1、卵巢储备功能减退患者在IVF助孕中的预治疗FSH、LH的变化月经周期分为四个功能区 卵泡期 排卵期 黄体期 黄体-卵泡转换期卵泡期E2是一个关键信号， E2具正、负反馈作用排卵期E2分泌达峰值正反馈作用使LH和FSH大量释放，促进排卵黄体期P和E2负反馈作用使FSH保持低水平抑制卵泡发育黄体卵泡转换期E2 、P和Inhibin快速下降解除对下丘脑-垂体的抑制，使FSH升高，启动新一轮周期黄体-卵泡转换期经前2-4天黄体退化，循环中E2、P和Inhibin水平降至最低点，FSH开始增加FSH增加对募集新一群卵泡进入发育至关重要Inhibin A解除对垂体FSH分泌的抑制E2、P，致GnRH脉冲频
2、率，解除对垂体的负反馈抑制Inhibin A、E2， GnRH脉冲频率，促进FSH分泌，其中FSH增加幅度高于LHFSH增加旨在募集从闭锁状态下逃逸出来并发育60天的卵泡簇，以促进优势卵泡的形成卵巢储备功能降低(diminished ovarian reserve，DOR) 卵巢储备功能一般是指卵巢内存留卵泡的数量和质量，通常用来反映女性的生育能力. 卵巢储备功能降低(diminished ovarian reserve，DOR)指卵巢内产生卵子的能力减弱，卵母细胞质量下降，此时血清中基础FSH12 UL，E2275pmolL，导致生育能力下降. 卵巢早老化(premature ovarian
3、 aging，POA)，指女性在3040岁，一般在30岁、32岁左右出现的DOR.卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)，是指在40岁以前出现的闭经或月经稀发，两次FSH40 U/L，测定间隔超过1个月.卵巢储备功能患者的临床表现不孕通常是POF和DOR患者的最早期表现，伴随着稀发排卵、月经不规律，最终发展成为闭经.大约50的POF患者会出现间歇性排卵现象，5一10的患者在确诊POF多年后自然受孕.有报道停经3年内至少有13妇女卵巢内存在卵泡(约10002000个卵母细胞)，但这些残存卵泡对升高的内源性促性腺激素不敏感.卵巢储备功能患者的临床表现约25患者可能在
4、雌激素治疗15年内使衰退卵巢内残留的部分卵泡功能恢复、自行恢复卵泡生长，约有5一8的患者在雌激素治疗期间或之后发生妊娠。DOR按临床发展的不同阶段分为3个阶段：隐匿性阶段：FSH正常、月经规律、生育能力下降.生化异常阶段：FSH升高、生育能力下降、月经规律.临床异常阶段：生化异常、月经紊乱甚至闭经、生育能力下降。而POF则是各种原因导致卵巢功能损害的终末阶段.Short is bad“年龄大的妇女卵泡期时间明显缩短(P0.001) ， 18-24岁的是14.2天，40-44岁的是10.4天”. Lenton et al. 1983“正常排卵者的临床和继续妊娠率(84.4%, 59.3%) 明显
5、高于早期排卵者(21.8%, 9.3%)”. Check et al. 2003“ 甚至短卵泡期的不规律出现也可能表明卵巢功能衰退”. Cedrin-Dumerin et al. 2005升高的FSH的影响FSH升高可能加速卵泡的耗竭.血循环中的持续高FSH浓度对卵泡自身的FSH受体有下调作用，使残留卵泡处于功能抑制状态，导致卵泡对外源性促性腺激素反应不良.改变了卵子正常发育所需的内环境，因而又导致卵子质量下降.DOR患者的临床表现窦前期缩短，月经周期缩短，表现为短周期.卵泡的异质性，卵泡的不同步。优势卵泡提前发育（甚至月经期），卵泡大小不一.卵泡对外源性促性腺激素反应不良.甚至无反应.卵子质
6、量下降.DOR的预治疗增加对外源性Gn的敏感性.改善卵泡的异质性，是卵泡大小基本一致.HRT治疗（雌孕激素序贯治疗）E2预处理OC治疗其它：孕激素预治疗、DHEA的治疗 HRT治疗（雌孕激素序贯治疗）雌激素可以降低高促性腺激素水平，降解自身受体降调节，诱导卵泡颗粒细胞上的促性腺激素受体形成，恢复卵巢对促性腺激素的敏感性，可以促使卵泡复苏同时可减少高促性腺激素对卵泡的刺激，减少抗卵巢抗体、抗颗粒细胞抗体、抗透明带抗体的合成。雌激素(雌孕激素序贯)治疗POF患者可恢复自发排卵，停药后可使约14的POF患者恢复卵泡自然生长和产生卵巢性激素。激素替代治疗(HRT)可使部分残留卵泡的功能抑制状态解除，F
7、SH及LH值明显下降；有助于衰退卵巢内残留卵泡FSH受体的功能复苏，恢复自然排卵.考虑到窦前卵泡发育到成熟卵泡至少为85天，故至少HRT治疗34月后，且FSH下降至一定程度(20miu/ml.曾行IVF助孕一次，拮抗剂方案，300iu/天启动，因COS反应差取消周期。 予以补佳乐4mg/天+达芙通序贯治疗。后检查血FSH下降至13.8miu/ml。予以微刺激方案，获卵1枚，予以冷冻（8c，2）。张某，36岁，因“原发不育，卵巢功能减退，弱精症”要求IVF助孕。2年前出现月经稀发，56/3060。基础内分泌检查：血FSH:55.78miu/ml，LH28.74miu/ml。予以补佳乐4mg/天+
8、达芙通序贯治疗半年。后检查血FSH下降至14.56miu/ml，E2:126pg/ml。予以IVF，cos反应差取消。 继续服用补佳乐4mg/天+达芙通序贯治疗。后检查血FSH:15.97miu/ml，LH3.34miu/ml。予以助孕，获卵1枚，但异常受精。 E2预处理在COH前黄体中期给予E2：可降低高Gn水平，诱导卵泡颗粒细胞上形成Gn受体，使卵巢功能复苏.可以减少对卵巢有害的抗卵巢抗体、抗颗粒细胞抗体、抗透明带抗体的合成.E2：可延缓卵泡生长速度，降低卵泡早期窦卵泡的不均一性，使更多卵泡同步生长、成熟，增加获卵数，提高卵母细胞质量. 基础FSH(bFSH)水平，9UL且FSHLH3.两
9、侧卵巢窦卵泡数6个.每天使用外源性Gn剂量300U或Gn总量3 000U时，获卵数40例：A组口服妈富隆(去氧孕烯炔雌醇，南京欧加农制药厂)，月经周期第3天开始，1片d，服用21d后停药.B组口服妈富隆+补佳乐(戊酸雌二醇，广州先灵制药厂)，月经周期第3天开始服妈富隆，1片日，服用21d后停药，后续用补佳乐2mgd。一直服用至撤血停药.C组黄体中期给予补佳乐，4mgd.对卵巢储备功能相对较差患者在IVF短方案促排卵前黄体期给予雌激素预治疗。可以防止超促排卵过程中单个优势卵泡的过早出现，提高获卵数，有助于子宫内膜的生长，最终提高妊娠率.从黄体中期开始每天口服4mg补佳乐的方案.OC组对垂体抑制过深，Gn使用量和Gn使用时间明显增加，且高效孕激素抑制内膜生长，可能影响胚胎着床. 结 论DOR患者预治疗的目的：增加对外源性Gn的敏感性.改善卵泡的异质性，是卵泡大小基本一致.HRT（雌孕激素序贯治疗）增强了FSH受体与FSH的结合能力，增加对外源性促性腺激素的敏感性，提高诱发排卵的成功率。对于不愿意接受赠卵的患者或所在国家不允许赠卵的患者这种方法还很值得一试.E2预处理可以改善卵泡的同步化，增加促排卵和助孕的成功率. OC亦可用于预治疗中，但会增加Gn使用量和Gn使用时间。可用于卵巢储备功能相对较好者或完全正常者.还可考虑P或者DHEA的预治疗.谢谢！
