1、耳鼻喉科主要内容主要内容喉的位置及解剖喉的位置及解剖1气管切开术的概述气管切开术的概述2病例分析病例分析3喉在颈前正中，舌骨下。 上通喉咽，下接气管。 上端：会厌游离缘 下端：环状软骨下缘 前端：舌骨下肌群 后端：咽及颈椎椎体 两侧：大血管、神经束等 位置：36颈椎 高度：8cm 喉部矢状剖面观喉的位置喉的位置喉喉的解剖图喉的解剖图5喉 入 口室带声带声门裂小角结节杓间切迹梨状窝楔状结节杓状会厌襞舌根会厌会厌谷 喉咽、喉口后面观气管位于食管前方，上平第6颈椎下缘起自环状软骨下缘，向下至胸骨角平面（平对第4胸椎椎体下缘）分为左、右主支气管，分杈处称气管杈，气管杈内面有一向上突出的半月形纵嵴称气管
2、隆嵴。气管解剖位置气管解剖位置通气及呼吸调节功能通气及呼吸调节功能01清洁功能清洁功能02免疫功能免疫功能03防御性咳嗽和屏气反射防御性咳嗽和屏气反射04气管生理功能气管生理功能+是切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分秘物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。+1.喉阻塞，尤其是引起喉阻塞的病因不能快速解除者+2.各种原因所致的下呼吸道分泌物潴留，如昏迷、胸部外伤等+3.实施下颌、口腔及咽、喉部手术时为防止血液流入下呼吸道或术后局部肿胀引起呼吸困难，行预防性气管切开术。床号：3床 姓名：李传海性别：男年龄：56岁入院时间：2017.11.21入院诊断：喉肿物
3、+患者1月前出现咽喉疼痛，一直未予以特殊处理，于1周前患者咽痛加重伴吞咽困难，也未予处理检查治疗。患者咽痛及吞咽困难进行性加重，今到我科诊治，查电子喉镜示：左侧会厌边缘可见一3.0X4.0CM光滑包块，边界不清，声门及梨状窝均窥不清。遂拟:“喉部肿物”收住院。+【既往史】否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病、糖尿病、脑血管疾 病、精神疾病史，否认其他手术、外伤、输血史、预防接种史不详+【过敏史】否认药物、食物过敏史+【个人史】无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟史嗜酒史。+【家族史】否认家族性遗传病史。否认有肿瘤家庭史+血常规凝血因子+生化全项+九项监测+心电图+胸片+电
4、子喉镜、颈部彩超+喉部CT、颈部增强CT于2017年11月28号上午在全麻下行颈侧切开径路喉肿瘤切除术+气管切开术。护理问题护理问题气体交换受损 营养失调 焦虑 恐惧自我形象紊乱有窒息的危险语言沟通障碍疼痛自理缺陷有感染的危险 知识缺乏预感性悲哀潜在并发症1.患者焦虑恐惧程度减轻，能积极配合治疗及护理2.呼吸道保持通畅3.患者主诉疼痛感减轻或消失4.未发生相关并发症或并发症后能得到及时治疗与护理5.患者营养状况得到改善6.患者及家属能够掌握自我护理的技能和知识7.患者能够正视身体功能和结构的改变，有积极适应改变的行为。护理措施： 1.向患者及家属讲解手术的必要性、手术方 式、 治疗效果等。 2
5、.鼓励患者表达自身感受 3.教会患者自我放松的方法 4 .针对个体情况进行针对性的心里护理 5.鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持 6.提供安静、舒适的环境护理措施：1、给与氧气吸入,并保持输氧装置的通畅.2、给予舒适体位,抬高床头,半卧,以利于呼吸.3、保持呼吸道通畅,以利于呼吸.4、给予翻身、拍背，指导其正确的咳嗽方法，并给予雾化吸入。 5、保持病室适宜的温湿度，开窗通风。6、做好病区管理，禁止他人吸烟。护理措施：保持套管通畅 告知患者及家属保持气管套管通畅目的、重要性、注意事项；适时吸痰，随时吸出气管内分泌物及痰液，避免痰液结痂；定时清洗、消毒内套管，每4小时一次， 防止套管阻塞，内套
6、管取出后要 及时放回，内套管脱离外套管的 时间最好不超过30分钟，以免外 套管阻塞；充分气道湿化，及时 稀化痰液护理措施：评估患者的读写能力，对能读写的患者使用写字板。纸、笔进行沟通鼓励患者充分使用术前约定的手语，或通过肢体语言表达自己的需要主动关心患者，给予患者足够的交流时间，耐心体会患者所表达的内容告知患者语言康复的时间和方法，使患者树立战胜疾病的信心护理措施： 向患者及家属讲解饮食调理的重要性。 制定饮食计划，包括进食种类、次数、 量及食物温度。 与家属、病人一起商量确定病人的营养 需要，配置高热量、高蛋白、高维生素易 消化饮食。 指导病人及家属了解合理的饮食搭配及 每日需要量 遵医嘱静
7、脉补充能量。时间时间进食内容进食内容进食量进食量手术后当天 术后6小时即可管饲温开水或0.9%氯化钠溶液，管饲前需抽吸胃内容物，当无血性液体时方可喂食50毫升/次术后第1天 流质100150毫升/次，1次/23小时术后第2天流质200毫升/次，1次/2小时术后第3天至拔胃管前2天流质200300毫升/次，812次/天或根据患者需求适当增加量及次数拔出胃管前12天软食或柔软的固体食物，以黏稠度高 食物为宜如馒头经口进食，正常进食量的8成，如呛咳误咽应暂停进食，继续管饲拔出胃管当天半流质或软食，饮食宜清淡，易消化少食多餐，每餐8成饱，避免硬噎拔出胃管后37天逐步过渡至正常饮食，注意营养丰富、易吞咽
8、，忌辛辣刺激坚硬食物正常进餐拔出胃管后的进食过程中出现剧烈呛咳、误咽等异常情况，应立即停止进食，查明原因，根据医嘱重新安置胃管或给予静脉高营养+与家属充分沟通，为病人提供心理支持 鼓励病人表达自身感受，使病人树立战胜疾病的信心+提供患者之间的交流平台 通过成功案例的经验介 绍让患者增强康复信心护理措施：1.评估患者疼痛部位、程度，告知疼痛的原因和可能持续的时间2.提供安静舒适的环境，抬高床头3045，必要时用沙袋、小枕固定病人头颈部，以减轻颈部伤口张力，减少头部转动而致的伤口疼痛。教会患者起床、活动时保护头部的方法3.操作时动作轻柔，避免吸痰时过度刺激呼吸道4.在病人体力可支持的情况下，可给病
9、人读书、读报，分散其对疼痛的注意力。+耐心讲解术后活动的重要性。+讲述气管套管活动时如何保护不让其滑脱的方法。+病人卧床期间协助其进食、洗漱、大小便及个人卫生。+协助病人定时翻身、按摩受压部位。+指导或帮助病人进行肢体的主动或被动锻炼+保持伤口周围及气管套管周围清洁，利用负压吸引的方法将口中及气管内分泌物吸净，防止污染伤口。+注意伤口有无出血、感染及体温变化。+避免伤口污染，术后10天更换胃管，保持胃管通畅。+严格无菌操作，气管切开处换药及每天消毒内套管4次，做好口腔护理。+保持室内空气新鲜，每天上下午各一次开窗，通风2030分钟。每日紫外线消毒1h，严格执行探视制度。+保证足够的营养供给，遵
10、医嘱静脉补充能量及给予抗炎药并观察其效果。+协助病人早期下床活动，减少并发症。+对病人进行健康教育，讲解有关预防污染的知识，如保持伤口清洁、干燥、避免淋浴等。向病人及家属讲解并示范有关套管的清洗，消毒等护理方面的知识。指导患者建立良好的卫生生活习惯，忌烟及辛辣食品。指导患者防止异物进入气管口。预防外源性感染，禁止游泳。护理措施：1、与病人和家属建立融洽的关系，倾听并鼓励病人表达悲哀。2、确认悲哀的不同阶段，采取合适的护理措施。3、经常与病人交谈，了解病人的想法。4、鼓励病人进行自我护理。5、经常与病人一起回顾已取得的进步，增强病人的自信心。常见并发症常见并发症临床表现临床表现处理处理出血气管套
11、管内持续吸出新鲜血液，套管周围有新鲜血渗出，颈部敷料短时间内被血液浸湿，颈部负压引流管在短时间内引流出较多鲜红色液体或患者从口腔频繁吐出鲜红色液体立即安置患者卧床休息，颈部制动报告医生，做好紧急止血准备及时吸出套管、口腔内的分泌物，避免阻塞气道严密监测患者的生命体征皮下气肿以气管套管为中心，出现颈、胸部皮肤肿胀，按压有捻发感观察并记录皮下气肿的范围、程度，班班交接观察患者有无呼吸困难根据肿胀情况及时调整气管套管系带，避免损伤皮肤做好气道护理，避免剧烈咳嗽尽量卧床休息，避免过多活动纵膈气肿手术后出现呼吸困难逐渐加重，患者自述心前区或胸骨下疼痛密切观察生命体征的变化，呼吸的次数、节律持续吸氧及心电
12、监护，监测血氧饱和度、心率、心律给予半坐卧位安静休息配合胸外科医生会诊，做好想好检查及排气处理常见并发症常见并发症临床表现临床表现处理处理气胸呼吸困难减轻后再加重患者自述心累、气紧心电监护血氧饱和度降低持续吸氧，监测血氧饱和度持续心电监护，观察生命体征的变化密切观察患者呼吸困难情况给予半卧位卧床休息，减少活动做好气道护理，避免频繁咳嗽做好安置胸腔闭式引流的准备套管脱出患者突然出现严重呼吸困难或有呼吸啼泣声迅速取出气管套管，安上同号管芯，重新插入气管内重新插管失败，应迅速用止血钳直接插入气管并撑开，再重新插入气管套管迅速通知医生，备好气管切开包妥善固定气管套管气管食管瘘进食呛咳，食物从食管套管内
13、咳出食管碘油造影，见碘油从食管瘘口处流入气管内禁止经口进食安置胃管官饲做好心理护理，稳定患者情绪给予营养支持，维持水、电解质平衡必要时手术修补常见并发症常见并发症临床表现临床表现处理处理喉、气管狭窄术后堵管、拔管困难纤维喉镜或支气管镜检查示喉、气管狭窄观察堵管 后患者的呼吸情况，为医生诊断提供准确数据协助患者做好相关检查如需手术，做好术前准备做好心理护理，减轻患者焦虑情绪感染局部伤口有红肿、疼痛明显伤口愈合不良，有裂开伤口敷料渗液过多，有唾液漏出，分泌物有臭味血象增高 体温升高加强局部换药，随时更换颈部敷料，保持其清洁、干燥营养支持，可给予静脉高营养抗感染+患者情绪平稳，了解自身疾病知识。+患
14、者套管保持通畅，呼吸平稳。+患者营养满足机体需要。+患者交流沟通无障碍。+患者或家属掌握出院后气管套管清洗消毒方法。+病情好转可考虑拔管，拔管前应先试行堵管。用不同型号的木塞，按号递加堵管。+堵管期间，应严密观察病人的呼吸变化及发音情况，严格交接班，并备好一切抢救物品及器械。如出现呼吸困难，应立即拔除塞子并报告医生。+经完全堵管4872小时，如发音良好、呼吸、排痰功能正常，可予拔管。+应告诉病人及家属注意切不可取出外套管，防止发生窒息。注意经常检查系带是否固定牢固，以防外套管脱出发生意外。两系带应合拢打死结，固定于颈侧，松紧度以能容纳一指为宜。不淋浴，不游泳，防止水溢入气管套管内。应教会病人及
15、家属内套管的清洗消毒、更换敷料的方法，保持伤口清洁干燥。尽量避免去人多拥挤的公共场所，以防止呼吸道感染。气管套管口用纱布覆盖，防止异物落入。定期来医院复查，根据病情恢复情况决定拔管时间。谢 谢 大 家 聆 听！ 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理
16、论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：
17、 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为
18、教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决
19、什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架 病人病人以问题为基础（以问题为基础（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例
20、的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4
21、）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施四、教学查房的实施（以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）+（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序教学查
22、房程序查房准备与要求查房准备与要求4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注
23、重启发式教学方法，激发护生学习积极性2 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）+2、床边查房：+入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病
24、人的反应教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）+护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效
25、果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）+讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学
26、目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析
27、，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！
