1、1例肿瘤骨转移患者发生压疮例肿瘤骨转移患者发生压疮的病例讨论的病例讨论1病例介绍压疮的评估压疮的预防压疮的治疗和护理主要内容l 患者汪某，女，74岁l 入院日期：2019-12-23 科室：腹部肿瘤内科l 主诉：反复血尿1年余，全身多处骨痛4月余l 入院诊断：尿路上皮癌伴腰椎及髋骨多处骨转移l 入院评估：患者平车入科，入院时右髂、右髋骨、腰部有压痛，卧床不起，床上大小便，右下肢无法正常活动，全身皮肤完整无破损。患者极度消瘦，食欲差，入院查血提示低蛋白血症。病例3病例l 现病史：患者查血低蛋白血症，予输注人血白蛋白、脂肪乳、氨基酸等营养支持治疗。患者骨痛，予唑来膦酸抗骨转移、口服羟考酮缓释片 1
2、0mg q12h止痛治疗。患者无化疗禁忌，于2019-12-28、2020-01-19行第1、2周期GP方案化疗，同时予止吐、保肝、保胃等治疗。于2020-01-06开始行右侧髂骨姑息性放疗。患者于2019-01-28骶尾部发生2*4cm期压疮。予生理盐水清洗创面，予泡沫敷料保护创面，Q2h翻身减压，于2020-02-03受损皮肤痊愈。患者疼痛有明显缓解，右下肢基本可活动，右侧髂骨无压痛，于2020-02-05办理出院。4Part 01Part 02Part 03压疮的评估危险因素 评估工具Braden评估表5 皮肤状态 行为/行动能力 灌注及氧合 营养状态 皮肤潮湿度 其他：年龄、体温、感觉
3、、血液学指标及健康状况压疮的危险因素6l Braden危险因素评估表l Norton压疮风险评估表l Waterlow压疮风险评估量表l Andersen危险指标记分法评估工具7Braden危险因素评估表项目 分值1234感觉：对压力相关不适的感受能力完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿：皮肤暴露于潮湿环境的程度持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力：身体活动程度限制卧床坐位偶尔行走经常行走移动力：改变和控制体味的能力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养：日常事物摄取状态非常差可能缺乏充足丰富摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题-8实施健康教育鼓励病人早起活动进行体位变换采取预防性皮肤护理措施
4、预防医疗器械相关压疮选择和使用合适的支撑面进行营养筛查及营养评估进行皮肤评估压疮的预防压疮的预防9p 意义：系统、全面的皮肤评估对于压疮的预防、分类、诊断和治疗至关重要；p 皮肤评估的内容：检查皮肤有无红斑，若有需鉴别红斑范围和红斑产生的原因；评估皮肤温度、有无水肿和疼痛，以及相对于周围组织的改变；p 注意事项：医疗器械下方和医疗器械周围受压皮肤需检查有无压力相关损伤。 LOGO压疮的预防-皮肤评估10p 保持皮肤清洁干燥，避免局部不良刺激；p 禁止按摩或用力擦洗压疮易患部位的皮肤，防止造成皮肤损伤；p 使用皮肤保护用品或采取隔离防护措施，预防皮肤浸渍；p 摆放体位时避免红斑区域受压；p 失禁
5、病人制定并执行个体化失禁管理计划LOGO压疮的预防-采取预防性皮肤护理措施11p 营养筛查压疮高危人群以判断营养不良风险p 营养不良风险者，进行全面营养评估并制定个体化营养治疗计划p 合理膳食：在病情允许情况下，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食（维生素C和锌）LOGO压疮的预防-进行营养筛查与营养评估12p 意义：体位变换可间歇性解除压力或使压力再分布，避免局部组织长期受压，从而减轻受压程度。p 翻身：经常翻身是长期卧床病人最简单而有效的解除压力的方法。p 注意事项：避免推、拉等动作，避免皮肤受摩擦力和剪切力的作用；体位变换后合理摆放体位；变换体位的同时，应评估皮肤情况，建立床头翻身记录卡。L
6、OGO压疮的预防-进行体位变换13p 支撑面：泡沫床垫、气垫床、减压坐垫等；p 支撑面的选择：根据病人制动的程度、对微环境控制和剪切力降低的需求、病人的体型和体重，以及压疮发生的危险程度；p 注意事项：使用支撑面的同时，仍需不断进行体位变换以预防压疮发生。LOGO压疮的预防-选择和使用合适的支撑面14p 早期活动：可降低因长期卧床造成病人临床情况恶化的风险；p 活动频率和活动强度：根据病人耐受程度和发生压疮危险程度决定；p 鼓励病人早期下床：在病情允许的情况下，协助病人进行肢体功能练习，鼓励病人尽早离床活动。LOGO压疮的预防-鼓励病人早期活动151.确保病人和家属的知情权：使其了解自身皮肤状
7、态及压疮的危害2.指导其掌握预防压疮的知识和技能，如营养知识、翻身技巧及预防皮肤损伤的技巧等3.鼓励病人及家属有效参与和独立采取预防压疮的措施压疮的预防-实施健康教育16一全身治疗与护理：积极治疗原发病、补充营养和进行全身抗感染治疗二局部治疗与护理：根据压疮各期创面的特点和伤口情况压疮的治疗与护理17补充营养：平衡饮食，增加蛋白质、维生素及微量元素的摄入；长期不愈者：静脉滴注复方氨基酸溶液；低蛋白血症患者：静脉输入血浆或人血清蛋白，提高血浆胶体渗透压，改善皮肤血液循环；胃肠道摄入、消化、吸收营养障碍者：采用全胃肠外营养治疗；其他：遵医嘱予抗感染治疗，预防败血症发生;加强心理护理，消除不良心境。
8、全身治疗与护理18期淤血红润期压疮的护理重点是去除致病原因，保护局部皮肤，促进局部血液循环，防止压疮继续发展；期炎性浸润期的护理重点是保护皮肤。加强创面水泡内渗液的保护和处理，预防感染；期和期溃疡期的护理重点清洁伤口，清除坏死组织。妥善处理伤口渗出液，促进肉芽组织生长，预防和控制感染。局部治疗与护理19期：淤血红润期，此期为压疮初期。皮肤完整，表现为红、肿、热、痛或麻木，出现压之不褪色红斑。此期皮肤完整性未被破坏，仅出现暂时性血液循环障碍，为可逆性改变。正确识别压疮分期-根据损伤程度分类https:/20https:/期：炎性浸润期，皮肤的表皮层、真皮层或二者发生损伤或坏死。受压皮肤呈紫红色，
9、皮下产生硬结。皮肤因水肿而变薄，常有水疱形成，且极易破溃，水疱破溃后表皮脱落，显露潮湿、红润的创面，病人有疼痛感。正确识别压疮分期-根据损伤程度分类21期：浅度溃疡期，全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表皮有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，疼痛感加重。正确识别压疮分期-根据损伤程度分类https:/22期：坏死溃疡期，为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。严重者细菌入血可引起脓毒败血症，造成全身感染，甚至危及生命。正确识别压疮分期-根据损伤程度分类ht
10、tps:/23可疑深部组织损伤期：皮肤完整。局部区域出现紫色或褐红色颜色改变或出现充血性水疱，是由于压力和剪切力所致皮下软组织受损所致。可伴疼痛、坚硬，糜烂、松软、潮湿，皮温升高或降低。颜色较深者难以识别深度组织损伤。正确识别压疮分期-根据损伤程度分类24清洗：无感染创面采用生理盐水，对确诊感染、疑似感染或疑似严重细菌定值的压疮，需根据创面细菌培养及药物敏感试验结果悬着有表面活性和（或）抗菌剂的清洗液。清洗时需避免交叉感染，并注意窦道、潜行或瘘管的处理；清创：常用的清创方法包括外科清创、保守锐性清创、自溶性清创、生物性清创和机械性清创，清创方法根据患者的病情和耐受力、局部伤口坏死组织情况和血液
11、循环情况选择。对于免疫缺陷、供血障碍和全身败血症期间未采用抗生素治疗的病人，清创应慎重。伤口护理25湿性伤口愈合理论适度湿润、密闭、微酸（接近于皮肤pH)、低氧或无氧且接近于体温的伤口环境为创面愈合的适宜环境；湿性敷料水胶体敷料、透明膜敷料、水凝胶敷料、藻酸盐敷料、泡沫敷料、银离子敷料、硅胶敷料和胶原基质敷料等；敷料选择依据根据保持创面湿性环境的特性、伤口渗出物的性质和量、创面基底组织状况、压疮大小、深度和部位，以及是否存在瘘管和（或）潜行等因素进行选择。伤口敷料的选择26本次病例讨论，大家非常积极。压疮是全身局部因素综合作用所引起的皮肤组织变性坏死的病理过程。护士只有认识到压疮的危害性，了解其病因和发生发展规律，综合考虑压疮的危险因素，掌握其防治技术，才能自觉有效地做好压疮防治工作。护理中应强化“预防为主，立足整体，重视局部”的观念。使压疮护理走向科学化，制度化，程序化和人性化。LOGO总结27
