1、胃癌外科治疗胃癌外科治疗华中科技大学同济医学院附属同济医院 胃肠外科中心胡俊波概述概述v发病率发病率 v10.5% 10.5% 男性男性 第第2 2位位 女性女性 第第4 4位位v日本、智利为高发区，日本、智利为高发区， 美国美国 、澳大利亚、新西兰为低发区、澳大利亚、新西兰为低发区v近年来发达国家下降趋势近年来发达国家下降趋势v我国西北地区东南沿海为高发区我国西北地区东南沿海为高发区, , 山东临朐县最高，山东临朐县最高，42% 42% v 广东广东 广西广西 贵州为低发区贵州为低发区v 19801980年年 20.1620.16万万 19851985年年 26.1126.11万万v 发病年
2、龄发病年龄 v 3535岁以下较低，岁以下较低， 3535岁以后逐年上升，岁以后逐年上升，55-7055-70达高峰，达高峰， v 平均死亡年龄平均死亡年龄6262岁岁v 死亡率死亡率 v恶性肿瘤死亡率首位恶性肿瘤死亡率首位, , 近年城市退居第二位近年城市退居第二位, , 农村居首位农村居首位 v男性男性 20.93/1020.93/10万万 女性女性 10.16/1010.16/10万万 病因学病因学 v饮食因素饮食因素v化学致癌物质：化学致癌物质： v 亚硝胺类化合物亚硝胺类化合物 v 多环芳烃类化合物多环芳烃类化合物 v 石棉纤维石棉纤维 v环境因素环境因素 v感染因素（幽门螺杆菌）感
3、染因素（幽门螺杆菌）v遗传因素遗传因素 胃癌的癌前疾病v定义：定义：指某些引起胃癌发生的危险性明显增加的指某些引起胃癌发生的危险性明显增加的v 临床情况或疾病，是一个临床概念。临床情况或疾病，是一个临床概念。v v主要的癌前期疾病主要的癌前期疾病(precancerous diseases)(precancerous diseases)有：有： v 胃多发息肉胃多发息肉 14.0%14.0%v 腺样息肉腺样息肉 40.050.0%40.050.0%v 胃溃疡胃溃疡 1.05.0%1.05.0%v 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎 8.613.8%8.613.8%v 残胃残胃 1.05.0%1.05
4、.0%v 胃巨皱襞症胃巨皱襞症 10%10%v 恶性贫血恶性贫血 4 4倍于正常人群倍于正常人群癌前期病变癌前期病变 precancerous lesionprecancerous lesionv定义：指容易发生癌变的胃粘膜病理定义：指容易发生癌变的胃粘膜病理组织学变化，是一个病理概念，现阶组织学变化，是一个病理概念，现阶段得到公认的是不典型增生。包括以段得到公认的是不典型增生。包括以下连续过程：下连续过程：v正常正常增生增生上皮内瘤变（低、高）上皮内瘤变（低、高）原位癌原位癌浸润癌浸润癌二、病理二、病理 （一）大体类型：（一）大体类型：1.1.早期胃癌：病变仅限于粘膜和粘膜下层，而不论病变范
5、围和有无淋巴早期胃癌：病变仅限于粘膜和粘膜下层，而不论病变范围和有无淋巴结转移结转移2.2.进展期胃癌：又称中晚期胃癌，病变侵犯粘膜下。常用进展期胃癌：又称中晚期胃癌，病变侵犯粘膜下。常用BorrmannBorrmann分型分型（二）（二）组织分型组织分型: : 日本胃癌研究会（日本胃癌研究会（19931993年）分为以下三型。年）分为以下三型。 普通型普通型 包括乳头状腺包括乳头状腺癌、管状腺癌（高、中分化型）、低分化性腺癌（实体型和非实体型癌、管状腺癌（高、中分化型）、低分化性腺癌（实体型和非实体型癌）、印戒细胞癌和粘液细胞癌；癌）、印戒细胞癌和粘液细胞癌； 特殊型特殊型 包括腺鳞癌、鳞状
6、上皮包括腺鳞癌、鳞状上皮癌、未分化癌和不能分类的癌；癌、未分化癌和不能分类的癌； 类癌。类癌。 WHOWHO （19901990年）分类：上皮性肿瘤和类癌年）分类：上皮性肿瘤和类癌（三）肿瘤部位：（三）肿瘤部位：胃窦部（胃窦部（50%50%），贲门，胃体），贲门，胃体早期胃癌早期胃癌进展期期胃癌进展期期胃癌大体分型大体分型v Borrmann Borrmann 分型分型 我国胃癌协作组的大体类型我国胃癌协作组的大体类型v 0 0型（浅表扩散型）型（浅表扩散型） 结节覃伞型结节覃伞型v型（结节覃伞型）型（结节覃伞型） 盘状覃伞型盘状覃伞型v型（局部溃疡型）型（局部溃疡型） 局部溃疡型局部溃疡型
7、v型（浸润溃疡型）型（浸润溃疡型） 浸润溃疡型浸润溃疡型v型（弥漫浸润型）型（弥漫浸润型） 局部浸润型局部浸润型v 弥漫浸润型弥漫浸润型-革袋胃革袋胃v 表面扩散型表面扩散型 v 混合型混合型 =2=2型型v 多发癌多发癌 ：多灶性：多灶性 互不相连互不相连v 生长方式生长方式v膨胀型膨胀型-膨胀性生长，界限清，多为分化高膨胀性生长，界限清，多为分化高v浸润型浸润型-浸润性生长，界限不清，多为分化差浸润性生长，界限不清，多为分化差v中间型中间型-难以区分或混合难以区分或混合组织学分型组织学分型v普通型普通型 乳头状腺癌乳头状腺癌 管状腺癌管状腺癌 粘液（印戒）细胞癌粘液（印戒）细胞癌 粘液腺癌
8、粘液腺癌 低分化腺癌低分化腺癌v特殊型特殊型 未分化癌未分化癌 腺鳞癌腺鳞癌 鳞形细胞癌鳞形细胞癌v类癌类癌 转移途径转移途径v淋巴转移淋巴转移 ：由近及远：由近及远 由浅及深由浅及深 A)A)胃小弯胃小弯胃左动脉胃左动脉肝总、脾、腹腔动脉肝总、脾、腹腔动脉腹主动脉旁腹主动脉旁 B)B)胃大弯胃大弯幽门下幽门下肠系膜上动脉肠系膜上动脉腹主动脉旁腹主动脉旁 胰表面胰表面 肝总、脾、腹腔动脉肝总、脾、腹腔动脉腹主动脉旁腹主动脉旁 C)C)胃上部胃上部1/3 1/3 腹腔动脉及脾门腹腔动脉及脾门腹主动脉旁腹主动脉旁 D)D)贲门旁贲门旁左上膈血管左上膈血管腹主动脉旁腹主动脉旁v血源性转移血源性转移：
9、 肝肝(40%) (40%) 肺肺(30%) (30%) 胰腺胰腺 肾上腺肾上腺 骨骨v直接侵犯直接侵犯： 肝、胆、胰、脾、横结肠、肠系膜、腹膜肝、胆、胰、脾、横结肠、肠系膜、腹膜v种植转移种植转移： 腹腔腹腔 盆腔盆腔 卵巢卵巢(Krukenbergs (Krukenbergs 瘤瘤) )临床病理分期（临床病理分期（UICCUICC）T-T-原发肿瘤原发肿瘤: :v T0 T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据v Tis Tis 局限于粘膜层而未累及粘膜肌层局限于粘膜层而未累及粘膜肌层 v T1 T1 浸润至固有膜或粘膜下层浸润至固有膜或粘膜下层v T2 T2 浸润至肌层或浆膜下层浸润至肌层或浆
10、膜下层v T2a T2a 浸润至肌层浸润至肌层v T2b T2b 浸润至浆膜下层浸润至浆膜下层v T3 T3 穿透浆膜层（脏层腹膜），未浸及邻近结构穿透浆膜层（脏层腹膜），未浸及邻近结构v T4 T4 浸及邻近组织或器官浸及邻近组织或器官临床病理分期（临床病理分期（UICCUICC）N-N-淋巴结转移淋巴结转移: :vN1 N1 区域淋巴结有区域淋巴结有1 - 61 - 6枚淋巴结转移。枚淋巴结转移。vN2 N2 区域淋巴结有区域淋巴结有7 - 157 - 15枚淋巴结移。枚淋巴结移。vN3 N3 区域淋巴结有超过区域淋巴结有超过1515枚淋巴结移。枚淋巴结移。临床病理分期（临床病理分期（UI
11、CCUICC）M-M-远处转移远处转移 : :v M0 M0 无远处转移无远处转移 v M1 M1 有远处转移有远处转移临床分期临床分期v 0 期 Tis N0M0va期 T1N0M0 vb期 T1N1M0 T2a/bN0M0v 期 T1N2M0 T2a/bN1M0 T3N0M0va期 T2a/bN2M0 T3N1M0 T4N0M0vb期 T3N2M0v 期 T4N1-3M0 T1-3N3M0 T04N0-2M1AJCC第六版与第七版对比第六版与第七版对比AJCC第六版与第七版对比第六版与第七版对比临床病理分期（临床病理分期（JGCAJGCA）JGCA: Japanese classifica
12、tion of gastric carcinoma-2nd Engl.ed.胃淋巴结的分组 v1、贲门右淋巴结、贲门右淋巴结v2、贲门左淋巴结、贲门左淋巴结v3、小弯淋巴结、小弯淋巴结v4、大弯淋巴结、大弯淋巴结v5、幽门上淋巴结、幽门上淋巴结v6、幽门下淋巴结、幽门下淋巴结v7、胃左动脉干淋巴结、胃左动脉干淋巴结v8、肝总动脉干淋巴结、肝总动脉干淋巴结v9、腹腔动脉周围淋巴结、腹腔动脉周围淋巴结v10、脾门淋巴结、脾门淋巴结v1111、脾动脉干淋巴结、脾动脉干淋巴结v1212、肝十二指肠韧带内淋巴结、肝十二指肠韧带内淋巴结v1313、胰后淋巴结、胰后淋巴结v1414、肠系膜根部淋巴结、肠系膜
13、根部淋巴结v1515、结肠中动脉周围淋巴结、结肠中动脉周围淋巴结v1616、腹主动脉周围淋巴结、腹主动脉周围淋巴结 v1717、胰前淋巴结、胰前淋巴结v1818、胰下淋巴结、胰下淋巴结v1919、膈肌下淋巴结、膈肌下淋巴结v2020、食管裂孔淋巴结。、食管裂孔淋巴结。淋巴结分站淋巴结分站不同部位胃癌的淋巴结分站不同部位胃癌的淋巴结分站 v站别站别 胃窦部胃窦部 胃体部胃体部 贲门部贲门部 全胃全胃v第1站 3.4.5.6 1.3.4.5.6 1.2.3.4 1.2.3.4.5.6v第2站 1.7.8.9 2.7.8.9.10.11 5.6.7.8.9.10.11 7.8.9.10.11 v第3
14、站 2.10.11.12.13 12.13 12.13 12.13v第4站 (M) 14.15.19.20 14. 15.19.20 14.15 15.16.19 Liver metastasis (H)vH0 : No liver metastasisvH1 : Liver metastasisvHX : UnknownPeritoneal Metastasis (P)vP0 : No peritoneal metastasisvP1 : Peritoneal metastasisvPX : UnknownPeritoneal cytology (CY)腹腔灌洗细胞学v腹腔灌洗细胞学检查是一
15、种术前分期方法，通过灌洗液细胞遗传学分析来明确隐匿性癌转移，文献报道已真实腹腔灌洗细胞学检查阳性是评估根治术后患者复发风险的独立预后因素。它是 一种相对简单的技术，可用于术中，然而也可出现假阳性结果者。Peritoneal cytology (CY)腹腔灌洗细胞学vCY0 : Benign / indeterminate cells on peritoneal cytology (Fig. 19)vCY1 : Cancer cells on peritoneal cytology (Fig. 20)vCYX : Peritoneal cytology was not performed.Cyt
16、ology CY0 (Papanicolaou staining) Cytology CY1 (Papanicolaou staining)Other distant metastases (M)vM0 : No other distant metastases, (although peritoneal, liver, or cytological metastases may be present)vM1 : Distant metastases other than the peritoneal, liver, or cytological metastasesvMX : Unknown
17、JGCA分期表分期表不同部位胃癌临床表现不同部位胃癌临床表现贲门癌贲门癌 v 剑下不适剑下不适v 胸骨后疼痛胸骨后疼痛v 进食梗阻进食梗阻v 吞咽困难吞咽困难 胃体大弯癌胃体大弯癌 v 多无症状多无症状v 溃疡型多见溃疡型多见v 腹部包块腹部包块v 消化道出血消化道出血v 黑便黑便胃窦小弯癌胃窦小弯癌v 幽门梗阻幽门梗阻胃癌的诊断：早期诊断困难胃癌的诊断：早期诊断困难 目前常用诊断胃癌的检查方法：目前常用诊断胃癌的检查方法：1. X1. X线钡餐检查线钡餐检查2. 2. 纤维胃镜检查纤维胃镜检查3. 3. 腹部超声腹部超声4. 4. 多排螺旋多排螺旋CTCT与与PETPET 外科治疗外科治疗胃
18、的解剖胃的解剖胃的毗邻胃的毗邻（其它（其它图片见日本胃癌指南图片见日本胃癌指南P78） 胃癌治疗原则胃癌治疗原则 1 1手术治疗是目前唯一可能治愈胃癌的方法，应争取手术治疗是目前唯一可能治愈胃癌的方法，应争取 及早手术治疗。及早手术治疗。 2 2对中晚期胃癌，积极辅以化疗、放疗及免疫治疗。对中晚期胃癌，积极辅以化疗、放疗及免疫治疗。 3 3晚期胃癌不能根治性切除，宜姑息性切除争取最佳晚期胃癌不能根治性切除，宜姑息性切除争取最佳 疗效。疗效。 4 4无法手术切除的胃癌，应积极采用综合治疗。无法手术切除的胃癌，应积极采用综合治疗。胃癌根治术应遵循以下三点要求：胃癌根治术应遵循以下三点要求：v 充分
19、切除原发癌灶；充分切除原发癌灶；v 彻底廓清胃周围淋巴结；彻底廓清胃周围淋巴结；v 完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转 移灶。移灶。术式分类v根据治愈性分为：根据治愈性分为：v 根治性切除术根治性切除术v 姑息性切除术姑息性切除术v根据胃切除的部位分为：根据胃切除的部位分为：v 全胃切除术全胃切除术v 近端胃切除术近端胃切除术v 远端胃远端胃 切除术切除术术式分类v根据区域淋巴结清除范围分为：根据区域淋巴结清除范围分为：vD0 D0 未能全部清除第未能全部清除第1 1站淋巴结站淋巴结vD1 D1 全部清除第全部清除第1 1站淋巴结站淋巴结vD2 D2 全部清除第全部清
20、除第1 1、2 2站淋巴结站淋巴结vD3 D3 全部清除第全部清除第1 1、2 2、3 3站淋巴结站淋巴结胃癌根治程度胃癌根治程度 vA A级手术级手术：DN DN 淋巴结清除的范围已超过淋巴结清除的范围已超过转移淋巴结的站别，同时在胃切缘转移淋巴结的站别，同时在胃切缘1cm1cm内无内无癌灶。癌灶。vB B级手术级手术： D=N D=N 淋巴结清除的范围仅是限淋巴结清除的范围仅是限于已有转移淋巴结的站别，或胃切缘于已有转移淋巴结的站别，或胃切缘1cm1cm内内无癌浸润。无癌浸润。vC C级手术级手术：姑息性切除术。：姑息性切除术。早期胃癌术式选择早期胃癌术式选择 v期期( (、癌、癌0 0病
21、例病例) )可行内镜下可行内镜下黏膜切除术黏膜切除术, ,适应证为大体型、分化型、适应证为大体型、分化型、2. 02. 0以下、无溃疡者。不适应切除者可行缩小以下、无溃疡者。不适应切除者可行缩小手术。即不论癌灶部位手术。即不论癌灶部位, ,行行1+1+ 7 7或下部胃或下部胃癌行癌行1+1+ 7 7、 8 8、9 9清除术。清除术。v期期( (、癌、癌, ,1 1阳性阳性) )肿瘤为肿瘤为1 11 1直直径在径在2 .02 .0以下行缩小手术以下行缩小手术, ,即即1+1+ 7 7、 8 8、9 9清除术清除术; ;肿瘤直径在肿瘤直径在2 .02 .0以上以上, ,则行标准则行标准根治术根治术
22、, ,即切除胃即切除胃2 /32 /3以上、以上、2 2清除术。清除术。 内镜下黏膜切除术治疗早期胃癌（）v内镜下高频电切肿瘤内镜下高频电切肿瘤 v胃黏膜切除术后胃镜下所见胃黏膜切除术后胃镜下所见 进展期胃癌术式选择进展期胃癌术式选择 v标准根治术标准根治术适应证为适应证为2 23 3、0 02, 2,为、为、期和部分期和部分期病例。行标准根治术期病例。行标准根治术, ,即切除胃即切除胃2 2 /3/3以上、以上、2 2清除术清除术, ,已取得共识已取得共识, ,且已广泛施行且已广泛施行, ,获获得良好或较好疗效。得良好或较好疗效。v扩大根治术扩大根治术对对4 4、0 02, 2,为为期和部分
23、期和部分期期( (过去的过去的期期) )病例病例, ,宜行联合脏器切除、宜行联合脏器切除、2 2或或2 2以上清除术以上清除术。手术要点：手术要点：1 1胃切除范围一定够大，距肿瘤边缘胃切除范围一定够大，距肿瘤边缘5cm5cm以上以上2. 2. 吻合口的大小以吻合口的大小以3-4cm3-4cm为宜为宜3 3近端空肠（输入袢）要适当近端空肠（输入袢）要适当消化道重建术式消化道重建术式v1 1、 胃大部切除胃肠吻胃大部切除胃肠吻合术合术（18811881年）年）Billroth Billroth 式手术式手术 胃大部份切除胃十二指胃大部份切除胃十二指肠吻合肠吻合优点：优点： 吻合后接近正常解剖生理
24、状态，术后胃肠功吻合后接近正常解剖生理状态，术后胃肠功能紊乱少。能紊乱少。缺点：缺点：此吻合有一定要求，即溃疡病灶一定要切除，吻合此吻合有一定要求，即溃疡病灶一定要切除，吻合后张力不能太大，因此有一定局限性。后张力不能太大，因此有一定局限性。Billroth 式手术式手术Billroth 式手术（式手术（1885年）年）优点：优点：适应症较广，任何情况下均可以做。适应症较广，任何情况下均可以做。缺点：缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术后并发症和后吻合后改变了正常的解剖生理状态，术后并发症和后遗症较遗症较 Billroth Billroth 式多。式多。各种常见的各种常见的Billroth
25、Billroth式吻合方法：式吻合方法：A A、霍夫曼（、霍夫曼（HoffmeisterHoffmeister）法：结肠后胃空肠半吻合，）法：结肠后胃空肠半吻合，近端空肠对小弯近端空肠对小弯B B、波尼亚氏（、波尼亚氏（PolyaPolya）：结肠后胃空肠全口吻合，）：结肠后胃空肠全口吻合， 近端空肠对小弯近端空肠对小弯C C、莫尼汉氏（、莫尼汉氏（MoynihanMoynihan）结肠前胃空肠全口吻合，）结肠前胃空肠全口吻合， 近端空肠对大弯近端空肠对大弯D D、艾森伯格氏（、艾森伯格氏（EiselsbergEiselsberg）结肠前胃空肠半口吻合，）结肠前胃空肠半口吻合，近端空肠对小弯近
26、端空肠对小弯 吻合器吻合器 Stapler 经结肠前或结肠后经结肠前或结肠后将空肠长臂与残胃将空肠长臂与残胃吻合，空肠短臂在吻合，空肠短臂在TreitzTreitz韧带下韧带下15cm15cm左右与空肠长臂行左右与空肠长臂行端侧或侧侧吻合。端侧或侧侧吻合。 胃空肠胃空肠Roux-en-Y吻合术吻合术优点：优点：能较好地预防胆汁返流。空肠间的吻合夹角越能较好地预防胆汁返流。空肠间的吻合夹角越小其抗返流效果越佳。两个吻合口之间的距离应在小其抗返流效果越佳。两个吻合口之间的距离应在40cm40cm以上，过短则难以发挥抗返流的作用。以上，过短则难以发挥抗返流的作用。 缺点：缺点：手术操作较繁，如不同时
27、切断迷走神经，易手术操作较繁，如不同时切断迷走神经，易引发吻合口溃疡是其主要缺点，胃切除术后的后遗引发吻合口溃疡是其主要缺点，胃切除术后的后遗症也并未减少，因而只能适用于部分病人。症也并未减少，因而只能适用于部分病人。胃空肠胃空肠Roux-en-Y吻合术吻合术胃癌全胃切除指征胃癌全胃切除指征v全胃切除治疗胃癌指针的把握主要是从肿全胃切除治疗胃癌指针的把握主要是从肿瘤的大小、位置、浸润深度及胃周淋巴结瘤的大小、位置、浸润深度及胃周淋巴结的转移情况等方面来综合考虑，此外患者的转移情况等方面来综合考虑，此外患者的一般状况、术者的手术操作技巧也是重的一般状况、术者的手术操作技巧也是重要的因素。要的因素
28、。v由于全胃切除后，患者丧失劳动能力，创由于全胃切除后，患者丧失劳动能力，创伤很大，所以对于全胃切除的指针一定要伤很大，所以对于全胃切除的指针一定要严格把握。严格把握。 目前大多数国内外学者认为以下情况有施行目前大多数国内外学者认为以下情况有施行 全胃切除的指征：全胃切除的指征： v胃体癌、贲门胃底区癌侵及胃体、胃胃体癌、贲门胃底区癌侵及胃体、胃窦区癌侵及胃体窦区癌侵及胃体v残胃癌或残胃再发癌残胃癌或残胃再发癌v侵及全胃的病变：如胃多发癌等侵及全胃的病变：如胃多发癌等v此外，对于姑息性全胃切除的实施要持此外，对于姑息性全胃切除的实施要持谨慎态度，由于不能根治肿瘤，所以全谨慎态度，由于不能根治肿
29、瘤，所以全胃切除并不能改善患者的预后，相反会胃切除并不能改善患者的预后，相反会带来很多并发症，所以一定要权衡利弊，带来很多并发症，所以一定要权衡利弊，慎重考虑。慎重考虑。全胃切除后对消化吸收的影响全胃切除后对消化吸收的影响v失去了正常胃容纳、碾磨食物的作用失去了正常胃容纳、碾磨食物的作用v失去了胃底的失去了胃底的“接纳性松弛接纳性松弛”作用，容易作用，容易出现早饱现象，影响进食量出现早饱现象，影响进食量v失去了幽门的抗反流作用，而易出现反流失去了幽门的抗反流作用，而易出现反流性食管性食管炎炎v失去了正常胃的排空功能，尚未消化的食失去了正常胃的排空功能，尚未消化的食物快速进入小肠，容易出现倾倒综
30、合症，物快速进入小肠，容易出现倾倒综合症，加之食糜与小肠黏膜的接触时间缩短，不加之食糜与小肠黏膜的接触时间缩短，不利于营养物质的吸收。利于营养物质的吸收。v缺乏胃酸、胃泌素，那么十二指肠分泌的缺乏胃酸、胃泌素，那么十二指肠分泌的促胰液素，胆囊收缩素减少，加之迷走神促胰液素，胆囊收缩素减少，加之迷走神经被切断，胰液胆汁的分泌量下降，均可经被切断，胰液胆汁的分泌量下降，均可使脂肪乳化、蛋白质、维生素等吸收过程使脂肪乳化、蛋白质、维生素等吸收过程发生障碍。发生障碍。全胃切除消化道重建的历史演变全胃切除消化道重建的历史演变v主要的三大类消化道重建术式主要的三大类消化道重建术式襻式空肠代胃术襻式空肠代胃
31、术Roux-en-Y术术空肠间置术空肠间置术v18971897年年Karl SchlatterKarl Schlatter成功地进行了第一例全胃切除成功地进行了第一例全胃切除术，采用的吻合方式为襻式空肠代胃术术，采用的吻合方式为襻式空肠代胃术ber Ernhrung und Verdauung nach vollstndiger Entfernung des Magens, Oesophagoenterostomie, beim Menschen. Bruns Beitrge zur klinischen Chirurgie, 1897, 19: 757-776. Bruns Beitrge
32、zur klinischen Chirurgie, 1899, 23: 589-594.襻式空肠代胃术的演变襻式空肠代胃术的演变Roux-en-Y的术式的历史演变的术式的历史演变RouxRoux于于19071907年首次设计完成了全胃切除后年首次设计完成了全胃切除后Roux-en-YRoux-en-Y的重的重建吻合术式，开创了消化道重建的时代。建吻合术式，开创了消化道重建的时代。 后又在此基础后又在此基础上出现了一系列构建储袋的上出现了一系列构建储袋的Roux-en-YRoux-en-Y的重建吻合术式的重建吻合术式Roux-en-Y的术式的历史演变的术式的历史演变v其后为了保证十二指肠液与食物
33、的正常混其后为了保证十二指肠液与食物的正常混合，使胆汁胰液的分泌与食物的消化吸收合，使胆汁胰液的分泌与食物的消化吸收同步，又出现了一些经十二指肠的吻合术同步，又出现了一些经十二指肠的吻合术式式空肠间置术式的演变空肠间置术式的演变改良术式吻合口较多，使用吻合器可简化操作改良术式吻合口较多，使用吻合器可简化操作。我院主要采用的我院主要采用的Roux-en-Y Roux-en-Y 的术式的术式胃癌根治术的演进v 1881 年Billroth 首次成功施行胃大部切除术,迄今已120 余年。此间,胃癌手术切除范围由小到大,到超扩大,再回归缩小,逐渐发展到当今的合理切除。 v日本从20 世纪5060 年代
34、开创的D2 清除术,定为胃癌的根治术v上世纪7 0 8 0 年代前, 我国无早期胃癌报道, 胃癌切除范围为胃部分切除加大网膜切除、淋巴结D1 + N0 7 清除术 东西方胃癌外科治疗分歧v西方国家学者们从20 世纪80 年代始,对比胃癌D2 与D1 手术,得到的结论一致,即D2 手术并发症发生率高达43 %57 % ,术后住院死亡率高达5 %13 %vD2 手术结果在东方国家基本一致。术后并发症发生率为20.9 % ,住院死亡率为3.1 % ,术后5 年生存率为67.5 %v现认识渐趋接近现认识渐趋接近, ,认识到认识到: :胃癌扩大淋巴结清胃癌扩大淋巴结清除术对进展期胃癌是能提高疗效的除术对
35、进展期胃癌是能提高疗效的, ,但它是但它是一种复杂手术一种复杂手术, ,需经过专注学习或接受专门需经过专注学习或接受专门培训的外科医生才能较好地实施掌培训的外科医生才能较好地实施掌. .胃癌扩大切除术v胃原发癌或转移灶直接侵及胃周脏器(T4)或淋巴结转移达N2 以远, 尚可行根治切除。切除范围是联合脏器切除和(或)D2+或D3 淋巴结清除术v上世纪60 年代胃癌扩大切除术盛行, 70 年代基本定型v近年确定了胃癌扩大切除术的定义和类型, 规范了各种术式的适应证、操作方法和辅助治疗等,使胃癌扩大切除术更趋科学胃癌手术的目前观点胃癌手术的目前观点严格遵守现代胃癌外科治疗严格遵守现代胃癌外科治疗的基
36、本要求的基本要求v对癌肿原发脏器充分切除,淋巴结彻底清除,尤其第一、二站淋巴结要认真、仔细地清除,强化手术中不接触的“无瘤”技术与杀灭脱落癌细胞积极慎重地开展胃癌缩小手术积极慎重地开展胃癌缩小手术v 对早期胃癌中较小( 4. 0 cm) 的粘膜内癌施行胃部分(2/ 3 以下) 切除,D1 或D1 + No 7 淋巴结清除术。这样,既保证了手术的根治性,简化了手术操作程序,又避免了标准根治术给机体带来不必要的损害,有利于生存质量。规范进展期胃癌标准根治术v胃切除范围为全胃2/ 3 以上,淋巴结清除范围为D2 清除术v原则上应是T3 以下,癌未侵及周围脏器,进行D2 清除术可获A 级(绝对) 或B
37、级(相对) 根治术腹腔镜下手术腹腔镜下手术v国内、外学者均认为应用腹腔镜治疗胃癌仍属临床研究课题v适应证是A 期(M、SM 癌,N0 ) 病例中不适宜EMR 治疗者,或分化型、小于1. 5 cm 的SM 癌。清除范围是不论肿瘤部位,行D1 + No. 7 或下部胃癌行D1 + No. 7 和8a 。四、术后并发症四、术后并发症（一）胃大部切除术后早期并发症（一）胃大部切除术后早期并发症1 1 术后胃出血术后胃出血2 2 十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂3 3 胃壁缺血坏死，胃肠吻合口破裂或瘘胃壁缺血坏死，胃肠吻合口破裂或瘘4 4 术后梗阻术后梗阻 A)A)输入袢梗阻输入袢梗阻 B)B)吻合口梗
38、阻吻合口梗阻 C)C)输出袢梗阻输出袢梗阻5. 5. 术后急性胆囊炎，术后急性重症胰腺炎术后急性胆囊炎，术后急性重症胰腺炎6. 6. 胃排空障碍。胃排空障碍。腹腔内出血：腹腔内出血： 原因是血管结扎不够确切或是腹腔内有感染或原因是血管结扎不够确切或是腹腔内有感染或吻合口瘘，使裸露的血管受腐蚀而出血吻合口瘘，使裸露的血管受腐蚀而出血 胃出血：胃出血： 正常情况下术后经胃管可有少量出血，一般正常情况下术后经胃管可有少量出血，一般2424小时不超过小时不超过300ml300ml，并渐之减少、变淡至自行停，并渐之减少、变淡至自行停止止。 术后胃出血术后胃出血（二）胃大部切除术后远期并发症（二）胃大部切
39、除术后远期并发症1 1倾倒综合症倾倒综合症 A)A)早期倾倒综合症早期倾倒综合症 B)B)晚期倾倒综合症晚期倾倒综合症2. 2. 碱性返流性胃炎碱性返流性胃炎3. 3. 营养性并发症：营养性并发症：贫血，体重减轻，腹泻，脂肪泻，骨病贫血，体重减轻，腹泻，脂肪泻，骨病4. 4. 与吻合器有关的合并症：出血，吻合口瘘和狭窄与吻合器有关的合并症：出血，吻合口瘘和狭窄（二）迷走神经切断术后并发症（二）迷走神经切断术后并发症 1 1下段食道穿孔下段食道穿孔 2.2.胃小弯缺血坏死胃小弯缺血坏死 3.3.吞咽困难吞咽困难 4.4.胃排空障碍胃排空障碍 5 5其它其它 溃疡复发溃疡复发 腹泻腹泻 ， 倾倒综合征倾倒综合征 胆囊结石胆囊结石 Thanks
