1、中心静脉输液器材的种类1.经外周插管的中心静脉导管PICC 材料：硅胶类、聚脲胺脂类 导管：末端开口式、三向瓣膜式2.中心静脉导管CVC3.隧道型中心静脉导管TCVC4.完全植入型输液港PORTBD末端开放式末端开放式PICC导管导管巴德三向瓣膜式巴德三向瓣膜式PICC导管导管 外周静脉置入中心静脉导管 （PICC）是将导管从外周静脉插入至上腔静脉，使药物、血制品及高浓度营养物质直接输入上腔静脉，避免高渗或强刺激的药物对周围静脉的损害。PICC是什么？PICC置管的优点置管的优点 1、保护患者的外周静脉，防止输注刺激性药物（如化疗药）和高渗性或粘稠性药物（如甘露醇、脂肪乳、白蛋白、血浆、TPN
2、等）对静脉造成不可修复的损伤和静脉炎后失去给药途径。 2、静脉输注全程“一针一治”，大大减少反复外周静脉直接穿刺静脉的痛苦痛苦。 3、患者的重要给药途径-“生命线”。 4、可长期保留，治疗间歇期可带回家，不限制手臂的活动和日常生活。 5、插管并发症少，无威胁生命的并发症。 6、安全方便，维护简单。PICC导管的应用指征 适应征、需要长期静脉输液的患者、缺乏外周静脉通路倾向的患者、有锁骨下或颈内静脉插管禁忌证的患者PICC导管的应用指征、输注刺激性药物，如化疗药物等患者、输注高渗性或黏稠性液体，如胃肠外营养液、脂肪乳等患者、需反复输血或血制品，或反复采血的患者、家庭病床的患者禁忌证、无合适的穿刺
3、置管血管、穿刺部位有感染或损伤、置管途径有外伤史、血管外科手术史、放射治疗史、静脉血栓形成史禁忌证、接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫要术后患侧上肢、上腔静脉压迫综合征。、全身有感染，T37C、全身免疫机能低下PICC置管静脉的选择贵要静脉：位于手臂尺骨侧，行于肱二头肌腱内侧，汇入肱静脉或直接续于腋静脉。血管粗，直，静脉瓣少。当手臂与躯体呈90度时，贵要静脉是到达上腔静脉最直接的途径。肘正中静脉：位于肘窝前面，通常从头静脉向内走行，连于贵要静脉，吻合呈N形，或由前臂正中静脉到肘前区分为头正中静脉和贵要静脉，呈Y形，分别汇入头静脉和贵要静脉。头静脉：位于肱二头肌腱外侧，经三角肌与胸大肌间沟穿胸锁筋
4、膜入腋静脉或锁骨下静脉，在肩部上端，静脉瓣较多，通常比较狭窄，与腋静脉形成锐角，送管的容易发生送管困难。头静脉头静脉肘正中静肘正中静脉脉 冲洗导管冲洗导管 更换敷料更换敷料 更换肝素帽更换肝素帽 更换连接器更换连接器 导管的拔除导管的拔除 维护记录维护记录 病人教育病人教育 并发症的处理并发症的处理 撤管撤管 PICC 的维护主要涵盖如下方面的维护主要涵盖如下方面 操作不规范操作不规范 宣教不规范宣教不规范 对导管不了解对导管不了解维护过程中护士出现的问题维护过程中护士出现的问题冲冲 洗洗 导导 管管 目的：目的： 1.1.把导管内残留的药液冲干净，保持导管通畅 2.防止不相容药物和液体的混合
5、,减少药物之间的配伍禁忌. 3.冲干净返流到导管内的血液,防止长期不使用导管的堵塞. 标准维护方式：标准维护方式：治疗间歇期每治疗间歇期每7 7天一次天一次 在每次静脉在每次静脉输液前后输液前后或输注血液或血制品以及输注或输注血液或血制品以及输注TPNTPN前后前后在在连续输液连续输液情况下，应情况下，应每每1212小时冲洗一次小时冲洗一次。输注两种不相容药物和液体之间输注两种不相容药物和液体之间警警 告告 使用使用10ml以上以上注射器注射器 操作步骤（间歇期）：操作步骤（间歇期）： 消毒肝素帽消毒肝素帽用用20ml20ml注射器抽好生理盐水注射器抽好生理盐水把注射器的针头插入肝素帽把注射器
6、的针头插入肝素帽( (或去掉针头接正压接或去掉针头接正压接头头) )，用，用脉冲方式脉冲方式冲入生理盐水冲入生理盐水正压封管正压封管：在注射最后：在注射最后0.5-1ml0.5-1ml生理盐水时，边注射生理盐水时，边注射边向后缓慢拔针（拔出针头时针头要带水）边向后缓慢拔针（拔出针头时针头要带水）冲冲 洗洗 方方 法法 脉冲式： “一推一停”冲管方法冲管方法脉冲与直冲比较脉冲与直冲比较三向瓣膜阀三向瓣膜阀脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净三向瓣膜阀三向瓣膜阀直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管 生理盐水用量生理盐水用量: :成
7、人用量：成人用量：20ml20ml儿童用量：儿童用量：6ml6ml特别限制生理盐水用量病特别限制生理盐水用量病人减半人减半 冲冲 洗洗 导导 管管 脉冲冲管脉冲冲管 正压封管正压封管 确保导管的通畅确保导管的通畅 冲冲 洗洗 要要 点点注意注意 1.1.在日常冲洗导管时，在日常冲洗导管时，无需每次检验回血无需每次检验回血。多次检验回。多次检验回血会增加导管内血凝的机会，最终导致导管阻塞。血会增加导管内血凝的机会，最终导致导管阻塞。 2.2.经导管内抽血经导管内抽血, ,输血输血, ,输注其他黏滞性液体输注其他黏滞性液体( (脂肪乳脂肪乳, ,白蛋白蛋白白,TPN,TPN,甘露醇等甘露醇等),)
8、,必须手动脉冲方式冲管后再输其他液体必须手动脉冲方式冲管后再输其他液体. . 3.3.不可依赖重力静滴方式冲管不可依赖重力静滴方式冲管 冲冲 洗洗 导导 管管 目的目的：把由于过渡使用而引发的潜在感染的危险降到最低 何时更换：何时更换：每7天一次可能发生损坏时每次经由取血后不管什么原因取下后更换肝素帽（正压接头）更换肝素帽（正压接头） 把原来的肝素帽去掉把原来的肝素帽去掉消毒消毒路厄氏接头的外面路厄氏接头的外面连接新的肝素帽（连接新的肝素帽（正压接头）正压接头）以脉冲方式用以脉冲方式用20ml20ml生理盐水生理盐水冲洗导管冲洗导管牢固固定牢固固定使用无菌技术打开包装，用生理盐水使用无菌技术打
9、开包装，用生理盐水预充预充 更换方法更换方法目的：目的：保证无菌屏障的有效保证无菌屏障的有效 保证导管固定安全保证导管固定安全 预防感染预防感染频率：频率： 初次更换是在穿刺后初次更换是在穿刺后24-4824-48小时内更换第一次小时内更换第一次 以后每以后每7 7天一次，纱布固定时每天或天一次，纱布固定时每天或2 2天更换天更换 敷料松动或潮湿、或过多血迹敷料松动或潮湿、或过多血迹 随时更换随时更换 更更 换换 敷敷 料料 消毒过程要严格无菌操作消毒过程要严格无菌操作 不要将胶布直接贴到导管体上，必要时不要将胶布直接贴到导管体上，必要时可以使用固定翼可以使用固定翼 根据需要可以在穿刺点处或接
10、头下方垫根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布一小块纱布 如果必要，可以在穿刺点处涂少量的消如果必要，可以在穿刺点处涂少量的消炎软膏炎软膏注意注意 更更 换换 敷敷 料料 PICCPICC疑有污染疑有污染，出现不能解决的并发症不能解决的并发症或治疗结束时应立即拔管 去掉敷料,严格消毒 沿与皮肤平行的方向沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管。注意：为避免导管断裂，在拔管遇到阻力时不要使用暴力。遇到阻力时，可在局部加热2030分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。 穿刺点穿刺点的护理：纱布加压覆盖的护理：纱布加压覆盖3030分，并分，并妥善妥善固定留置固定留置2424小时小时 评估导管的完整性评估
11、导管的完整性，将该信息，将该信息记录记录在护在护理病历中理病历中撤撤 出出 导导 管管 四禁四禁 禁止使用禁止使用小于小于10ml10ml的注射器冲管的注射器冲管给药给药 禁止直接将禁止直接将胶布贴于导管胶布贴于导管上上 禁止将体外禁止将体外导管导管部分人为地部分人为地移入移入体内体内 禁止禁止连接器重复使用连接器重复使用维护注意事项（一）维护注意事项（一） 三不三不 不能用于某些造影检查时不能用于某些造影检查时高压注射高压注射泵泵推注造影剂推注造影剂 不能用于含有不能用于含有血液和药物混合的盐血液和药物混合的盐水冲洗水冲洗导管导管 不能将不能将导管蓝色部分放在贴膜外导管蓝色部分放在贴膜外，避
12、免导管损伤后细菌进入体内避免导管损伤后细菌进入体内PICC置管后日常维护注意事项 随着社会的进步，医学技术的不断发展，PICC置管的病人越来越多，如何做好PICC导管的维护需注意以下几点： 1、保持穿刺部位的清洁干燥穿刺部位的清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、汗液、潮湿的请护士帮助更换。 2、置管当天当天，置管侧手臂尽量不要做弯曲、尽量不要做弯曲、伸直等活动伸直等活动，抬高带管侧手臂。为适应导管的存在，促进静脉回流可做转腕、指尖弹琴等活转腕、指尖弹琴等活动动，不要做使肌力过高的活动，穿刺当天穿刺点有少量渗血是正常现象有少量渗血是正常现象，无需紧张。 3、置完导管的头三天，可在沿导管
13、走行的皮肤上轻轻叩击并观察有无肿胀，如有肿胀感向护士报告。 4、注意观察针眼周围有无发红、疼痒、肿胀，有异常应及时联络医生和护士。 5、携带PICC导管的患者可以淋浴可以淋浴，淋浴前用塑料保鲜膜以穿刺点中心在肘弯处缠绕两至三圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后取掉保鲜膜检查贴膜下有无浸水，如有浸水应请护士帮助更换。 6、日常家务劳动时日常家务劳动时，避免来回拖地，洗刷衣服等吃力的活动。 7、治疗间歇期每每7天天对PICC导管进行冲管、换贴膜、换肝素帽等维护维护，请按维护表中的规定时间去维护，一定要在有条件的医院进行 8、携带PICC的患者可从事一般性日常生活、学习和体育锻炼。但需避免使避免使用该侧手
14、臂提过重点用该侧手臂提过重点的物品，不用该侧手臂托举重物等持重运动；避免游泳、浴缸、泡澡等浸泡到无菌区的活动；避免重力撞击带PICC的部位；应尽量避免碰触PICC体外部分，以免损伤导管或将导管拉出体外。 9、需做造影检查时，请提醒医生不能通过该导管用高压注射推注造影剂。 10、如出院后不能回院维护时，请在当地找正规医院指定专业护士为您维护治疗，维护治疗前请护士务必阅读您所携带的PICC导管长期护理手册。五、置管后常见并发症的处理 1、导管腔内堵塞原因： 血栓性堵塞 非血栓性堵塞。 脂肪乳输注时可将其与氨基酸溶液混合，降低浓度输入或用三通将脂肪乳与氨基酸注射液一起输入，输液期间至少每隔8H用生理
15、盐水冲管一次，冲管时转动导管的外露部分，将沉积在下面的脂肪乳剂冲走。特别提醒不完全堵塞处理 ： 速度减慢初期：及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲式冲管无法缓解：予5000u/ml尿激酶或250u/ml肝素钠，注入1ml，保留20分钟，回抽后，立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管。完全堵塞处理: 负压方式再通：用5000u/ml脲激酶20ml或250u/ml肝素钠，回抽注射器活塞，导管内的负压会使脲激酶溶液/肝素钠溶液进入导管内约0.5 ml。20分钟后用5000u/ml脲激酶20ml，回抽注射器活塞，将导管中的药物和溶解掉的血液抽回，弃之。如果经以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环。2
16、 穿刺部位渗血 是最常见的合并症之一 ，多发生在穿刺后24h之内。常因肘关节伸屈肘关节伸屈活动，上肢支撑用力用力而导致穿刺点渗血。护士在置管结束后应适当限制限制上肢用力和肘关节的伸屈活动。嘱病人可行前臂的内旋和外旋活动。穿刺点的选择应在血管下方23cm，不宜直接刺入血管，以便依靠皮肤组织的收缩抑制针眼部渗血。3.静脉炎分类（按发生分类）静脉炎分类（按发生分类） ： 机械性静脉炎机械性静脉炎 细菌性静脉炎细菌性静脉炎 血栓性静脉炎血栓性静脉炎定义：定义：机体对于外来物质的反应产生的机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症。最初常见后于穿刺后静脉无菌性炎症。最初常见后于穿刺后第一周（第一周（3-
17、73-7天）天） 原因：选择的导管型号和血管的粗细不原因：选择的导管型号和血管的粗细不当；穿刺侧肢体活动过度；穿刺、置管当；穿刺侧肢体活动过度；穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激；导管尖端位置；病瓣机械性摩擦刺激；导管尖端位置；病人状况；头静脉置入。人状况；头静脉置入。机械性静脉炎机械性静脉炎机械性静脉炎（续）机械性静脉炎（续）处理：处理： 在局部给以隔湿热敷，每天在局部给以隔湿热敷，每天4 4次，每次次，每次2020分钟，分钟，连续连续2-32-3天。天。 抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状 抗炎消
18、肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散，铁箍散，黄散，铁箍散，喜疗妥喜疗妥，静脉炎软膏等，静脉炎软膏等 一些理疗仪器的使用（注意要一些理疗仪器的使用（注意要恒温恒温） 当出现局部触痛时让病人经常观察局部变化当出现局部触痛时让病人经常观察局部变化 若天后未见好转或更严重应拔管若天后未见好转或更严重应拔管细菌性静脉炎 原因：不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵循无菌技术；穿刺时污染导管；敷料护理不良 预防：严格无菌技术 通知医生，根据成因处理；培养；抗生素；拔除导管血栓性静脉炎血栓性静脉炎 原因：穿刺时血管的内膜损伤（血管原因：穿刺时血管的内膜损伤（血管内膜形
19、成血栓）；选择导管的型号和血内膜形成血栓）；选择导管的型号和血管的粗细不当（导管外周形成血栓）；管的粗细不当（导管外周形成血栓）；封管技术（导管尖端及导管内形成血栓封管技术（导管尖端及导管内形成血栓）临床表现：手臂、肩膀、颈、面部肿临床表现：手臂、肩膀、颈、面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。过速。血栓性静脉炎（续）血栓性静脉炎（续）处理：处理：通知医生，静脉造影通知医生，静脉造影尿激酶溶栓尿激酶溶栓拨管（医嘱）拨管（医嘱） 静脉血栓形成 原因: 插管时静脉管壁的损伤和全营养 混合液
20、的刺激预防: 调整输液顺序，血液类制品与脂肪乳分开滴注 冲洗导管，0.125%的肝素盐水正压封管.5.5.导管断裂或破损导管断裂或破损 原因：原因：体外部分：未预冲导管，撤导丝时划体外部分：未预冲导管，撤导丝时划伤导管，不正确的固定或换药不当；伤导管，不正确的固定或换药不当；高压注射泵高压注射泵体内部分：损伤的导丝划破导管；（体内部分：损伤的导丝划破导管；（送导管时镊子损伤导管）送导管时镊子损伤导管） 局部感染局部感染隧道感染隧道感染全身感染全身感染6.导管相关感染导管相关感染局部感染局部感染临床表现：临床表现：- -局部红肿局部红肿, ,硬结硬结- -局部触痛局部触痛 - -局部皮温升高局部
21、皮温升高- -局部脓性分泌物（针眼局部脓性分泌物（针眼2CM2CM内）内）隧道感染 临床表现：局部红、肿局部触痛隧道式导管周围2cm的组织硬结全身感染全身感染(CR-BSI)临床表现：临床表现： - -寒战寒战 - -发热发热 - -头痛，背痛头痛，背痛 - -低血压低血压 - -恶心，呕吐等恶心，呕吐等病人外周血培养及对导管半定量和定病人外周血培养及对导管半定量和定量培养分离出相同的病原体量培养分离出相同的病原体治疗 导管局部感染：采取局部措施，如理疗、热敷、加强局部护理、换药等，必要时口服抗生素，加强局部处理。 CR-BSI：拔除导管拔除导管，全身应用抗生素。 目前认为拔除导管的指征为真菌感染、菌血症复发、48h抗菌治疗后血培养仍为阳性及多种病原微生物感染
