管而出现一种或多种肾小管功能障碍，可有或无肾小管器质性病现一种或多种肾小管功能障碍，可有或无肾小管器质性病变。早期肾小球功能多正常，后期可出现肾小球功能损害变。早期肾小球功能多正常，后期可出现肾小球功能损害分分 类类 单一肾小管功能障碍疾病单一肾小管功能障碍疾病1. 1. 肾性糖尿肾性糖尿2. 2. 肾性氨基酸尿肾性氨基酸尿3. 3. 肾性尿崩症肾性尿崩症4. 4. 肾小管钙、磷转运障碍肾小管钙、磷转运障碍5. 5. 肾小管钠、钾转运障碍肾小管钠、钾转运障碍6. 6. 肾
3、小管酸中毒（最常见）肾小管酸中毒（最常见） 复合肾小管功能障碍疾病复合肾小管功能障碍疾病1. 1. Fanconi syndromeFanconi syndrome2. Dent disease2. Dent disease3. Lwe syndrome3. Lwe syndrome 基本基本病因病因 原发性肾小管功能障碍疾病原发性肾小管功能障碍疾病 继发性肾小管功能障碍疾病继发性肾小管功能障碍疾病基本特点基本特点 与肾小球疾病相比，肾小管疾病具有以下基本特点：与肾小球疾病相比，肾小管疾病具有以下基本特点：1.1.发病率较低，但疑难度较高。发病率较低，但疑难度较高。 2. 2.常呈慢性、隐匿性
4、常呈慢性、隐匿性发病发病。 3. 3.临床表现非典型性、非特异性与多样性。临床表现非典型性、非特异性与多样性。 4. 4.常伴有生长发育落后、骨代谢障碍。常伴有生长发育落后、骨代谢障碍。 5. 5.常伴有电解质、酸碱平衡紊乱。常伴有电解质、酸碱平衡紊乱。 6 6. .可具有原发疾病表现。可具有原发疾病表现。 7 7. .高度实验室依赖性。高度实验室依赖性。 8. 8.较高的漏诊率与误诊率。较高的漏诊率与误诊率。 第二部分第二部分 肾小管酸中毒肾小管酸中毒概概 念念 肾小管酸中毒（肾小管酸中毒（renal tubular acidosisrenal tubular acidosis，RTARTA
5、）是是由于各种原因导致远端肾小管排泌由于各种原因导致远端肾小管排泌H H和（或）近端肾小管重和（或）近端肾小管重吸收吸收HCOHCO3 3- -功能缺陷导致肾脏净酸排出量减少、尿液酸化功能功能缺陷导致肾脏净酸排出量减少、尿液酸化功能下降而引起的以阴离子间隙正常的、高氯性、代谢性酸中毒下降而引起的以阴离子间隙正常的、高氯性、代谢性酸中毒为基本病理生理特征的一组临床综合征为基本病理生理特征的一组临床综合征。有或无肾小管器质有或无肾小管器质性病变。性病变。早期肾小球功能多正常，后期可早期肾小球功能多正常，后期可有肾小球功能继发有肾小球功能继发损害。损害。 不同于肾小球性酸中毒。不同于肾小球性酸中毒。
6、 肾脏对机体酸碱平衡的调节肾脏对机体酸碱平衡的调节 肾脏对酸碱平衡的调节是通过肾小管的排酸保碱实现的。肾脏对酸碱平衡的调节是通过肾小管的排酸保碱实现的。 远端肾小管酸化功能远端肾小管酸化功能1 1. . 生成生成NHNH4 4+ +，占排酸总量的，占排酸总量的3/43/4（而（而TATA仅占仅占1/41/4）。）。 2 2. . 生成约生成约2/32/3的的t titrant acid itrant acid （TA,TA,主要是主要是NaHNaH2 2POPO4 4）。）。3 3. . 其他排酸方式：尿其他排酸方式：尿pHpH与尿与尿PCOPCO2 2。 4 4. . 重吸收重吸收15%15
7、%以下的以下的HCOHCO3 3- -，进一步保持机体的碱储备。，进一步保持机体的碱储备。 近端肾小管酸化功能近端肾小管酸化功能1. 1. 重吸收重吸收85%85%以上的以上的HCOHCO3 3- -，由此保持机体的碱储备。，由此保持机体的碱储备。2. 2. 生成约生成约1/31/3的的Titrant acid Titrant acid （TA,TA,主要是主要是NaHNaH2 2POPO4 4）。）。 肾脏净酸排泄肾脏净酸排泄量计算及其意义量计算及其意义（net acid excretionnet acid excretion）NAE =NAE =（NHNH4 4+ + + TA + TA）
8、- HCO- HCO3 3- - 意义：意义： 1. 1.任何因素导致任何因素导致NAENAE下降，即为下降，即为RTA RTA 。 2. 2.还有利于还有利于RTARTA的分型诊断。的分型诊断。发病机制与分类发病机制与分类 按尿酸化功能缺陷部位与发病机制分为：按尿酸化功能缺陷部位与发病机制分为： 型型RTARTA 即远端肾小管酸中毒（即远端肾小管酸中毒（distal-RTAdistal-RTA），因远端肾小管），因远端肾小管 排排泌泌H H功能障碍所致。又分功能障碍所致。又分5 5个亚型个亚型（分泌缺陷型、分泌缺陷型、 反漏型、速率依赖型、电压依赖型、产反漏型、速率依赖型、电压依赖型、产NH
9、NH3 3缺陷型）缺陷型）。 型型RTARTA 即近端肾小管酸中毒（即近端肾小管酸中毒（proximal-RTAproximal-RTA），因近端肾小），因近端肾小 管管HCOHCO3 3- -阈值低于正常，导致近端肾小管重吸收阈值低于正常，导致近端肾小管重吸收 HCO HCO3 3- - 功能障碍所致。具有一定自限性功能障碍所致。具有一定自限性与与自愈倾向，较轻自愈倾向，较轻。 型型RTARTA 亦称混合型亦称混合型RTARTA，为，为型型RTARTA伴不同程度的近端肾小管伴不同程度的近端肾小管 重吸收重吸收HCOHCO3 3- -功能障碍，临床表现多较严重功能障碍，临床表现多较严重。 型型
10、RTARTA 即全远端肾小管酸中毒（即全远端肾小管酸中毒（generalized dRTAgeneralized dRTA），亦称），亦称 高钾型高钾型RTARTA，是是由于先天性或获得性醛固酮分泌不足或由于先天性或获得性醛固酮分泌不足或 肾小管对醛固酮反应低下，远曲小管产肾小管对醛固酮反应低下，远曲小管产NHNH3 3、泌、泌H H、泌、泌 K K、泌、泌NHNH4 4及重吸收及重吸收 HCO HCO3 3- -均减少致。均减少致。 按病因分为：按病因分为： 1. 1. 原发性原发性RTARTA 占多数。病因不明，多为先天性疾病或占多数。病因不明，多为先天性疾病或 遗传性基因突变所致，部分为
11、肾小管功能遗传性基因突变所致，部分为肾小管功能 发育不成熟所致。发育不成熟所致。 主要为常染色体显性遗传，主要为常染色体显性遗传， 也可为常染色体隐性遗传。也可为常染色体隐性遗传。 2.2.继发性继发性RTARTA 占少数。继发于多种肾脏疾病、药物性肾损害、占少数。继发于多种肾脏疾病、药物性肾损害、 免疫性疾病或其他全身性疾病。免疫性疾病或其他全身性疾病。 IRTAIRTA的主要原发疾病有的主要原发疾病有 自身免疫性疾病：高丙种球蛋白血症、系统性红斑狼疮；自身免疫性疾病：高丙种球蛋白血症、系统性红斑狼疮； 引起肾钙化疾病：引起肾钙化疾病：VitDVitD中毒、中毒、原发性原发性甲状旁腺机能亢进
12、、甲状旁腺机能亢进、 特发性高钙尿症特发性高钙尿症肾肾钙化钙化； 先天性肾发育异常：肾髓质海绵肾、肾髓质囊性病；先天性肾发育异常：肾髓质海绵肾、肾髓质囊性病； 先天性代谢性疾病：肝豆状核变性先天性代谢性疾病：肝豆状核变性（wilsonwilson病）病）； 其他其他疾病疾病：急慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎、移植肾：急慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎、移植肾 排斥反应、梗阻性肾病、磺胺药肾损害等排斥反应、梗阻性肾病、磺胺药肾损害等 。 按病因分为：按病因分为： RTARTA的主要原发疾病有的主要原发疾病有 胱氨酸病；胱氨酸病； 酪氨酸血症（肝肾型，即酪氨酸血症（肝肾型，即型）；型）； 肝豆状核变性；
13、肝豆状核变性； 半乳糖血症；半乳糖血症； LweLwe综合征；综合征； 线粒体脑肌病；线粒体脑肌病； 肾病综合征；肾病综合征； 急、慢性间质性肾炎；急、慢性间质性肾炎； 重金属或药物的肾毒性重金属或药物的肾毒性 ； 多发性骨髓瘤。多发性骨髓瘤。 按病因分为：按病因分为： IVRTAIVRTA的主要原发疾病有的主要原发疾病有 几乎所有几乎所有IV-RTAIV-RTA均继发于其他疾病，罕有原发性者。均继发于其他疾病，罕有原发性者。 肾上腺疾病致醛固酮合成与分泌不足：艾迪森病、肾上腺疾病致醛固酮合成与分泌不足：艾迪森病、失盐型失盐型 21-21-羟化酶或羟化酶或18-18-氧化酶缺乏型先天性肾上腺皮
14、质增生症；氧化酶缺乏型先天性肾上腺皮质增生症； 慢性肾实质疾病导致肾小管对醛固酮反应低下的疾病或慢性肾实质疾病导致肾小管对醛固酮反应低下的疾病或 原发性假性醛固酮低下症：慢性间质性肾炎原发性假性醛固酮低下症：慢性间质性肾炎、肾硬化肾硬化、 失盐性肾病、低钾性肾病、肾发育不良、失盐性肾病、低钾性肾病、肾发育不良、婴儿婴儿原发性原发性假性假性 醛固酮减少症醛固酮减少症；氯分流综合征即氯分流综合征即GordonGordon综合征。综合征。 某些拮抗醛固酮或潴钾的药物：螺内酯、氨苯喋啶、血某些拮抗醛固酮或潴钾的药物：螺内酯、氨苯喋啶、血 管紧张素转换酶抑制剂、肝素、环孢素、消炎痛等管紧张素转换酶抑制剂
15、、肝素、环孢素、消炎痛等使用使用。 按病因分为：按病因分为： 按血钾水平分为：按血钾水平分为： 1.1.血钾下降或正常型血钾下降或正常型RTARTA：2.2.血钾升高型血钾升高型RTARTA： 型型RTARTA中的电压依赖型：由于管腔内的负电压减低，中的电压依赖型：由于管腔内的负电压减低， 不能泌不能泌H H+ +、泌、泌K K+ +，导致酸中毒和高钾血症。，导致酸中毒和高钾血症。 型型RTARTA或或高钾型高钾型RTARTA，即全远端肾小管酸中毒即全远端肾小管酸中毒：由于由于 先天性或获得性醛固酮分泌不足或肾小管对醛先天性或获得性醛固酮分泌不足或肾小管对醛 固酮反应低下，远曲小管产固酮反应低
16、下，远曲小管产NHNH3 3、泌、泌H H、K K、 NHNH4 4及重吸收及重吸收HCOHCO3 3- -均减少所致均减少所致。 按有无代谢性酸中毒分为：按有无代谢性酸中毒分为： 1.1.完全性完全性RTARTA 指存在明显失代偿性代谢性酸中毒。指存在明显失代偿性代谢性酸中毒。 2.2.不完全性不完全性RTARTA 无失代偿性代谢性酸中毒，但有尿酸化无失代偿性代谢性酸中毒，但有尿酸化 功能缺陷，在酸负荷条件下可出现典型功能缺陷，在酸负荷条件下可出现典型 失代偿性代谢性酸中毒。大多在对完全失代偿性代谢性酸中毒。大多在对完全 性性RTARTA患儿进行家族筛查时发现，也有不患儿进行家族筛查时发现，
17、也有不 少为首发病例或继发于其他疾病。少为首发病例或继发于其他疾病。诊断方法诊断方法 临床表现（诊断线索）临床表现（诊断线索） RTARTA多隐匿存在，可无明显或典型的临床表现多隐匿存在，可无明显或典型的临床表现。 1. 1.各年龄均可发病。各年龄均可发病。原发性原发性I I- -RTARTA生后即可发病生后即可发病, , 但典型表现但典型表现 多在多在2 2岁以后出现；原发性岁以后出现；原发性- -RTARTA多为男性，部分随着年龄多为男性，部分随着年龄 增长而自愈增长而自愈，可能与可能与肾小管功能发育不成熟或者一些未被肾小管功能发育不成熟或者一些未被 认识的环境因素所致有关，多在认识的环境
18、因素所致有关，多在2 2岁左右自愈。岁左右自愈。 2.2.可有家族史可有家族史，亦可为散发亦可为散发。3.3.慢性慢性的生长发育落后与消瘦为各型的生长发育落后与消瘦为各型RTARTA重要临床表现重要临床表现形式形式， 有时可为唯一临床表现。有时可为唯一临床表现。 4 4. . 有厌食、恶心、反复呕吐，或伴有腹胀、便秘、腹泻。有厌食、恶心、反复呕吐，或伴有腹胀、便秘、腹泻。 5 5. . 烦渴、多饮、多尿、不明原因的脱水或脱水热烦渴、多饮、多尿、不明原因的脱水或脱水热，甚至休克甚至休克。 6 6. .各种骨病表现，如顽固性佝偻病、骨痛或出现病理性骨折各种骨病表现，如顽固性佝偻病、骨痛或出现病理性
19、骨折。 7 7. .精神萎靡、软弱无力，肌无力或周期性麻痹。严重者可出现精神萎靡、软弱无力，肌无力或周期性麻痹。严重者可出现 早博及严重心律失常和循环衰竭。早博及严重心律失常和循环衰竭。 8 8. .不明原因的高钙尿症，反复或多发性肾钙化和（或）肾结石，不明原因的高钙尿症，反复或多发性肾钙化和（或）肾结石， 可伴反复泌尿道感染或血尿可伴反复泌尿道感染或血尿、肾积水肾积水，继而出现肾功能不全继而出现肾功能不全。 肾钙化和（或）肾结石以肾钙化和（或）肾结石以I-RTAI-RTA多见，可双侧或单侧。多见，可双侧或单侧。RTARTA 与与IVRTAIVRTA一般无代谢性骨病一般无代谢性骨病，也也无肾钙
20、化和（或）肾结石无肾钙化和（或）肾结石。 9 9. .尿尿pHpH呈碱性，或反常性碱性尿。呈碱性，或反常性碱性尿。 10.10.可有其他肾小管功能异常表现。可有其他肾小管功能异常表现。 1 11 1. .已明确有某些原发疾病时，应想到存在已明确有某些原发疾病时，应想到存在RTARTA存在的可能。存在的可能。 12.12.儿童保健时或家族筛查时发现。儿童保健时或家族筛查时发现。 临床表现（诊断线索）临床表现（诊断线索） 实验室检查（确诊依据）实验室检查（确诊依据） 1.1.尿液检查尿液检查 尿尿pHpH测定测定 反映尿中游离的反映尿中游离的H H浓度，但影响因素较多，有一定的局限性。无论血浓度，
21、但影响因素较多，有一定的局限性。无论血HCOHCO3 3- -水平高或低，水平高或低，IRTAIRTA与与RTARTA尿尿pHpH6.06.0，RTARTA尿尿pHpH5.55.5；而；而RTARTA尿尿pHpH与与 血血HCOHCO3 3- -水平有关，当血水平有关，当血HCOHCO3 3- -高于其肾阈（正常为高于其肾阈（正常为22222 26 6mmol/Lmmol/L，RTARTA为为151518mmol/L18mmol/L）时，尿）时，尿pHpH6.06.0，当低于其肾阈时，尿，当低于其肾阈时，尿pHpH5.55.5。尿凈酸排出量（尿凈酸排出量（NAENAE）、尿）、尿NHNH4 4
22、、TATA、HCOHCO3 3含量测定含量测定 NAENAE（NHNH4 4 + + TA TA ）- HCO- HCO3 3- -。小儿正常参考值分别为尿。小儿正常参考值分别为尿NHNH4 4 20(18.5320(18.5358.93) 58.93) mmol/L,TAmmol/L,TA1010（7.747.7442.9742.97）mmol/L, HCOmmol/L, HCO3 3- -12(0.2812(0.2812.59) mmol/L, NAE12.59) mmol/L, NAE25(25.8125(25.81116.31)mmol/L116.31)mmol/L。各型。各型RTAR
23、TA均必有均必有NAENAE下降。其中下降。其中IRTA IRTA 时时TATA下降，下降，NHNH4 4 明显明显下降，而下降，而HCOHCO3 3- -正常；正常；RTARTA时时TATA与与NHNH4 4均正常，而均正常，而HCOHCO3 3- -明显升高；明显升高；RTARTA时时TATA与与NHNH4 4 均下降，而均下降，而HCOHCO3 3- - 升高，升高，RTA RTA 时时TATA正常正常, NH, NH4 4下降，而下降，而HCOHCO3 3- -升高。升高。 尿钾、钠、氯、钙、磷、尿钾、钠、氯、钙、磷、HCOHCO3 3- -等测定，并计算尿等测定，并计算尿AG =AG
24、 =（NaNa+ +K+K+ +）- - ClCl- -。尿尿AGAG值可值可反映尿反映尿NHNH4 4+ +水平水平, ,若尿若尿AGAG0 0，提示尿，提示尿NHNH4 4排泄减少；若尿排泄减少；若尿AGAG0 0提示尿提示尿NHNH4 4排泄正常排泄正常。尿尿Ca/Cr0.6Ca/Cr0.6，2424小时尿钙小时尿钙4mg/(kg.d)4mg/(kg.d)。 实验室检查（确诊依据）实验室检查（确诊依据） 2. 2.血液检查血液检查 血气分析血气分析 各型各型RTARTA均表现为程度不等的代谢性酸中毒。均表现为程度不等的代谢性酸中毒。 血电解质（钾、钠、氯、钙、磷）测定并计算血阴离子间隙血
25、电解质（钾、钠、氯、钙、磷）测定并计算血阴离子间隙 anion gapanion gap，AGAG= =NaNa- -（ClCl- -HCOHCO3 3- -），正常值），正常值8 816mmol/L16mmol/L。 各型各型RTARTA均表现为高氯性代谢性酸中毒，而均表现为高氯性代谢性酸中毒，而血阴离子间隙正常血阴离子间隙正常 （RTARTA时时ClCl- -代偿了代偿了HCOHCO3 3- -的减低，因而的减低，因而AGAG正常）。除正常）。除RTARTA为高为高 钾血症外，其他钾血症外，其他RTARTA均有程度不同的低钾血症或接近正常。血钠均有程度不同的低钾血症或接近正常。血钠 及血钙
26、可正常或降低。及血钙可正常或降低。 其他血液检查其他血液检查 测肝、肾功能、碱性磷酸酶活性。测肝、肾功能、碱性磷酸酶活性。IV-RTAIV-RTA常伴常伴 肾小球滤过率下降，肾小球滤过率下降，但但其与酸中毒程度及高钾血症不成比例。其与酸中毒程度及高钾血症不成比例。 实验室检查（确诊依据）实验室检查（确诊依据） 3. 3.尿血二氧化碳分压差：尿血二氧化碳分压差：正常人给予碳酸氢钠或中性磷酸盐后，正常人给予碳酸氢钠或中性磷酸盐后， 尿尿COCO2 2分压增高。分压增高。dRTAdRTA时时, ,由于泌由于泌H H障碍，尿障碍，尿PCOPCO2 2不升高，不升高， 尿尿PCOPCO2 2分压与血分压
27、与血PCOPCO2 2分压差值分压差值20mmHg30mmHg30mmHg。 4 4. .其他肾小管功能指标检测：其他肾小管功能指标检测：尿比重、尿渗透压、尿糖、尿氨基尿比重、尿渗透压、尿糖、尿氨基 酸、尿小分子蛋白质、肾小管功能蛋白、尿钙、尿磷等。酸、尿小分子蛋白质、肾小管功能蛋白、尿钙、尿磷等。 5 5. .针对病因进行的针对病因进行的检查检查 如疑诊肝豆状核变性可测血铜蓝蛋白如疑诊肝豆状核变性可测血铜蓝蛋白。 必要时行血、尿氨基酸分析或尿有机酸分析、血必要时行血、尿氨基酸分析或尿有机酸分析、血CMVCMV标记检测等。标记检测等。 疑诊疑诊RTARTA时应测血肾素、醛固酮与皮质醇水平。时应
28、测血肾素、醛固酮与皮质醇水平。 6 6. .特殊检查：特殊检查：X X线检查可了解骨龄及骨病情况，有无肾结石或肾线检查可了解骨龄及骨病情况，有无肾结石或肾 钙化。亦可行双肾钙化。亦可行双肾B B超或超或CTCT检查检查。 诊断试验（确诊依据）诊断试验（确诊依据） 1. 1. 酸负荷试验酸负荷试验 用于判断远端肾小管泌用于判断远端肾小管泌H H功能。功能。 试验前禁用酸碱药物，口服试验前禁用酸碱药物，口服5 5氯化铵氯化铵0.1g/kg0.1g/kg即即2ml/kg2ml/kg，一次性口，一次性口 服或半小时内分次服完服或半小时内分次服完，使血使血HCOHCO3 3- -161618mmol/L
29、18mmol/L（此剂量氯化铵此剂量氯化铵 可降低可降低HCOHCO3 3- -4 46mmol/L6mmol/L），服药后服药后3 38h8h内内，每小时测定尿每小时测定尿pH 1pH 1次。次。 若若pHpH6.06.0，提示肾小管泌，提示肾小管泌H H障碍，支持障碍，支持RTARTA或或RTARTA；若；若pHpH 5.55.5，即可停止试验，否定，即可停止试验，否定RTARTA或或RTARTA，支持，支持RTARTA与与IVIV RTARTA。 该试验适用于轻型、不完全性或可疑的该试验适用于轻型、不完全性或可疑的- - RTARTA或或- -RTARTA的诊断；的诊断； 当有明显酸中毒
30、（血当有明显酸中毒（血HCOHCO3 3- -15mmol/L15mmol/L）时禁止该试验，既无必要，）时禁止该试验，既无必要， 又可加重酸中毒。又可加重酸中毒。 诊断试验（确诊依据）诊断试验（确诊依据） 2. 2. 碱负荷试验碱负荷试验 用于判断近端肾小管重吸收用于判断近端肾小管重吸收HCOHCO3 3- -功能。功能。 连续静滴连续静滴5 5碳酸氢钠，使血碳酸氢钠，使血HCOHCO3 3- -每小时升高每小时升高3mmol/L3mmol/L，则每小时所需，则每小时所需 5 5碳酸氢钠碳酸氢钠mlml数约为数约为2.52.53 3体重（体重（kgkg），每小时测定血气一次，当），每小时测定
31、血气一次，当 血血HCOHCO3 3- -达到达到2 25 526mmol/L26mmol/L( (正常或正常水平以上正常或正常水平以上) )时，即同时测定血、时，即同时测定血、 尿尿HCOHCO3 3- -与肌酐（与肌酐（CrCr）值，按下式计算）值，按下式计算HCOHCO3 3- -的排泌分数（的排泌分数（FEHCOFEHCO3 3- -）: : 尿尿HCOHCO3 3- -血血CrCr FEHCO FEHCO3 3- -（）（） 100100 血血HCOHCO3 3- -尿尿CrCr 正常人正常人FEHCOFEHCO3 3- -1 1。若。若FEHCOFEHCO3 3- -1515支持支
32、持- -RTARTA，5 5支持支持- -RTARTA， 5 51515之间可能为之间可能为RTARTA或或RTARTA。 在连续静脉补碱过程中应注意血钙与血钾变化，必要时适当补充，在连续静脉补碱过程中应注意血钙与血钾变化，必要时适当补充， 以免补碱过快诱发低钙惊厥或低钾危象。以免补碱过快诱发低钙惊厥或低钾危象。 RTA RTA的诊断思路的诊断思路1.1. 临床线索想到临床线索想到RTARTA 非特异、不典型临床表现是诊断非特异、不典型临床表现是诊断RTARTA的重要线索，的重要线索， 有助于有助于RTARTA的早期诊断。的早期诊断。 2.2. 测定尿酸化功能测定尿酸化功能尿酸化功能下降、净酸
33、排出量减少，是确诊尿酸化功能下降、净酸排出量减少，是确诊RTARTA 的第一的第一条途径条途径。 3.3. 测定血气与血生化测定血气与血生化血血AGAG正常的高氯性代谢性酸中毒正常的高氯性代谢性酸中毒, ,除外有相同除外有相同 生化生化改变的疾病（如腹泻病、应用含氯药物、肠液丢失、应用碳酸改变的疾病（如腹泻病、应用含氯药物、肠液丢失、应用碳酸 苷酶抑制剂、应用醛固酮拮抗剂、大量使用盐水稀释血液等），亦苷酶抑制剂、应用醛固酮拮抗剂、大量使用盐水稀释血液等），亦 可确诊可确诊RTARTA。这是确诊。这是确诊RTA RTA 的第二的第二条途径条途径。 4.4. 诊断试验（酸负荷诊断试验（酸负荷试验试
34、验或碱负荷试验）或碱负荷试验） 这是确诊这是确诊RTARTA的第三条途径。的第三条途径。 5. 5. 进一步对进一步对RTARTA进行分型诊断。进行分型诊断。 6. 6. 对对RTARTA进行可能的病因诊断进行可能的病因诊断或或基因诊断基因诊断。 7. 7. 可能存在的并发症与合并症诊断。可能存在的并发症与合并症诊断。 各型各型RTARTA的诊断程序图的诊断程序图 根据临床线索想到根据临床线索想到RTARTA的可能的可能 血气分析、测血电解质、测尿血气分析、测血电解质、测尿pHpH 高氯性代谢性酸中毒、阴离子间隙正常高氯性代谢性酸中毒、阴离子间隙正常 除外引起类似表现的疾病后可初步诊断除外引起
35、类似表现的疾病后可初步诊断RTARTA 血钾下降或正常血钾下降或正常 血钾升高血钾升高 尿尿NHNH4 4下降下降 尿尿NHNH4 4下降下降 尿尿NHNH4 4正常正常 酸负荷试验酸负荷试验 酸负荷试验酸负荷试验 酸负荷试验酸负荷试验 尿尿pHpH6.0 6.0 尿尿pHpH5.5 5.5 尿尿pHpH5.55.5 碱负荷试验碱负荷试验 碱负荷试验碱负荷试验 碱负荷试验碱负荷试验 FEHCO FEHCO3 3- - FEHCO FEHCO3 3- - FEHCO FEHCO3 3- - FEHCOFEHCO3 3- - 5 5 5 51515 1515 5 51515 RTA RTA RTA
36、 RTA RTA RTA RTA RTA 治疗原则治疗原则RTARTA治疗基本原则治疗基本原则1.1.早诊断，早治疗，坚持长期甚至终身治疗；早诊断，早治疗，坚持长期甚至终身治疗；2.2.治疗应个体化，并定期随访，调整治疗方案；治疗应个体化，并定期随访，调整治疗方案；3.3.纠正代谢性酸中毒与电解质紊乱；纠正代谢性酸中毒与电解质紊乱；4.4.防治各种骨病与防治各种骨病与肾钙化、肾结石肾钙化、肾结石；5.5.所用药物应尽可能均匀给予；所用药物应尽可能均匀给予； 6.6.尽量减少尽量减少外源性外源性酸性物质摄入；酸性物质摄入；7.7.注意全面营养，加强注意全面营养，加强生长发育生长发育监测；监测；8
37、.8.尽可能消除原发病因。尽可能消除原发病因。 补充碱性药物补充碱性药物 1.-RTA1.-RTA需补碱（以需补碱（以HCOHCO3 3- -计）计）2 25mmol/kgd5mmol/kgd，根据需要最大可达，根据需要最大可达 5 510mmol/kgd10mmol/kgd； 2.-RTA 2.-RTA可从可从5 510mmol/kgd10mmol/kgd开始，最大可达开始，最大可达101015mmol/kgd15mmol/kgd； pRTApRTA对补碱有一定抵抗性，因此碱性药物多对补碱有一定抵抗性，因此碱性药物多2 23 3倍于倍于dRTAdRTA的剂量。的剂量。 3.RTA 3.RTA
38、需用需用1010枸橼酸钠单剂，剂量为枸橼酸钠单剂，剂量为5 510mmol/kgd10mmol/kgd。 4.4.重度代重度代谢性酸中毒可用谢性酸中毒可用5 5碳酸氢钠静滴，但应注意纠酸碳酸氢钠静滴，但应注意纠酸过快可过快可 诱诱发低钙发低钙惊厥或惊厥或低钾危低钾危象；象； 5.5.一一般病例可口服般病例可口服1010枸橼酸钠、钾的单剂或合剂（枸橼酸钠、钾的单剂或合剂（1ml1ml单剂提单剂提 供钠或钾供钠或钾1mmol1mmol、HCOHCO3 3- -1mmol1mmol；1ml1ml合剂提供钠、钾各合剂提供钠、钾各1mmol1mmol， HCO HCO3 3- -2mmol2mmol）。
39、）。 补充碱性药物补充碱性药物 6.6.若口服若口服1010枸橼酸钠钾合剂剂量过大，可部分联合使用枸橼酸钠钾合剂剂量过大，可部分联合使用 碳酸氢钠片（苏打片）以互补。碳酸氢钠片（苏打片）以互补。 7. 7.所所需碱剂分需碱剂分3 34 4次于次于24h24h均匀口服均匀口服，并根据血，并根据血pHpH、HCOHCO3 3- -、 K K及及24h24h尿钙定量加以调尿钙定量加以调整。整。 8. 8.对对于于RTARTA，若尿，若尿钙钙0.1mmol/kgd0.1mmol/kgd（4mg/kg.d4mg/kg.d），）， 应应在在1010枸橼酸钠钾枸橼酸钠钾合剂中合剂中加入枸橼酸，浓度为加入枸橼
40、酸，浓度为7 7， 使尿使尿钙钙排出减排出减少至少至0.05mmol/kgd0.05mmol/kgd（2mg/kgd2mg/kgd）以下。）以下。 纠正低钾血症或高钾血症纠正低钾血症或高钾血症 1.1.对于重度低钾血症，需先补钾后纠酸，可对于重度低钾血症，需先补钾后纠酸，可短期补充短期补充1010氯化钾氯化钾 ，长期，长期 服用易加重高氯性酸中毒；一般病例只需口服含钾碱性药物即可，尽量服用易加重高氯性酸中毒；一般病例只需口服含钾碱性药物即可，尽量 避免用氯化钾。避免用氯化钾。 2. 2.IRTAIRTA需补钾需补钾2 24mmol4mmolkgdkgd，RTARTA则可达则可达4 410mmo
41、l/kgd10mmol/kgd。 3. 3.RTARTA，若为轻度高钾血症，则只需限制钾摄入并禁用潴钾利尿剂或潴，若为轻度高钾血症，则只需限制钾摄入并禁用潴钾利尿剂或潴 钾药物即可；重度高钾血症除加用排钾利尿剂外，还可口服钾药物即可；重度高钾血症除加用排钾利尿剂外，还可口服99- -氟皮质醇氟皮质醇 (9(9- -氟氢可的松氟氢可的松), ), 0.01mg/0.01mg/（kgdkgd），或），或0.050.050.1mg/0.1mg/次，每日次，每日1 12 2次次, , 最大量最大量0.2mg/d0.2mg/d；或肌注醋酸去氧皮质酮；或肌注醋酸去氧皮质酮（DOCADOCA）, ,1 12
42、mg/d2mg/d，每日，每日2 23 3次。次。 但应注意出现高血压及高血容量但应注意出现高血压及高血容量, ,可加用排钾利尿剂。此外，还可试用灭吐灵，可加用排钾利尿剂。此外，还可试用灭吐灵， 以刺激机体释放醛固酮达到治疗的目的。如高钾血症危及生命，可透析治疗。以刺激机体释放醛固酮达到治疗的目的。如高钾血症危及生命，可透析治疗。 补充钙剂与维生素补充钙剂与维生素D D的应用的应用 1.1.纠正代谢性酸中毒是防治骨病与肾钙化肾结石的关键。纠正代谢性酸中毒是防治骨病与肾钙化肾结石的关键。 2. 2.一般病例不需补充钙剂。一般病例不需补充钙剂。对于已有低钙血症患者，在补碱之前对于已有低钙血症患者，
43、在补碱之前 应适当补充钙剂，可静滴应适当补充钙剂，可静滴1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 0.50.51.0ml/kg1.0ml/kg次，次， 每天每天1 12 2次。应定期监测血钙、尿钙，避免长期使用钙剂，以免次。应定期监测血钙、尿钙，避免长期使用钙剂，以免 加重高钙尿症及肾钙化。加重高钙尿症及肾钙化。 3.3.伴有活动性骨病者应酌情应用伴有活动性骨病者应酌情应用VitDVitD制剂。多选用骨化三醇（罗盖制剂。多选用骨化三醇（罗盖 全）或阿法全）或阿法D3D3，开始每日，开始每日0.25g0.25g，可视病情逐渐加量；亦可选，可视病情逐渐加量；亦可选 用普通用普通VitD3VitD3，自，自0.
44、50.5万万1 1万万U/dU/d开始，逐渐加量。开始，逐渐加量。 4. 4.应严密观察病情变化，若骨病已纠正、血钙尿钙正常、碱性磷酸应严密观察病情变化，若骨病已纠正、血钙尿钙正常、碱性磷酸 酶恢复正常后酶恢复正常后, , 即应停药。应注意高钙血症与高钙尿症的发生。即应停药。应注意高钙血症与高钙尿症的发生。 氢氯噻嗪（双氢克尿塞）的应用氢氯噻嗪（双氢克尿塞）的应用 1.1.IRTAIRTA补碱后仍不能纠正高钙尿症；补碱后仍不能纠正高钙尿症；RTARTA补充大量碱补充大量碱 剂仍不能纠正酸中毒者均可加用氢氯噻嗪（双氢克尿塞）。剂仍不能纠正酸中毒者均可加用氢氯噻嗪（双氢克尿塞）。 2. 2.其作用
45、包括：增加肾小管回吸收其作用包括：增加肾小管回吸收HCOHCO3 3；减少尿钙排泄；减少尿钙排泄, ,提高提高 血钙浓度血钙浓度, ,使甲状旁腺素分泌减少使甲状旁腺素分泌减少, ,从而增加肾小管回吸收从而增加肾小管回吸收HCOHCO3 3- - ( (甲状旁腺素可抑制肾小管回收甲状旁腺素可抑制肾小管回收HCOHCO3 3- -) )。 3. 3.一般一般1 12mg/kgd2mg/kgd，每天，每天2 24 4次，疗程次，疗程4 48 8周，症状好周，症状好 转后先减量再停药，同时应注意补钾。转后先减量再停药，同时应注意补钾。 其他治疗其他治疗 1. 加强加强监测，促进生长发育；监测，促进生长
46、发育； 2. 注意营养，适当休息注意营养，适当休息 ，控制感染，控制感染 ； 3. 尽量减少外源性酸的摄入尽量减少外源性酸的摄入； 4. 针对原发病进行病因治疗；针对原发病进行病因治疗； 5. 对对RTARTA患儿进行家族筛查。患儿进行家族筛查。预预 后后1.1.原原发性发性RTARTA如能早期诊断，坚持治疗和定期随访，如能早期诊断，坚持治疗和定期随访， 酸酸中毒中毒 及电及电解质紊乱得以纠正，预后尚好，可基本维持正常解质紊乱得以纠正，预后尚好，可基本维持正常生长生长 发育发育; ;少数婴儿期暂时性原少数婴儿期暂时性原发性发性RTARTA可在可在2 2岁左右自愈，尤其岁左右自愈，尤其 多见于轻
47、症原发性多见于轻症原发性-RTA-RTA。 2. 2.各各型型RTARTA若不及时诊断与治疗，可若不及时诊断与治疗，可导致生导致生长长发育落后发育落后; ;少数少数 可可发生严重的心律紊乱发生严重的心律紊乱与严重酸与严重酸中毒中毒而死亡；而死亡；-RTA-RTA可发可发 展展为肾钙为肾钙化肾结石、化肾结石、低钾性肾病、肾功能不全。低钾性肾病、肾功能不全。2.2.继继发性发性RTARTA的预后主要取决于原发疾病的性质与严重程度。的预后主要取决于原发疾病的性质与严重程度。FanconiFanconi综合征综合征 FanconiFanconi综合征（综合征（Fanconi syndromeFanco
48、ni syndrome）又称近端肾小管多发性功又称近端肾小管多发性功能障碍，是由于原发性或继发性因素导致近端肾小管对氨基酸、能障碍，是由于原发性或继发性因素导致近端肾小管对氨基酸、葡萄糖、磷酸盐、碳酸氢盐、尿酸、低分子量蛋白质以及钾、钠葡萄糖、磷酸盐、碳酸氢盐、尿酸、低分子量蛋白质以及钾、钠、钙等多种物质重吸收障碍所表现的临床综合征。以肾性全氨基、钙等多种物质重吸收障碍所表现的临床综合征。以肾性全氨基酸尿、肾性葡萄糖尿、高磷酸盐尿为基本诊断条件，其中必有全酸尿、肾性葡萄糖尿、高磷酸盐尿为基本诊断条件，其中必有全氨基酸尿；以明显的生长发育落后与营养障碍、顽固性佝偻病及氨基酸尿；以明显的生长发育落
49、后与营养障碍、顽固性佝偻病及显著的多饮、多尿为主要临床特征；以高氯性阴离子间隙正常型显著的多饮、多尿为主要临床特征；以高氯性阴离子间隙正常型代谢性酸中毒伴明显的低钾血症、低磷血症为基本生化特征。其代谢性酸中毒伴明显的低钾血症、低磷血症为基本生化特征。其病因与近端肾小管酸中毒的病因相似，临床表现亦与其相近，但病因与近端肾小管酸中毒的病因相似，临床表现亦与其相近，但更为显著。更为显著。诊诊 断断 临床表现临床表现 1. 1. 任何年龄均可发病任何年龄均可发病，原发性，原发性FanconiFanconi综合征多于生后综合征多于生后6 61212 个月出现症状个月出现症状, ,较少亦可晚于较少亦可晚于
50、1010岁后发病。岁后发病。2. 2. 主要临床表现主要临床表现 明显生长发育落后与营养障碍、消瘦；明显生长发育落后与营养障碍、消瘦； 抗抗VitDVitD佝偻病或骨质疏松、骨质软化等其他骨病表现；佝偻病或骨质疏松、骨质软化等其他骨病表现； 烦渴、多饮、多尿，可致脱水及不明原因的发热（脱水热）；烦渴、多饮、多尿，可致脱水及不明原因的发热（脱水热）； 厌食、恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹泻；厌食、恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹泻； 软弱无力，肌力低下，弛缓型瘫痪或周期性麻痹；软弱无力，肌力低下，弛缓型瘫痪或周期性麻痹； 其他其他 精神萎靡、呼吸增快，心律失常等；精神萎靡、呼吸增快，心律失常等； 早期肾功
