1、跌倒不良事件跌倒不良事件RCARCA分享分享肿瘤科肿瘤科 何佩仪何佩仪2013-05-06情景情景回放回放找出近端原因找出近端原因根本原因根本原因 风险评估不准确风险评估不准确 ：2年前有跌倒史年前有跌倒史 护长监督、上级护士质控不到位护长监督、上级护士质控不到位 流程、指引不完善：对非依从行为的患者流程、指引不完善：对非依从行为的患者 新的评估单在使用前培训不到位新的评估单在使用前培训不到位 护士执行力差护士执行力差 ，没有依照护长的指示落实防跌倒，没有依照护长的指示落实防跌倒 患者及家属主观性强，依从性差患者及家属主观性强，依从性差改进措施改进措施修订制度、流程修订制度、流程制定新的指引制
2、定新的指引增加温馨提示增加温馨提示培训、考核培训、考核 增加防跌设施增加防跌设施- 床边坐便器床边坐便器 执行措施、检查效果执行措施、检查效果评估准确率评估准确率 50% 执行措施、检查效果执行措施、检查效果评估准确率评估准确率 76%反馈效果反馈效果措施效果测量指标措施效果测量指标预期目标预期目标效果评价效果评价存在问题存在问题护士对防跌倒制度、流程的掌握护士对防跌倒制度、流程的掌握85分86分未能掌握病区新制定的跌倒高危患者非依从性的处理流程 入院时患者跌倒风险筛查率入院时患者跌倒风险筛查率 100%100%跌倒跌倒风险评估准确率风险评估准确率 90%75%不达标1.护士不会判断患者是否属
3、于痴呆 2.除评估单内已明确的跌倒高危药物， 护士不能正确判断其它的“新药/其他药物”是否属于跌倒高危药物 上级护士上级护士24小时内审核率小时内审核率100%100%防跌倒护理措施落实符合率防跌倒护理措施落实符合率80%83%未完全按新制定的防跌倒流程提供措施住院期间跌倒风险动态评估率住院期间跌倒风险动态评估率90%92患者使用新药（尤其非跌倒高危药物或以往病区少用的跌倒高危药物）后无进行动态的风险评估，修正分值 患者对防跌倒方法及注意事项的掌握率患者对防跌倒方法及注意事项的掌握率80%90对防跌倒“十知道”相关知识掌握不全 患者防跌倒措施执行依从性患者防跌倒措施执行依从性50%80仍有部分
4、病人主观性较强，高估自己能力，怕麻烦护士而拒绝生活上的协助 修正、落实整改计划修正、落实整改计划1、跌倒高危患者非依从性处理、跌倒高危患者非依从性处理流程再培训。流程再培训。2、制定、制定跌倒风险评估单的使用指引跌倒风险评估单的使用指引及注意事项，及注意事项， 帮助护士提高跌倒风险评估准确率。帮助护士提高跌倒风险评估准确率。3、 申请老年专科护士或神经科护士授课，讲授申请老年专科护士或神经科护士授课，讲授 “老年痴呆老年痴呆”的评估和判断。的评估和判断。追踪成效追踪成效 措施效果测量指标措施效果测量指标修正前后效果评价对比修正前后效果评价对比 问题解决情况问题解决情况修正前修正前修正后修正后护
5、士对防跌倒制度、流程的掌握护士对防跌倒制度、流程的掌握86分-掌握病区新制定的跌倒高危患者非依从性的处理流程入院时患者跌倒风险筛查率入院时患者跌倒风险筛查率100%-跌倒风险评估准确率跌倒风险评估准确率75%不达标91%1.已进行判断老年痴呆的课程教育，可根据表格快速判断2.按照制定的高危药物表可判断上级护士上级护士24小时内审核率小时内审核率100%-防跌倒护理措施落实符合率防跌倒护理措施落实符合率83%86%按新制定的防跌倒流程提供措施住院期间跌倒风险动态评估率住院期间跌倒风险动态评估率92%94使用新药后都进行动态的风险评估，修正分值 患者对防跌倒方法及注意事项的掌握率患者对防跌倒方法及注意事项的掌握率90%90每天查看患者对防跌倒“十知道”相关知识掌握 患者防跌倒措施执行依从性患者防跌倒措施执行依从性80%84%绝大部分患者都愿意听从护士教育，按铃通知护士协助生活护理持续跟进持续跟进九要素跟进方法九要素跟进方法制度制度流程流程培训培训执行执行检查检查反馈反馈整改整改落实落实成效成效
