1、肱骨骨折伴深静脉血栓的护理查房 通过查房，能够掌握肱骨骨折的通过查房，能够掌握肱骨骨折的护理。护理。 深静脉血栓的相关知识。深静脉血栓的相关知识。 查房目的查房目的查房内容臂丛神经损伤及表现臂丛神经损伤及表现肱骨骨折的主要护理问题及措施肱骨骨折的主要护理问题及措施 现场讨论、提问现场讨论、提问 查房查房内容内容深静脉血栓的相关知识介绍深静脉血栓的相关知识介绍 病例介绍病例介绍上臂解剖图尺神经分布及损伤表现尺神经分布尺神经分布运动障碍：屈腕力减弱，拇指不运动障碍：屈腕力减弱，拇指不能内收，其它各指不能内收与外能内收，其它各指不能内收与外展，环指与小指末节不能屈曲。展，环指与小指末节不能屈曲。 感
2、觉障碍：尺神经分布区感觉迟感觉障碍：尺神经分布区感觉迟钝，而小鱼际及小指感觉丧失。钝，而小鱼际及小指感觉丧失。 肌肉萎缩：小鱼际平坦，由于骨肌肉萎缩：小鱼际平坦，由于骨间肌及蚓状肌萎缩，掌骨间隙出间肌及蚓状肌萎缩，掌骨间隙出现深沟，各掌指关节过伸，第现深沟，各掌指关节过伸，第4 4、5 5指的指间关节屈曲，表现为指的指间关节屈曲，表现为“爪形手爪形手”。 桡神经分布桡神经分布肱骨中、下肱骨中、下1/31/3骨折易伤及桡骨折易伤及桡神经神经运动障碍：不能伸腕和伸指，拇指运动障碍：不能伸腕和伸指，拇指不能外展，前臂旋后功能减弱。不能外展，前臂旋后功能减弱。 感觉障碍：前臂背侧皮肤及手背桡感觉障碍：
3、前臂背侧皮肤及手背桡侧半感觉迟钝，侧半感觉迟钝，“虎口区虎口区”皮肤感皮肤感觉丧失。觉丧失。抬前臂时，由于伸肌瘫痪及重力作抬前臂时，由于伸肌瘫痪及重力作用，出现用，出现“垂腕征垂腕征”。 桡神经分布及损伤表现正中神经分布正中神经分布运动障碍：前臂不能旋前，运动障碍：前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇、食及中指屈腕力减弱，拇、食及中指不能屈曲，拇指不能做对掌不能屈曲，拇指不能做对掌动作动作 感觉障碍：感觉障碍： 上述皮支分布区上述皮支分布区感觉障碍，尤以拇、食、中感觉障碍，尤以拇、食、中指远节最为明显。指远节最为明显。 肌肉萎缩：鱼际肌萎缩，手肌肉萎缩：鱼际肌萎缩，手掌变平坦，称为掌变平坦，称为“猿手
4、猿手”。 正中神经分布及损伤表现病例介绍病例介绍病例介绍一般情况：患者赵廷志，男，69岁，“因车祸伤致双上肢疼痛、活动障碍3+ 小时”于2016年01月23日21时04分由当地120送入我院就诊。既往史：否认“肝炎、结核、伤寒、高血压、糖尿病”等病史。无药物、食 物过敏史，无手术室及输血史。 吸烟50+年，约1包/天，饮酒20年，平均每天2两。病例介绍入科后查体：神志 意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm3.0mm，对光反应灵敏生命体征体温：36.4 脉搏：72次/分 呼吸：19次/分 血压：130/70mmHg 随机末梢血糖：6.8mmol/L专科情况见左上臂夹板外固定，拆开夹板见左
5、上臂中段成角畸形，后侧及肘部分别见大小约4cmX2cm，2cmX1cm皮肤擦伤灶，少许渗血，局部触压痛明显，可扪及骨擦感，左上臂活动障碍，左上肢伸腕、伸指乏力，虎口区感觉减退。右肘部青紫肿胀明显，尺骨鹰嘴处触压痛明显，扪及骨擦感，肢端血运、运动、感觉正常。辅助检查X线示：1、右尺骨近端粉碎性骨折累及关节 2、左肱骨下段骨折 CT示： 1、双侧少量胸腔积液 2、脑萎缩B超示：1、双下肢动脉粥样硬化斑块形成 2、双侧胫后静脉及腓静脉血栓形成 3、双下肢深静脉血流缓慢 入院诊断： 术后补充诊断：1、左肱骨中下段开放性骨折2、左上臂桡神经损伤3、右尺骨鹰嘴及近端粉碎性骨折4、左上臂、肘部皮肤挫伤5、右
6、前臂皮肤挫伤6、脑梗塞7、脑萎缩1、营养不良 1）中度贫血2）低蛋白血症2、肾功能不全3、肺部感染 入院评分： 术后评分：Barthel评分为80分（轻度依赖）压疮评分为13分（中度危险）导管滑脱危险因素评估为2分（轻度危险）跌倒/坠床危险因素评分为3分（轻度危险）疼痛评分为4分（中度疼痛Barthel评分为80分（轻度依赖）压疮评分为12分（中度危险）跌倒/坠床危险因素评分为3分（轻度危险）疼痛评分为2分（轻度疼痛病例介绍病例介绍 病程介绍病程介绍病例介绍病程介绍01月23日入科后遵医嘱给予一级护理、普食，拟急诊在清创室行手法复位及石膏外固定术。 02月17日行中心静脉置管02月19日在手术
7、室臂丛麻醉下行左肱骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术。 02月21日拔出尿管住院期间共输入红细胞悬液10U 10U 人血白蛋白7070克。03月05日患者及家属拒绝行右尺骨鹰嘴骨折手术治疗，要求出院，停用心电监护、吸氧，右颈部深静脉置管拔出。主要用药：主要用药：神经节促进神经恢复神经节促进神经恢复 血栓通活血血栓通活血 五水头孢唑啉预防感染五水头孢唑啉预防感染 红花黄色素活血红花黄色素活血 骨肽调节骨代谢骨肽调节骨代谢 溴己新化痰促进痰液排出溴己新化痰促进痰液排出 丙氨酰谷胺、氨基酸肠外营养丙氨酰谷胺、氨基酸肠外营养患者住院期间阳性结果检查项目（单位）波动范围正常值范围红细胞数目RBC（1012/
8、L）1.9-2.84.0-5.5血红蛋白HGB（1012/L）74-96110-170活化部分凝血活酶时间（APTT）S43.620-40尿素氮(BUN)7.54-13.182.8-7.2肌酐(CREA)183.1-273.653-115pC02 3035-45钙（CA)1.942.0-2.7HC03-18-19.822-28影像学检查术术 前前血流图血流图少许胸腔积液少许胸腔积液影像学检查右尺骨鹰嘴骨折右尺骨鹰嘴骨折影像学检查左肱骨骨折术前左肱骨骨折术前左肱骨骨折术后左肱骨骨折术后 肱骨骨折肱骨骨折 护理问题护理问题 及护理措施及护理措施 主要的护理问题及并发症疼痛疼痛有皮肤完整性受损的危险
9、有皮肤完整性受损的危险潜在并发症：神经血管功能障碍潜在并发症：神经血管功能障碍 深静脉血栓深静脉血栓有感染的危险有感染的危险气体交换受损气体交换受损知识缺乏知识缺乏疼痛：与骨折、患肢石膏、手术等有关 护理目标：患者疼痛减轻，不影响睡眠 护理措施：1、维持合适体位。2、评估疼痛的部位、性质、程度，对于疼痛严重时使用药物止痛。3、放松疗法：听音乐、读报纸 、转移注意力。4、对于患肢痛、顽固性疼痛，进行精神心理治疗。 评价：患者疼痛明显减轻，不影响正常休息。有感染的危险：与切口、留置尿管、深静脉置管有关 护理目标：未发生切口、尿道、深静脉置管感染 护理措施：1、定时测量体温，发现异常及时汇报医生。2
10、、术后观察患肢渗血情况。3、合理应用抗菌药。4、保持深静脉置管处敷料干燥，有渗液及时更换，一般一周更换一次。 评价：无感染。气体交换受损：与长期卧床、肺部感染有关 护理目标：患者呼吸困难症状减轻或消失 护理措施：1、保持呼吸道通畅，给予半卧位，有利于呼吸。2、给予鼻导管吸氧。3、鼓励病人作深呼吸，有效咳嗽、咳痰，对咳痰无力的患者及时吸痰。4、密切观察病人的呼吸频率、节律和深度，如发现呼吸困难时应作好气管插管或气管 切开准备。5、保持病室内空气湿润，定时予雾化吸入。 评价：2月15日 CT提示双肺炎症较前好转。有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 护理目标：患者皮肤清洁、无破溃和感染 护理措施
11、：1、勤翻身，勤检查并按摩受压皮肤。2、及时更换床单，保持床铺整洁。3、增加饮食营养，增加皮肤弹性。 评价：患者住院期间无压疮发生。潜在并发症：有血管神经损伤的可能 护理目标：未发生血管神经损伤 护理措施：动、静脉的损伤：观察患肢远端有无缺血、肿胀、无脉、血胸及压迫性臂丛神经等症状。神经的损伤：应密切观察患肢指端血供和皮肤温度及感觉情况，如有麻木、垂腕等异常及时报告医生对症处理。血管痉挛的可能：严格卧床休息，石膏固定患肢2周，患肢保暖，不在患肢量血压，禁止吸烟，1周内应用扩血管、抗凝药，密切观察患肢血液循环的变化。 评价：患者右上肢远端血运、感觉、运动正常，左上肢虎口区感觉减退。知识缺乏:缺乏
12、疾病及预后的知识 护理目标：患者能叙述石膏、钢板螺钉内固定后的相关注意事项 护理措施：1、加强护患沟通，详细讲解本病的知识及预后知识。2、耐心倾听患者心声，帮助解决生活上的需要。3、举一些治疗效果明显患者的例子，帮助树立信心。4、指导病人适度的床上活动。5、循序渐进的肢体锻炼。 评价：患者对疾病的相关知识有所了解功能锻炼早期：固定后1周内即可做伸屈指、掌、腕关节活动，患肢做主动肌肉收缩活动。中期：术后第2-3周开始练习： 肩、肘关节的活动：除继续以上训练外，因逐渐做肩、肘关节活动，其方法是：将健手托住患肢腕部，做肩、肘前屈、后伸，然后屈曲肘关节，同时上臂后伸。 旋转肩关节：病人身体向患侧倾斜，
13、肘关节屈曲 90度以上，健手握住患侧手腕部，做肩关节旋转动作，即划圆圈动作。 外展、外旋运动：上臂外展、外旋，用手摸自己的头后部。 功能锻炼功能锻炼 后期：后期：4周后全面练习肩关节活周后全面练习肩关节活动：动： 双臂轮转：患肢屈肘，前臂置双臂轮转：患肢屈肘，前臂置于胸前，掌心向后、向上；健于胸前，掌心向后、向上；健侧上肢伸直，外展于体侧，掌侧上肢伸直，外展于体侧，掌心向下。患肢向外上方经外下心向下。患肢向外上方经外下方再向内划弧圈，回至原处；方再向内划弧圈，回至原处；同时健侧上肢向下经内上方向同时健侧上肢向下经内上方向外划弧圈，回至原处（图外划弧圈，回至原处（图 14）。）。如此循环往复。此
14、法可使肩、如此循环往复。此法可使肩、肘、腰、腿、颈部均可得到锻肘、腰、腿、颈部均可得到锻炼。以上锻炼方法每次炼。以上锻炼方法每次 15 分分钟，每天钟，每天 34 次。次。深静脉血栓深静脉血栓 的相关知识的相关知识 及介绍及介绍概念深静脉血栓是指血液非正常的在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。英文名为DVT（Deep Venous Thrombosis)。下肢静脉血栓（LDVT）最为常见，其中左下肢发病率高于右下肢。下肢静脉血栓形成是指血液在下肢静脉内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血下肢深静脉血栓的影响因素栓的影响因素血流缓
15、慢血流缓慢血液高血液高凝状态凝状态静脉壁损伤静脉壁损伤长期卧床长期卧床手术手术糖尿病糖尿病妊娠妊娠静脉留置导管静脉留置导管或检查或检查临床表现症状症状肿胀疼痛浅静脉怒张深静脉血栓的护理措施深静脉血栓的护理措施深静脉血栓的护理措施深静脉血栓的护理措施怎样预防深静脉血栓怎样预防深静脉血栓？深静脉血栓的预防1、抬高：（1）骨折及术后抬高患肢高于心脏水平 以利于静脉回流（2）严禁在患肢进行静脉穿刺（3）避免在小腿下垫硬枕2、观察： 患肢肿胀、疼痛、皮肤颜色、温度 感觉及肢端动脉搏动情况3、锻炼：术后尽早（6小时）做踝、膝关节的主动、被动屈伸运动，家属协助按摩小腿肌肉及足背4、药物：遵医嘱应用预防性药物
16、低分子肝素、低分子右旋糖苷、华发林钠片等。脑梗塞的护理要点1、一般护理休息：清醒患者宜采取平卧位，有意识障碍的患者应采取侧卧位，并抬高头部，禁用冷疗。饮食护理：给予低盐、低脂、低胆固醇、高蛋白、高纤维素饮食，以防止便秘。生活护理：协助和指导患者完成日常生活，如洗漱、进食、如厕、穿脱衣服等。安全护理：注意安全防护，床边要加护栏，必要时使用约束带。2、病情观察：密切监测生命体征、意识，必要时进行心电监护。3、用药护理：按医嘱正确用药，观察药物的疗效及不良反应。4、心理护理：指导患者正确面对疾病，增强患者自我照顾的能力及信心。5、指导功能锻炼出院指导1、三个月内避免负重及剧烈活动。2、加强营养，食低盐、低优质蛋白饮食，保持大便通畅，勿用力排便，以免使腹内压增高，影响下肢静脉回流。3、加强患肢功能锻炼。4、教会患者提高自我防范意识：（1）刷牙要轻柔，避免抠鼻。（2）防止跌伤，禁忌剧烈运动，避免膝下垫枕。（3）指导其适度床上活动，动作不宜过大。（4）禁止按压患肢，以防血栓脱落。（5）下床活动时穿弹力袜或弹力绷带。5、定期复查：术后1月、3月、6月X片检查，不适随诊。
