1、风湿科 原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症临床诊疗指南解读1概述n质量正常的骨骼发生骨量减少的疾病。nWHO:骨质疏松症是一种因骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病1 nNIH:骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量2 n 骨质疏松症可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。 WHO=世界卫生组织（World Health Organization）NIH=国立卫生研究院（National Institutes of Health）1.Genant HK, et al. Int
2、erim report and recommendations of the World Health Organization Task-Force for Osteoporosis. Osteoporos Int. 1999;10(4):259-64.2. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy.Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285(6):785-95. 正常骨结构正常骨结构骨
3、质疏松症骨结构骨质疏松症骨结构骨质疏松分类n原发性骨质疏松（占原发性骨质疏松（占90% ） 停经后骨质疏松症（ I型） 老年性骨质疏松症（ II型）n继发性骨质疏松（占继发性骨质疏松（占10%）n特发性骨质疏松症特发性骨质疏松症占占10占占90原发性骨质疏松分类nI型：型：绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症 高转换型高转换型。骨丢失主要为松质骨骨丢失主要为松质骨,骨丢失速率加快骨丢失速率加快 ,骨折部位多发生于椎体和桡骨远端骨折部位多发生于椎体和桡骨远端,甲状旁腺功能降甲状旁腺功能降低低,1-25(OH)2 D3的代谢活性为继发性降低的代谢活性为继发性降低,主要病因主要病因与绝经有关。尿液钙排出
4、呈现增高。与绝经有关。尿液钙排出呈现增高。 nII型：型：老年性骨质疏松症老年性骨质疏松症 低转换型低转换型。发生于发生于 7 0岁以上的老年男性和女性岁以上的老年男性和女性,骨骨丢失为皮质骨和松质骨丢失为皮质骨和松质骨,骨丢失率缓慢骨丢失率缓慢,骨折部位多发骨折部位多发生于椎体和髋骨生于椎体和髋骨,甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进,1-25(OH)2 D3 的的代谢活性为原发性降低。尿液中钙量正常。代谢活性为原发性降低。尿液中钙量正常。 骨质疏松症是一个具有明确病理生理、社会心理和经济后果的健康问题社会需要关注骨质疏松！治疗高血脂治疗高血脂预防心肌梗塞预防心肌梗塞 医学界已将这三种疾病放在同
5、样医学界已将这三种疾病放在同样重要位置。重要位置。 骨质疏松症在世界常见病、多发骨质疏松症在世界常见病、多发病中已跃居第病中已跃居第 7 7 位，患者人数超过位，患者人数超过 2 2 亿人。亿人。防治防治骨质疏松症骨质疏松症预防骨折预防骨折治疗高血压治疗高血压 预防中风预防中风n一项国际骨质疏松基金会的报告显示，50岁以上人群中 可能会发生骨质疏松性骨折可能会发生骨质疏松性骨折1骨质疏松性骨折（脆性骨折）是骨质疏松症最严重的后果1. 女性：3人中有1人男性：5人中有1人一项全球预测性研究显示，预计到一项全球预测性研究显示，预计到20502050年发生髋部骨折的人群将显著增加年发生髋部骨折的人群
6、将显著增加1 1男性发病率男性发病率女性发病率女性发病率1. 1 500 000 * 0500100015002000骨质疏松性骨折513 000 228 000184 300750 000 椎体椎体250 000 其他部位其他部位250 000前臂前臂250 000髋骨髋骨心肌梗死脑卒中乳腺癌年发生率 x 1000 Riggs BL, Melton LJ. Bone 1995Heart and Stroke Facts, 1996, American Heart AssociationCancer Facts & Figures, 1996, American Cancer Society*
7、 所有年龄的年发生数29岁以上女性年发生数30岁以上预计年发生数1996 新发病例, 所有年龄骨质疏松性骨折非常常见骨质疏松性骨折非常常见 骨质疏松性骨折的特点n骨折后卧床，骨丢失迅速，加重骨质疏松n骨折部位骨质量差，多为粉碎性骨折，治疗复位困难n骨折愈合过程缓慢，恢复时间长n其他部位发生再骨折的风险增加再骨折的风险增加n多见于老年人，常伴发其他器官及系统疾病，全身状况差，治疗时易发生并发症易发生并发症n致残率、致死率较高致残率、致死率较高骨质疏松性骨折诊疗指南先前骨折增加以后骨折的风险先前骨折增加以后骨折的风险Klotzbuecher et al. J Bone Miner Res 2000
8、; 15:721-727Risk of subsequent fractureSite of prior fractureHip SpineForearm Minor fractureHip2.32.51.41.9Spine2.34.41.41.8Forearm1.91.73.32.4Minor Fracture2.01.91.81.9全球髋骨骨折的发生状况髋骨骨折总数1990 = 1.66百万2050 = 6.26百万199020500200400600800北美欧洲拉丁美洲亚洲3250髋骨骨折预计数 (x1000)到2050年, 全世界6百万髋骨骨折中，超过一半将发生在亚洲 Cooper
9、C et al. Hip fractures in the elderly Osteoporosis Intl 1992;2;285-289骨质疏松性骨折：高致死和致残率新加坡一项回顾性研究显示： 280例60岁以上患者髋部骨折发生后1年内Wong MK, et al. Ann Acad Med Singapore, 2002,31(1):3-7. 骨质疏松症的经济社会危害n1.髋部和腰椎骨折不仅使得病人身体状况急剧恶化，也能引起心理症状，最明显的是抑郁症和自尊的丧失。n2.沉重的社会经济负担：1995年，美国仅4.32万骨松性髋部骨折患者住院，就需要18万人护理，花费170亿美元。预计到20
10、40年，相关骨折人数和费用将增加3倍以上。 据中国卫生部统计，2006年中国有近170万骨松性骨折患者，如果全部进行住院治疗将花费3000亿人民币的费用！ 但愿这不是我们要经历的！危险因素人种老龄（女性65岁以上和男性70岁以上）绝经后女性母系脆性骨折家族史低体重性激素低下体力活动缺乏饮食中钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄少）存在影响骨代谢的疾病和服用影响骨代谢药物吸烟过度饮酒、饮用含咖啡因的饮料及碳酸饮料等临床诊疗指南骨质疏松症和骨矿盐疾病分册.人民卫生出版社.2006年 第1页常见的继发性因素 1、常见病因因素： 炎性疾病；胰岛素依赖性依赖型糖尿病；严重肝脏疾病；甲状旁腺功能亢进； 性激素
11、低下脑卒中 2、常见药物因素： 抗癫痫药物； 长期使用肝素；糖皮质激素及促肾上腺皮质激素免疫抑制剂肠外营养临 床 表 现n疼痛疼痛 n身长缩短身长缩短n驼背驼背n骨折骨折n呼吸功能障碍呼吸功能障碍 以腰背痛多见，以腰背痛多见，占疼痛患者中的占疼痛患者中的70%-80%。一般骨一般骨量丢失量丢失12%以上时即以上时即可出现骨痛。可出现骨痛。 脊椎椎体前部几乎多为脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，是身体的支柱，负重量大，尤其第尤其第11、12胸椎及第胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，压缩变形，使脊椎前倾
12、，背曲加剧，形成驼背。每背曲加剧，形成驼背。每人有人有24节椎体，正常人每节椎体，正常人每一椎体高度约一椎体高度约2cm左右，左右，老年人骨质疏松时椎体压老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短缩，每椎体缩短2mm左右，左右，身长平均缩短身长平均缩短3-6cm。 胸、腰椎压缩性胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量活量和最大换气量显著减少显著减少 骨折骨折可能发生于：可能发生于：咳嗽打喷嚏时、弯腰抱咳嗽打喷嚏时、弯腰抱起小孩时、屈身捡拾东起小孩时、屈身捡拾东西时、回头转个西时、回头转个身身时。时。一般骨量丢失一般骨量丢失20%以上以上时即发生
13、骨折。脊椎压时即发生骨折。脊椎压缩性骨折约有缩性骨折约有20%-50%的病人无明显症状。的病人无明显症状。原发性骨质疏松的好发部位 椎体压缩性骨折动态示意图三年前后骨折对比骨质疏松的脊柱变形骨质疏松导致脊柱变形示意图诊断要点 1、定义诊断 发生脆性骨折（非暴力骨折者） 2、骨密度诊断 WHO推荐绝经期后妇女脊椎、髋部、腕部骨量DXA测定标准：正常T值-1.0；低骨量（骨量减少）：-1.0T值-2.5；骨质疏松症：T值-2.5；同时伴有一处骨折时为严重骨质疏松LUNAR DPX-MD Whole Body Bone Densitometry Scanner A typical scan imag
14、eT 值的参考数据库n所有种族均使用白人女性（无种族校正的）正常值数据库n所有种族均使用的白人男性（无种族校正的）正常值数据库nNHANES III 数据库应该用于髋部的 T 值n如果腰椎、全髋、或股骨颈等于或小于-2.5, 而且患者是 50 岁以上的妇女或男性，均可诊断为骨质疏松症。某些情况下，桡骨 33%（1/3）处的骨密度可以用于诊断。n注意：大转子和 Wards 区不能用于诊断。 测量部位 n所有的病人都应测量腰椎前后位及髋部的骨密度n在以下情况时应进行前臂骨密度测量 *髋骨及/或脊椎的骨密度无法测量或分析时 *甲状旁腺亢进者 *过于肥胖超过检查床负荷的病人腰椎感兴趣区n使用前后位测量
15、腰椎 L1L4 骨密度n使用所有可评估的椎体，去除病变的椎体。如果无法使用四个椎体则使用三个椎体，如果无法使用三个椎体则使用两个椎体。不能用单个椎体的 BMD 来诊断和分类，如果只有一个椎体， 那么诊断必须根据其它部位的骨密度测量来获得。n如果存在以下情况，在分析时必须排除解剖异常的椎体： 椎体显著异常，超出系统的设置而无法分析评价的椎体 有问题的椎体和邻近椎体的 BMD T 值相差 1.0 以上时，需排除此异常椎体n 除外异常椎体后，可以利用余下椎体计算出 T 值。n 侧位腰椎测量不能用于诊断，但有时可能可以用于监测。髋部感兴趣区n用股骨颈或全髋最低的部位诊断。n可测量任一侧髋骨。n 还没有
16、足够的证据表明是否双侧髋部的平均 T 值可以用于诊断。n平均髋部骨密度可以用于监测，但以全髋最好。前臂感兴趣区n选择非利手的桡骨 33%处（有时称桡骨 1/3 处）用于诊断，不建议使用其它感兴趣区。骨折危险性评价n 利用 BMD 进行骨质疏松症的诊断分类和骨折风险评价是绝然不同的。n骨折风险评价，任何临床验证过的设备均可以用于评价，包括更多部位的测量，它有助于改善对骨折风险的评价。n “骨量减少”的应用n“骨量减少”是以前的术语，目前仍然保留， 但是推荐使用“低骨量”或“低骨密度”n低骨量或低骨密度的人不一定是骨折高风险人群。绝经后妇女和 50 岁以上男性的 BMD 报告原则n 使用 T 值n
17、 使用 WHO 骨密度测量的分类标准绝经前妇女和 50 岁以下的男性 BMD 报告原则n使用 Z 值，不能使用 T 值， 尤其是儿童。nZ 值等于或小于-2.0，表示：“骨密度低于同龄人”；Z 值大于 -2.0， 表示：“骨密度在同龄人范围内。”n 单独依据 BMD 不能诊断 50 岁以下男性患骨质疏松症。n WHO 诊断标准可能适用于围绝经妇女。骨密度的系列检测n骨密度的系列检测可以用于决定是否患者应开始接受治疗，因为显著骨丢失是治疗指征。n骨密度的系列检测可以用于监测患者对治疗药物的反应。n骨密度的系列检测可以通过发现骨密度降低来发现对治疗没有反应的个体，并提出再评价药物疗效和进行骨质疏松
18、症发生的继发原因的检查。n骨密度检测的随访必须在预计骨密度变化超过最小有意义变化值（LSC）的时候进行。n骨密度检测的间隔应该根据每个患者的临床情况来决定：通常是在治疗开始或改变治疗后一年复查。 n在已经明确治疗疗效后，可以适当延长复查时间。 n在快速骨丢失的情况下，如接受糖皮质激素治疗时，应缩短骨密度检测的随访时间。 精确度评价n任何骨密度检测中心（DXA）必须有自己的精确度误差，并计算 LSC。n不能使用厂家提供精确度误差 n如果精确度扫描中心有多位技术员，应建立该中心包含所有技术员的平均精确度误差及 LSC，每一个技术员精确度误差应在这个可接受范围内。 n每个技术员都要选取具有临床群体特
19、点的个人进行人体检测的精确度评估。 n每个技术员应该在学会基本扫描技术后，和扫描 100 个患者后，进行一次完整的精确度评价。 n新的机器安装后应重新作精确度评估。n技术员水平改变后应重新作精确度评估。精确度评估应成为规范化临床工作的必须n精确度评估的方法n 测量 15 个病人 3 次或 30 个病人 2 次，每次测量都应重新摆位。n 计算这组人群的标准差的平方根（RMS -SD）。n 计算在 95%置信区间的 LSC。n每个技术员的最低可接受精确度为：n 腰椎：1.9% (LSC = 5.3%)n 全髋：1.8% (LSC = 5.0%)n 股骨颈：2.5% (LSC =6.9%)n 如果技
20、术员的精确度不能满足上述最低标准，应该接受再培训。初次 DXA 检测报告必须包括的信息n个人资料（姓名、病历号、生日、性别）n申请医师姓名n测量指征n使用设备的生产厂商及设备型号n技术质量及检测要求，注明为何某特定的部位或感兴趣区无效或没有包括。n每个部位的骨密度以 g/cm表示。n扫描部位，感兴趣区（ROI），如可能，注明左/右侧。nT 值及/或 Z 值n绝经后的妇女和 50 岁以上男性可应用（WHO）的诊断分类。n危险因素包括非创伤性骨折史的信息。n骨折风险的描述。使用任何相对骨折风险时，必须设定参照人群（例如：青年人群或年龄匹配人群）。ISCD 倾向使用绝对骨折风险预测骨折风险。n对造成
21、低骨密度的继发原因一般性医学评价。n下一次骨密度检测的必要性评价及复查时间建议。DXA 骨密度随访检测报告n与初次检测结果和感兴趣区进行比较。n注明 LSC 数值，与测量结果进行比较。n报告重要的变化，此次及以前测量的骨密度变化以 g/cm2 或百分比表示。n测量外的一些信息。其中包括：厂家、测量模式、比较的效果。n骨密度复查的必要性评价及复查时间的建议。DXA 骨密度检测报告不应包括的内容n不可在不知道先前骨密度的情况时，判断“有骨丢失”的评价。n不可诊断“轻”“中”“重”度骨量减少或骨质疏松症。n不可根据不同的感兴趣区做出的分别的诊断，例如（髋骨骨量减少，腰椎为骨质疏松症）n不可对不到 8
22、0 岁的患者，报告他有八十岁的骨量n不能用非公认测量部位的测量结果测量临床患者。n当根据精确度误差和 LSC 判断无显著性的骨密度变化时，不能判断变化存在。骨质疏松其他评估（筛选）方法骨质疏松其他评估（筛选）方法n定量超声测定法（QUS）：具有价廉、便携、方便、无创伤和无放射性的优点。nX线照片法：骨量丢失至少达到30 % 50 %时X线才能看到脱钙观象。n定量CT(QCT)：普通全身机+相关软件。n骨微结构定量：定量（QCT）、定量磁共振 ()。n骨形态计量学方法：通过骨穿刺取得骨组织,作病理切片,在图像分析仪上分析。对非中央 DXA 设备检测的一般性建议：QCT, pQCT, QUS, p
23、DXAn不同设备测量的骨密度不可直接比较。n在前瞻性研究和证实该设备与临床常用设备检测等效时，不同设备应该独立地进行骨折危险性评价nDXA 以外的设备对股骨颈、全髋、腰椎或桡骨前三分之一（33%）测量时，不能使用 WHO 诊断分类中应用的 T 值，因为它们产生的 T 值与 DXA 的 T 值的定义不同。n这些设备在用于临床前，必须对操作者和报告分析人员进行设备相关性授课和培训。n应该有常规设备质量控制程序。非中央 DXA 设备的基线检测（QCT， pQCT, QUS, pDXA）报告：必须报告的内容n 检测日期n 患者个人信息（姓名、生日或年龄、性别）n 提交检测单医生姓名n 报告接受人姓名n
24、 检测适应症n 设备生产厂家、型号和软件版本n 测量数值n 参考数据库n 骨骼部位/ROIn 检测质量n 检测的局限性，包括关于 WHO 诊断分类 T 值不适用于 QCT， pQCT, QUS, pDXA（除外桡骨前三分之一33%处） 的 T 值的声明。n 临床危险因素n 骨折危险性评价n 对存在低骨量的患者的检查继发原因的建议n 对影像学随访的建议怎样早期发现骨质疏松n原发性骨质疏松症约有原发性骨质疏松症约有30%-50%的患者无明显骨的患者无明显骨痛、肌痛或腰背痛等症状，生化指标变化又多不痛、肌痛或腰背痛等症状，生化指标变化又多不显著，因此，骨密度检测就成为研究诊断的重要显著，因此，骨密度
25、检测就成为研究诊断的重要客观依据。客观依据。n对有骨质疏松危险因素的人群应及时作骨密度检对有骨质疏松危险因素的人群应及时作骨密度检查。即便正常，也应注意预防骨质疏松。查。即便正常，也应注意预防骨质疏松。骨质疏松症大概的年龄预测分度分度临床表现临床表现年龄（岁）年龄（岁）BMD峰值量峰值量丢失丢失百分率百分率(%)相应相应标准差标准差男男女女正常骨量期正常骨量期无症状无症状648497121低骨量低骨量有有/无症状（轻）无症状（轻）748597132412.5骨质疏松骨质疏松疼痛、驼背，骨折风险高疼痛、驼背，骨折风险高84869725362.53.5严重骨质疏松严重骨质疏松疼痛驼背，一处以上骨折
26、疼痛驼背，一处以上骨折948797373.5本表适用于腰椎（本表适用于腰椎（L2L4）、）、股骨颈、大转子和前远端股骨颈、大转子和前远端 骨密度测量指征n65 岁以上的妇女。n65 岁以下具有骨折危险因素的绝经后的妇女。n在围绝经期时有临床骨折危险因素的妇女；如：低体重、有骨折史、或服用高骨质疏松风险的药物。n70 岁以上男性。n70 岁以下的有骨折风险的男性。n脆性骨折的成人。n患与导致低骨量或骨丢失相关疾病的成人。n服用导致低骨量或骨丢失的药物的成人。n任何需要进行抗骨质疏松症药物治疗的人。n任何接受抗骨质疏松症治疗的人，需要监测治疗效果。n任何尚未接受治疗，但有证据显示骨丢失可能需要治疗
27、的人。ISCD，2007 年 10 月, ISCD 官方立场实验室检查n了解一般情况的检查n排除继发性疾病的检查n骨转换生化标志物的测定原发和继发性骨质疏松的骨标志物原发和继发性骨质疏松的骨标志物PTHPTH维生素维生素 D D骨标志物骨标志物tP1NPtP1NP-CrossLaps-CrossLaps骨钙素骨钙素原发性骨质疏松原发性骨质疏松这三种标志物可直接反应这三种标志物可直接反应骨代谢的状态骨代谢的状态继发性骨质疏松继发性骨质疏松这两种标志物有助于评估继这两种标志物有助于评估继发性骨质疏松的病因发性骨质疏松的病因total P1NP total P1NP （总骨（总骨1 1型前胶原氨基端
28、延长肽）型前胶原氨基端延长肽）骨合成标志物骨合成标志物 90%的骨基质是由I型胶原质组成的 ，I型原骨胶原有N-（氨基）和C-（羧基）延长端，在前胶原转变为胶原纤维期间，它们被特异的蛋白酶去除，继而形成骨基质。每合成一个胶原分子，就会有一个分子的PINP产生，因而PINP成了I型胶原质沉积的特异性标志物，也因此可定义为一个具有真正意义的骨形成标志物骨形成标志物。在I型纤维原细胞构造期间，PINP被释放入细胞内部，最终进入血液。-CrossLaps：骨吸收标志物胶原交联的C端肽1型胶原的降解产物n胶原降解时释放入血 是骨重建过程骨重建过程中I型胶原被降解后释放入血的片断n从肾脏排出。C-C-末端
29、末端N-N-末端末端骨钙素：骨转化标志物 骨钙素是一种分子量约为5800D的骨特异性蛋白，是骨骼中除胶原蛋白外最常见的蛋白（3%），其作用是将钙结合到骨上其作用是将钙结合到骨上。 血液中可出现完整的骨钙素（氨基酸1-49）与N-MID片段（氨基酸1-43）。但是完整的骨钙素不稳定，原因在于蛋白酶可在第43和44个氨基酸中间切断，切断后生成更为稳定的N-MID片段。体内体内PTHPTH的功能的功能: : 刺激破骨细胞的活性和促进骨的再吸收 将钙从骨转移到血液中 减少维生素D受体的数量，降低细胞对维生素D的敏感性 在肾脏内调节25（OH）维生素D代谢为1,25-（OH）维生素DPTH PTH 甲状
30、旁腺激素甲状旁腺激素维生素D的功能与合成功能功能维持体内钙的平衡（血液中钙和磷的浓度）增加小肠对钙的吸收骨的矿化作用免疫系统的调节作用抑制细胞分裂促进细胞分化胆固醇胆固醇7-7-脱氢胆固醇脱氢胆固醇= = 维生素维生素D D前体前体胆骨化醇（维生素胆骨化醇（维生素D3D3） 25-25-羟胆骨化醇羟胆骨化醇 = = 骨化二醇骨化二醇 25-OH-25-OH-维生素维生素D3D31,25-1,25-二羟胆钙化醇二羟胆钙化醇= = 骨化三醇骨化三醇1,25-(OH)1,25-(OH)2 2- -维生素维生素D3D3肾肾 (1-羟化酶)肝肝 （25-羟化酶）皮肤皮肤紫外光紫外光用罗氏Elecsys
31、维生素D3 (25-OH)测定10001000: :1 1合成合成骨标志物检测的临床应用n骨质疏松症的辅助诊断n骨质疏松症的治疗监测n骨折风险的风险评估骨质疏松诊断X-ray,BMD,生物学检测原发性骨质疏松继发性骨质疏松PTHVit-D3骨合成P1NP 骨吸收-CrossN-MID骨标志物 vs BMD骨标志物骨标志物n反映全身性的骨代谢变化nIOF推荐使用骨标志物作为监测和随访的指标n在36个月即能反映疗效和患者的治疗依从性n联合BMD检测，作为重要的诊断工具BMDn是目前WHO，IOF推荐的诊断标准n真实反映当前骨状态，但变化周期长（12年）n精密度相对较低，不同方法测定结果不同n少量放
32、射性骨标志物 vs BMD骨标志物在治疗开始后3个月就可以提供治疗成功的信息用BMD评估治疗的效果需要在大约在治疗开始后两年 辅助诊断：维生素D的检测指征与测量值怀疑维生素怀疑维生素D缺乏缺乏日光照射不足因脂肪吸收障碍，肠道吸收维生素D减少维生素D代谢增强（巴比妥类、抗惊厥药物）维生素D丧失增多（肾病综合征、腹膜透析）低钙血症、低磷血症、碱性磷酸酶增多骨的矿物质含量减少怀疑维生素怀疑维生素D过量过量维生素维生素D D的临界值：的临界值：特别缺乏： 5 g/L 200 g/L 500 nmol/L风险评估骨折风险高还是低？ -CrossLaps-CrossLaps是鉴定骨折风是鉴定骨折风险有用的
33、辅助指标。险有用的辅助指标。6580岁女性臀部骨折的10年期风险率明显增加治疗方案及原则n预防比治疗更为现实和重要n三级预防骨质疏松基础预防措施WHOWHO：钙是预防骨质疏松的基本措施，不能单：钙是预防骨质疏松的基本措施，不能单独作为骨质疏松治疗药物。独作为骨质疏松治疗药物。仅作为基本的辅助药物仅作为基本的辅助药物（20032003年骨质疏松蓝皮书年骨质疏松蓝皮书WHO Technical WHO Technical report Series 921, 2003report Series 921, 2003）NIHNIH：钙是提高骨峰值和防治骨质疏松：钙是提高骨峰值和防治骨质疏松的重要营养素
34、的重要营养素（NIH consensus Conference March 27-29NIH consensus Conference March 27-29， 2000JAMA 2001, 285(6):785-7952000JAMA 2001, 285(6):785-795）FDA FDA ：作为食品补充，不作为药物管理推荐与骨：作为食品补充，不作为药物管理推荐与骨松治疗药物同用松治疗药物同用 （Osteoporosis Int.1998,8:Suppl.4 31） Shea B. Endocr Rev 2002;23(4):552-9（n=92）（n=45）（n=99）（n=122）（n
35、=177）（n=41）（n=576）0.010. 1110RR:相对危险RR,95% CI荟萃分析结果荟萃分析结果钙剂钙剂VD治疗能否降低椎体骨折的危险性？治疗能否降低椎体骨折的危险性？有利于安慰剂有利于安慰剂有利于钙剂有利于钙剂ChevallyRecker(w/fractures)Recker(w/fractures)ReidRiggsHansson总体预计值总体预计值1.1.钙剂防治的有效性钙剂防治的有效性 主要在缺钙缺主要在缺钙缺VDVD的老年人的老年人2.2.钙的持久有益作用钙的持久有益作用 主要在低钙摄入人群主要在低钙摄入人群钙剂防治的事宜人群钙剂防治的事宜人群20032003年骨质
36、疏松蓝皮书年骨质疏松蓝皮书WHO Technical report Series 921, 2003WHO Technical report Series 921, 2003骨量骨量年龄年龄骨峰值骨峰值30-3510钙的有益作用在补钙的最初一年最显著钙的有益作用在补钙的最初一年最显著Chevalley T et al:Osteoporosis Int.2004 ， 15 suppl： S517WHO骨质骨质疏松蓝皮书疏松蓝皮书 20031.不能单独作为骨质疏松治疗药物不能单独作为骨质疏松治疗药物2.只能作为基本辅助药物只能作为基本辅助药物WHO Technical Report Series
37、921钙摄入有阈效应钙摄入有阈效应适宜摄入量适宜摄入量钙摄入量钙摄入量钙体内存留量钙体内存留量到达一个阈值后，即使再增加钙摄入，到达一个阈值后，即使再增加钙摄入，在体内的保存也不再增多，即达到在体内的保存也不再增多，即达到“平台平台” 对对BMD可能有益可能有益 预防脊椎骨折证据不充分预防脊椎骨折证据不充分 用做补充治疗用做补充治疗 用于配合其它治疗用于配合其它治疗Ca+骨骨 量量骨骨 量量骨骨 量量假如您只服用钙或维生素D再多的钙也会流失！再多的钙也会流失！防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物 抑制骨吸收抑制骨吸收促进骨形成促进骨形成 其它药物其它药物 的药物的药物 的药物的药物 双膦酸盐双膦酸
38、盐氟制剂氟制剂 钙、维生素钙、维生素D SERMS PTH 维生素维生素K 锶盐锶盐 雌激素雌激素 中药等中药等抗骨质疏松药物治疗的适应证抗骨质疏松药物治疗的适应证骨质疏松并有骨折骨质疏松并有骨折骨量减少并有骨折骨量减少并有骨折骨质疏松者骨质疏松者治 疗 原 则n当骨密度高于当骨密度高于骨折阈值骨折阈值时时,可选择抗骨吸收类药可选择抗骨吸收类药物物,以防止骨量的进一步丢失。以防止骨量的进一步丢失。n当骨密度低于当骨密度低于骨折阈值骨折阈值时时,选择促骨形成类药物选择促骨形成类药物,以提高骨量以提高骨量,降低骨折的发生率。降低骨折的发生率。n抗骨吸收类药物有：雌激素、孕激素、降钙素、抗骨吸收类药
39、物有：雌激素、孕激素、降钙素、双磷酸盐、异丙氧黄酮和维双磷酸盐、异丙氧黄酮和维D及其衍生物。及其衍生物。n促骨形成类药物有：氟制剂、雄性激素及蛋白促骨形成类药物有：氟制剂、雄性激素及蛋白同化激素、甲状旁腺激素等。同化激素、甲状旁腺激素等。骨量丢失骨量丢失30%作为骨折作为骨折发生的阈值水平发生的阈值水平双膦酸盐是全球21个国家骨质疏松症治疗指南一致推荐的一线用药FIT研究中，福善美可降低骨质疏松妇女所有关键部位的骨折危险*骨折危险降低 (%)其他症状性骨折腕部骨折53%27%45%30%临床非椎体骨折髋部骨折临床椎体骨折30%影像学多发性椎体骨折87%36%骨质疏松性非椎体骨折*影像学椎体性骨
40、折48% *与安慰剂相比p0.05 *锁骨、肱骨、骨盆、髋部、股骨或腕部骨折1. .Black DM, et al. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the Fracture Intervention Trial. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(11):4118-24.摘自 Black DM 等福善美组与安慰组相比的相对危险度(基线时已有椎体骨折或股骨颈 T=-2.5)FIT=骨折干预试验（Fracture Intervention Trial）云克n锝
41、锝99Tc亚甲基二膦酸盐注射液亚甲基二膦酸盐注射液1 1。药物可以抑制破骨细胞活性，进而抑制异常骨吸收。药物可以抑制破骨细胞活性，进而抑制异常骨吸收。 治疗机理综述治疗机理综述2 2。药物可以促进成骨细胞分裂增殖，进而促进新骨形成。药物可以促进成骨细胞分裂增殖，进而促进新骨形成。3 3。药物可以通过抑制异常免疫应答，治疗免疫性疾病等。药物可以通过抑制异常免疫应答，治疗免疫性疾病等原因形成的继发性骨科疾病。原因形成的继发性骨科疾病。 由于云克对骨生成区或带有炎症的骨关节具有良好靶由于云克对骨生成区或带有炎症的骨关节具有良好靶向性，当云克被骨关节吸收后，能够进入骨基质羟基磷灰向性，当云克被骨关节吸
42、收后，能够进入骨基质羟基磷灰石晶体中，直接发挥治疗效用。石晶体中，直接发挥治疗效用。 由于云克对骨生成区或带有炎症的骨关节具有良好由于云克对骨生成区或带有炎症的骨关节具有良好靶向性，当云克被骨关节吸收后，凭借与骨内羟基磷灰靶向性，当云克被骨关节吸收后，凭借与骨内羟基磷灰石较强的亲和力，药物进入骨基质羟基磷灰石晶体中。石较强的亲和力，药物进入骨基质羟基磷灰石晶体中。当破骨细胞溶解晶体，药物被释放进而抑制破骨细胞活当破骨细胞溶解晶体，药物被释放进而抑制破骨细胞活性，并通过成骨细胞间接起抑制骨吸收作用。性，并通过成骨细胞间接起抑制骨吸收作用。 1、抑制骨吸收方面、抑制骨吸收方面 云克具有抗骨吸收和抑
43、制破骨细胞的作用云克具有抗骨吸收和抑制破骨细胞的作用表表4 4 单位面积骨片吸收陷窝数单位面积骨片吸收陷窝数（SD）X 样本数样本数 106mol/l 云克云克 6 36.518*Control 8 58.2817与对照组比较：与对照组比较： *P 0.05 *P 0.01上海医科大学骨代谢研究室 王洪复等 云克能刺激成骨细胞分化、增殖及基质形成，促进云克能刺激成骨细胞分化、增殖及基质形成，促进成骨细胞增殖进而促进新骨形成成骨细胞增殖进而促进新骨形成( (见表见表5) 5) 。 2、促进骨形成方面、促进骨形成方面 云克具有促进成骨细胞增殖的作用云克具有促进成骨细胞增殖的作用治疗机理治疗机理 促
44、进骨形成促进骨形成 云克对成骨细胞增殖的影响实验结果云克对成骨细胞增殖的影响实验结果MTTMTT法测定的云克在不同时间点碱性磷酸酶的活性变化法测定的云克在不同时间点碱性磷酸酶的活性变化( (用吸收度用吸收度ODOD值表示值表示)()(490nm)( )8n sx10-410-510-610-810-7与空白组相比：与空白组相比：*P0.05 *P0.01 *p0.001培养培养时间时间(天天)云克浓度云克浓度(mol/L)Dex-bFGF(mol/L)空白组空白组(未加未加药物组药物组)10.2030.019*0.1900.015*0.1860.012*0.1810.011*0.2630.01
45、7*0.1630.02930.3090.012*0.2900.034*0.2780.063*0.2770.015*0.3720.101*0.2590.00850.5550.040*0.5390.046*0.5520.013*0.5380.016*0.6820.018*0.4690.062华西医科大学骨质疏松研究中心 陈槐卿等（1 1）“云克云克”与普通二膦酸盐类药物不同，除具有二膦酸盐能抑制破骨与普通二膦酸盐类药物不同，除具有二膦酸盐能抑制破骨细胞活性，抑制骨吸收的作用之外，还能够增加成骨细胞活性，促进细胞活性，抑制骨吸收的作用之外，还能够增加成骨细胞活性，促进新骨形成。新骨形成。（2 2）云
46、克能够抑制异常免疫应答，治疗类风湿性关节炎等自身免疫性疾）云克能够抑制异常免疫应答，治疗类风湿性关节炎等自身免疫性疾病，进而从病因治疗由此产生的继发性骨质疏松。这是以上各种治疗病，进而从病因治疗由此产生的继发性骨质疏松。这是以上各种治疗骨质疏松药物和各种钙剂所不能相比的，并且毒副作用少而轻微，因骨质疏松药物和各种钙剂所不能相比的，并且毒副作用少而轻微，因此在治疗各种原因引起的骨质疏松方面，具有独特的优势。此在治疗各种原因引起的骨质疏松方面，具有独特的优势。 云克治疗骨质疏松的优势云克治疗骨质疏松的优势p 急性毒性试验以及长期毒性试验研究急性毒性试验以及长期毒性试验研究 结果均表明云克使用安全性
47、高，其中长毒试验的无毒性组注射剂结果均表明云克使用安全性高，其中长毒试验的无毒性组注射剂量组相当于人日用量量组相当于人日用量3030倍，表明该药毒性很小。倍，表明该药毒性很小。p 其他毒性试验研究其他毒性试验研究 全身用药过敏性、溶血性和刺激性试验、致突变试验、生殖毒性全身用药过敏性、溶血性和刺激性试验、致突变试验、生殖毒性试验研究，结果表明：试验研究，结果表明： 云克均无毒性反应。云克均无毒性反应。1. 有关毒理研究总结有关毒理研究总结2. 十万人次治疗安全性总结十万人次治疗安全性总结p 间歇用药无严重不良反应。间歇用药无严重不良反应。p 间歇用药患者血液学和肝肾功能未见明显异常改变。间歇用
48、药患者血液学和肝肾功能未见明显异常改变。p 间歇用药无一例消化道溃疡及炎症反应。间歇用药无一例消化道溃疡及炎症反应。安全性安全性云克云克注射液对绝经后骨质疏松骨吸收、骨生成的影响注射液对绝经后骨质疏松骨吸收、骨生成的影响张萌萌张萌萌 等等. . 9999Tc-MDPTc-MDP对绝经后骨质疏松骨吸收、骨生成的影对绝经后骨质疏松骨吸收、骨生成的影响响. .中国实验诊断学中国实验诊断学,2002. 9.(4):255-256,2002. 9.(4):255-256 文章摘要文章摘要 目的目的 观察锝观察锝99Tc亚甲基二膦酸盐治疗亚甲基二膦酸盐治疗102102例绝经后骨质疏松患者骨代谢例绝经后骨质
49、疏松患者骨代谢指标变化。指标变化。 方法方法 监测绝经后骨质疏松患者治疗前后监测绝经后骨质疏松患者治疗前后( (骨钙素骨钙素) )、IL-1(IL-1(白细胞白细胞介素介素1)1)、IL-6(IL-6(白细胞介素白细胞介素6)6)、IGF-I(IGF-I(类胰岛素样生长因子类胰岛素样生长因子) )、IGF-II(IGF-II(类胰类胰岛素样生长因子岛素样生长因子II)II)、2(2(雌二醇雌二醇) )及骨密度测定。及骨密度测定。 结果结果 治疗后治疗后6 6个月患者骨密度增加个月患者骨密度增加, IL-1 , IL-1 、 IL-6IL-6水平降低水平降低, IGF-I , IGF-I 、 I
50、GF-IIIGF-II水平升高。水平升高。 结论结论 9999Tc-MDPTc-MDP抑制骨丢失抑制骨丢失, ,提高成骨细胞活性提高成骨细胞活性, ,增加骨密度作用确切。增加骨密度作用确切。 云克及钙剂治疗绝经后骨质疏松的近期疗效观察云克及钙剂治疗绝经后骨质疏松的近期疗效观察 文章摘要文章摘要 目的目的观察锝观察锝99Tc 亚甲基二膦酸盐联合钙剂治疗亚甲基二膦酸盐联合钙剂治疗35例绝经后骨质疏松患者例绝经后骨质疏松患者骨代谢指标变化。骨代谢指标变化。 方法方法监测绝经后骨质疏松患者治疗前后监测绝经后骨质疏松患者治疗前后疼痛改善情况、骨密度（疼痛改善情况、骨密度（BMD）变化、变化、血清骨钙素血
