1、妇产科学妇产科学 第八章 妊娠期合并症 学 习 目 标 1.掌握：妊娠、分娩对心脏病的影响；妊娠合并病毒性 肝炎的预防；妊娠合并糖尿病的诊断。 2.熟悉：妊娠合并心脏病诊治；妊娠合并病毒性肝炎的 诊断；妊娠合并糖尿病的治疗。 3.了解：妊娠合并重型肝炎的处理；妊娠合并缺铁性贫 血的诊治；妊娠合并性传播疾病诊治。 重点与难点重点与难点 重点: 1.妊娠、分娩对心脏病的影响。 2.妊娠合并病毒性肝炎的预防、诊断和治疗。 3.妊娠合并糖尿病诊断。 4.妊娠合并缺铁性贫血的诊断和治疗。 难点: 1.妊娠合并心脏病诊断、处理。 2.妊娠合并重型肝炎的诊断、处理。 3.妊娠合并糖尿病的治疗。 第一节 心脏
2、病 第一节第一节 心脏病心脏病 妊娠合并心脏病分类 ?先心病-最多见 ?风湿性心脏病 ?妊娠期高血压疾病性心脏病 ?围生期心肌病 ?贫血性心脏病 ?心肌炎等 妊娠合并先天性心脏病 第一节第一节 心脏病心脏病 妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响 妊娠期 血容量增加 心博出量增加 心脏位置发生改变 分娩期 耗氧量子宫收缩、血压 回心血量 肺动脉压力 胎盘循环突然中断，腹压 产褥期 子宫收缩、组织间潴留的液体回心， 产后3日内心脏负担仍较重 第一节第一节 心脏病心脏病 妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响 ?妊娠3234周 ?分娩期 ?产后3天内尤其
3、是产后24小时 -是心力衰竭的三个高发时期 第一节第一节 心脏病心脏病 心脏病对妊娠影响心脏病对妊娠影响 ? 心功能控制不良者易发生流产、早产、FGR、胎儿窘迫等 ? 抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性 ? 先天性心脏病的遗传性 第一节第一节 心脏病心脏病 妊娠合并心脏病的诊断 病史 ?妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史 ?曾有风湿热病史 ?体检、X线、心电图检查曾被诊断有器质性心脏病病史 症状或体征 ?有劳力性呼吸困难 ?夜间端坐呼吸 ?咯血 ?经常胸痛、胸闷 ?有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张 ?心脏听诊有杂音 ?有心包摩擦音、舒张期奔马律和交替脉等 第一节第一节 心脏病心脏病 妊娠合并心脏病的诊断
4、 辅助检查辅助检查 ? 心电图检查异常 ? X线检查显示心脏显著扩大 ? B型超声心动图检查示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形 第一节第一节 心脏病心脏病 心脏代偿功能分级 根据患者主观症状分级 ?级：一般活动无受限 ?级：一般活动稍受限 ?级：一般活动明显受限 ?级：失代偿、不能进行任何活动 根据客观检查分AD级 ?A级：无心血管病的客观依据 ?B级：客观上属轻度心血管病患者 ?C级：属中度心血管病者 ?D级：属重度心血管病者 第一节第一节 心脏病心脏病 心力衰竭的诊断 早期心力衰竭的诊断早期心力衰竭的诊断 ?轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短、干咳 ?休息时HR110次/分，呼吸20次/
5、分。 ?夜间阵发性呼吸困难 ?肺底有湿啰音，咳嗽后啰音不消失 第一节第一节 心脏病心脏病 防治 ?心功能级者 ?有心衰病史 ?风湿热活动期 ?细菌性心内膜炎 ?严重的心律失常 不宜妊娠 ?发绀型先心病 ?肺动脉高压 ?急性心肌炎 ?年龄在35岁以上，心脏病病程较长者 处理：妊娠 3个月内行人工流产术 第一节第一节 心脏病心脏病 防治 ?加强孕检 ?保证充分休息和睡眠 ?纠正贫血，给予营养丰富的饮食，低盐饮食， 限制体重 ?积极防治引起心衰的诱因和各种并发症 ?早检查勤检查提前入院 继续妊娠的处理 第一节第一节 心脏病心脏病 防治 分娩期处理 分娩方式 经阴道分娩：心功能级 胎儿不大，宫颈条件好
6、者 剖宫产 第一节第一节 心脏病心脏病 防治 第一产程 ?酌情选用地西泮、哌替啶等镇静止痛剂 ?半卧位，面罩吸氧，注意生命体征及心功能 ?根据情况去乙酰毛花苷 0.4mg加于25%的葡萄糖注射液20ml内缓慢静脉注射 ?产程开始给抗生素至产后一周 第二产程：会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程。 第三产程 ?禁用麦角新碱，以防静脉压 ?可给予镇静剂，如吗啡、哌替啶等 ?腹部压沙袋，控制液体速度等防心衰 第一节第一节 心脏病心脏病 防治 ?产后24小时心脏、血氧、血压监测 ?心功能级及以上者不哺乳 ?预防性应用抗生素 产褥期 心电监护 第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎 第二节第二节 病毒性肝炎病毒
7、性肝炎 妊娠期肝脏的生理变化妊娠期肝脏的生理变化 ?雌、孕激素水平升高 ，可出现肝掌、蜘蛛痣。 ?凝血因子增加，血液处于高凝状态。 ?血清白蛋白浓度稀释性降低，球蛋白稍增，白/球比下降。 ?转氨酶、胆红素因稀释稍降低，产后转氨酶可短暂上升。 第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎 妊娠对病毒性肝炎的影响 妊娠期 ?肝脏负担增加，病情加重 ?使HBV再激活 ?妊娠不增加对肝炎病毒的易感性 ?重型肝炎发生率高 分娩期 ?分娩时的疲劳、出血、损伤及麻醉药等引起组织缺氧和新陈代谢障碍，加重肝损害 第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎 病毒性肝炎对妊娠的影响病毒性肝炎对妊娠的影响 ?妊娠反应加重 ?妊娠期高血
8、压疾病发生率增高 ?产后出血率增高 ?发生流产、早产、死胎、死产 ?病毒母婴传播 第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎 诊断 病史病史 ?有肝炎患者接触史 ?或有输血、注射血液制品等病史 ?有肝炎临床症状病史 肝炎类型 甲肝 乙肝 丙肝 戊肝 潜伏期 30天 90天 50天 40天 第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎 诊断 临床表现临床表现 ?身体不适、全身酸痛、畏寒、发热等流感样症状。 ?乏力、纳差、尿色深黄、身目黄染、恶心、呕吐、腹部不适、右上腹疼痛、腹胀、腹泻等消化系统症状。 ?身目黄染、肝区叩痛、肝肿大。 第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎 诊断 实验室检查实验室检查 ?肝功能检测-包括
9、ALT、AST、胆红素、PTA等 ?病原学检测-甲、乙、丙、丁、戊等五种肝炎病毒 ?影像学检查-B超、MRI ?消化道症状严重 ?血清总胆红素171 mol/L，或黄疸迅速加深， 每日上升17.1 mol/L ?凝血功能障碍，全身出血倾向，PTA40% ?肝脏缩小，出现肝臭气味，肝功能明显异常 ?肝性脑病 ?肝肾综合征 妊娠合并重型肝炎的诊断要点妊娠合并重型肝炎的诊断要点 第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎 ?妊娠期急性脂肪肝 （AFLP） ?HELLP综合征 ?妊娠期肝内胆汁淤积症 ?妊娠剧吐引起的肝损害 ?药物性肝损害 鉴别诊断鉴别诊断 第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎 ?加强孕期监护
10、?采取被动免疫和主动免疫相结合的方法，以阻断乙肝病 毒的母婴传播。 （1）被动免疫法-注射乙肝免疫球蛋白 （2）主动免疫法-乙型肝炎疫苗（0、1、6方案） ?一般认为，新生儿经主、被动免疫后，母乳喂养是安全 的，但HBsAg与HBeAg同时阳性的母亲进行母乳喂养是 否安全，目前尚缺乏充分证据。 预防预防 第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎 ?护肝、对症、支持疗法-常用护肝药有葡醛内酯、多烯磷脂酰胆碱、腺苷蛋氨酸、还原型谷胱甘肽注射液、复方甘草皂苷、丹参注射液、门冬氨酸钾镁等。必要时补充白蛋白、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等血制品。 ?分娩方式：以产科指征为主。病情较严重、血清胆汁酸升高明显者考虑剖宫产
11、。 治疗治疗-非重型肝炎 第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎 ?护肝、对症支持疗法 ?防治并发症 ?防治感染 ?监测病情变化：包括肝功能、凝血功能、生化、血常规等，尤其注意PTA、总胆红素、转氨酶、白蛋白、纤维蛋白原、肌酐等指标。监测CVP、每小时尿量、24小时出入水量、水及电解质变化、酸碱平衡、胎儿宫内情况等。 治疗-重型肝炎 第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎 ? 孕前咨询孕前咨询受孕时机是肝功能正常、血清HBV DNA 低水平、肝脏B超无特殊改变。孕前若有抗病毒指征，首选干扰素。 ? 妊娠期治疗好转继续妊娠，无好转终止妊娠。 ? 分娩期分娩方式非重型肝炎以产科指征为主；重型肝炎宜选择剖宫
12、产，术中可考虑行子宫次全切除术。 ? 产褥期控制感染。若回奶不用雌激素，可口服生麦芽或用芒硝外敷乳房。 治疗-病毒性肝炎产科处理 第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎 第三节第三节 糖尿病糖尿病 妊娠期间的糖尿病有两种情况： ?糖尿病合并妊娠 -原有糖尿病的患者妊娠 ?妊娠期糖尿病（GDM） -妊娠期首次发现或发生的糖尿病 概述 第三节第三节 糖尿病糖尿病 糖尿病对孕妇、胎儿及新生儿的影响 第三节 糖尿病 糖尿病对孕妇的影响： ?孕早期流产 ?妊娠期高血压疾病 ?感染 ?羊水过多 ?产后出血 ?糖尿病酮症酸中毒 ?GDM再次妊娠时复发率高 糖尿病对胎儿的影响： ?巨大儿 ?畸形儿 ?胎儿生长受限
13、、流产、早 产发生率高 糖尿病对新生儿的影响： ?低血糖发生率高 ?新生儿呼吸窘迫综合征发 病率高 ?既往有羊水过多、死胎、死产、巨大儿、畸形儿、 GDM 病史 ?糖尿病家族史 ?孕期有多饮、多食、多尿症状或反复发作的外阴、 阴道假丝酵母菌病 ?本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿 ?孕妇年龄35岁、妊娠前超重或肥胖、多囊卵巢综 合征 妊娠期糖尿病诊断 第三节 糖尿病 高危因素高危因素 ? 诊断标准：诊断标准：空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。 妊娠期糖尿病诊断 第三节 糖尿病 口服75g
14、葡萄糖耐量试验（OGTT） ?FPG5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必再做 75gOGTT。 ?4.4mmol/LFPG5.1mmol/L，尽早做75gOGTT确诊。 ?FPG4.4mmol/L，可暂不行OGTT。 妊娠期糖尿病诊断 第三节 糖尿病 空腹血糖（空腹血糖（FPG) FPG) ?妊娠前已确诊为糖尿病。 ?存在糖尿病高危因素，达到以下任何一项标准即可诊断 （1）空腹血糖（ FPG）7.0mmol/L （2）糖化血红蛋白（GHbA1c）6.5% （3）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血 糖11.1mmol/L。 ?如果没有明确的高血糖症状，任意血糖11.1mmol
15、/L需 要次日复测上述（1）或（2）确诊。 妊娠合并糖尿病的诊断妊娠合并糖尿病的诊断 第三节第三节 糖尿病糖尿病 根据发病年龄、病程及是否存在血管合并症等进行分期。 ?A级：妊娠期诊断的糖尿病。 ?B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程5.6mmol/L，静滴胰岛素1.25U/h 血糖7.810.0mmol/L，静滴胰岛素1.5U/h -血糖10.0mmol/L，静滴胰岛素2U/h ?产程不宜过长以免发生酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染。 处理分娩期处理 第三节第三节 糖尿病糖尿病 分娩方式的选择分娩方式的选择阴道分娩阴道分娩 第四节第四节 贫血贫血 ?WHO的诊断标准：Hb110g/L，血细胞比容
16、0.33。 ?妊娠期贫血程度 （1）轻度：血红蛋白60g/L （2）重度：血红蛋白60g/L。 ?以缺铁性贫血最常见，占妊娠期贫血95%。 第四节第四节 贫血贫血 概述 ?对孕妇的影响 （1）低抗力低下,对分娩、手术和麻醉的耐受力差。 （2）并发症增高：如贫血性心脏病、妊娠期高血压 疾病性心脏病、失血性休克、感染 ?对胎儿的影响 FGR、胎儿窘迫、早产或死胎。 第四节第四节 贫血贫血 缺铁性贫血对妊娠的影响缺铁性贫血对妊娠的影响 ?病史病史 既往有月经过多等慢性失血性疾病史；营养不良病史。 ?临床表现 （1）轻者无明显症状 （2）重者可有乏力、头晕、心悸、气短、食欲不振、 腹胀、腹泻、皮肤黏膜
17、苍白、皮肤毛发干燥、指 甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。 第四节 贫血 诊断 ?实验室检查实验室检查 (1)外周血象：为小红细胞低血红蛋白性贫血。 Hb110g/L；RBC3.51012/L；Hct0.33； MCV80fl，MCHC32 %。WBC及PLT正常。 (2)铁代谢检查：血清铁6.5 mol/L。 (3)骨髓检查：红细胞系统增生活跃，中、晚幼红细胞 增多，骨髓铁染色可见细胞内外铁均减少。 第四节 贫血 诊断 ?补充铁剂：补充铁剂：以口服给药为主，硫酸亚铁0.3g Tid+维生素C。对重度贫血，可用右旋糖酐铁或山梨醇铁，深部肌肉注射。 ?输血：当Hb 60g/L，接近预产期或短期内需剖宫产
18、术者，应少量多次输血或浓缩红细胞。 ?产时产后处理：中、重度贫血产时应备血。缩短产程，预防产后出血，产后抗感染。 第四节第四节 贫血贫血 治疗治疗 第五节第五节 性传播疾病性传播疾病 第五节第五节 性传播疾病性传播疾病 ?性传播疾病(STD)：指以性行为主要传播途径的一组传染病。 ?包括：淋病、梅毒、尖锐湿疣、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、生殖器疱疹、非淋菌性尿道炎和艾滋病等。 概述 第五节第五节 性传播疾病性传播疾病梅毒梅毒 ?梅毒是苍白密螺旋体引起的全身性疾病 ?主要通过性接触传播 概述概述 银屑病样丘疹性梅毒疹 第五节第五节 性传播疾病性传播疾病梅毒梅毒 ?据感染途径分：据感染途径分：胎传（
19、先天）梅毒和获得性（后天）梅毒。 ?根据其病程分：早期梅毒（病程在二年内）与晚期梅毒（病程在二年以上） ?早期梅毒：包括一期梅毒（硬下疳）、二期梅毒（全身皮疹）和早期潜伏梅毒。 分期分期 第五节第五节 性传播疾病性传播疾病梅毒梅毒 ?早期：主要表现为硬下疳、硬化性淋巴结炎、全身皮肤黏膜损害。 ?晚期：表现为永久性皮肤黏膜损害，并可侵犯心血管、神经系统等多种组织器官而危及生命。 临床表现临床表现 丘疹性梅毒疹 二期梅毒 掌跖斑丘疹 第五节第五节 性传播疾病性传播疾病梅毒梅毒 ?有不洁性生活史和梅毒的临床表现。 ?实验室检查 （1）病原体检查：取病损处分泌物涂片查梅毒螺旋体。 （2）血清学检查。
20、诊断 治疗 ?首选首选青霉素治疗。 第五节第五节 性传播疾病性传播疾病淋病淋病 ?是由淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现的性传播性疾病。 ?居我国STD首位首位。 ?主要通过性交直接传播。 概述 第五节第五节 性传播疾病性传播疾病淋病淋病 ?主要有阴道脓性分泌物增多，外阴瘙痒或灼热，偶有下腹痛 ?妇科检查可见宫颈炎表现，上行感染可引起输卵管炎症、子宫内膜炎、宫外孕和不孕症等。 ?也可有尿道炎和前庭大腺炎等症状。 临床表现临床表现 第五节第五节 性传播疾病性传播疾病淋病淋病 ?病史：有不洁性生活史，有相关临床症状和体征。 ?实验室的检查 （1）分泌物涂片见中性粒细胞内有革兰阴性双球
21、菌。 （2）淋菌培养：是诊断淋病的金标准。 （3）核酸扩增试验。 诊断诊断 第五节第五节 性传播疾病性传播疾病淋病淋病 ?首选药物首选药物以第三代头孢菌素为主。 ?头孢曲松125mg单次肌注；或头孢克肟400mg单次口服。 ?对不能耐受头孢菌素类药物者，可选用阿奇霉素2g单次肌内注射。 治疗治疗 淋菌产妇分娩的新生儿，使用 0.5% 红霉素眼膏预防淋菌性眼炎，并预防用头孢曲松 2550mg/kg单次肌内注射或静脉注射。 第五节第五节 性传播疾病性传播疾病淋病淋病 淋病产妇分娩的新生儿 ?由人乳头瘤病毒感染引起的以皮肤黏膜良性赘生物为表现的性传播疾病。 ?好发部位：好发部位：外阴部，其次是宫颈、
22、阴道等。 ?主要通过性接触传播。 第五节第五节 性传播疾病性传播疾病尖锐湿疣尖锐湿疣 概述 临床表现 ? 外阴部成群菜花状增生物。 外阴尖锐湿疣 ?组织学检查见挖空细胞， HPV DNA 检测并进行分型可作出诊断。 第五节第五节 性传播疾病性传播疾病尖锐湿疣尖锐湿疣 诊断 治疗 ?病灶小，仅在外阴部，可用80%90%三氯醋酸涂搽病灶局部，每周1次。 ?若病灶大且有蒂，常用冷冻、电灼、激光治疗，巨大或单发的病灶也可手术切除 外阴尖锐湿疣 ?首选阿昔洛韦。 第五节 性传播疾病生殖器疱疹 概述 症状 治疗 ?主要由型单纯疱疹病毒。 ?主要为生殖器及肛门皮肤散在或簇集小水疱，破溃后形成糜烂或溃疡，自觉
23、疼痛，常伴有腹股沟淋巴结肿痛、发热、头疼、乏力等。 第五节第五节 性传播疾病性传播疾病生殖道沙眼衣原体生殖道沙眼衣原体 概述 临床表现 ?在发达国家，CT感染占STD第一位，我国CT感染率也在上升。 ?传播途径：主要经性接触传播。 ?多数无症状或症状轻微。 ?有症状表现为分泌物增多、宫颈充血、糜烂、水肿等急性宫颈炎的症状。还可表现为尿路炎和巴氏腺感染。 第五节第五节 性传播疾病性传播疾病生殖道沙眼衣原体生殖道沙眼衣原体 实验室检查实验室检查 ?CTCT培养：培养：是诊断CT感染的金标准 ?抗原检测 ?核酸扩增试验 ?血清学检测 第五节第五节 性传播疾病性传播疾病生殖道沙眼衣原体生殖道沙眼衣原体
24、 治疗治疗 ?首选方案：首选方案：阿奇霉素1g顿服，或阿莫西林500mg口服，每日3次，连用7日。应同时治疗性伴侣。治疗 34周后复查CT。 ?对可能感染的新生儿用红霉素50mg/（kgd），分4次口服，连用1014日。0.5%红霉素软膏或1%四环素软膏出生后立即滴眼。若有衣原体结膜炎可用1硝酸银液滴眼。 本本 章章 小小 结结 ?妊娠期、分娩期及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭。一般心功能级及以上者，不宜妊娠。孕期加强监护。分娩时适当放宽剖宫产指征。 ?妊娠合并病毒性肝炎以乙肝最为常见。妊娠期病毒性肝炎与非孕期的处理原则基本相同。新生儿宜采取联合免疫的方法阻断乙型肝炎病毒的母婴传播。 ?孕妇糖尿病90%为妊娠期糖尿病，需行OGTT确诊。孕期与分娩期应控制好血糖。 ?孕妇外周血血红蛋白110g/L及血细胞比容0.33为妊娠期贫血。妊娠合并贫血以缺铁性贫血最常见。
