1、妊娠合并心脏病 Heart Disease in Pregnancy1妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响诊断处置 防治进展2妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响诊断处置 防治进展3妊娠引起的生理改变（妊娠引起的生理改变（1 1）Physiologic Changes in PregnancyPhysiologic Changes in Pregnancy妊娠期 血容量增加30%-45% 心排出量增加30%-50% 心率加快10-15次/分 心脏向左向上移位出入心脏大血管扭曲 周围血管阻力下降 血液高凝状态分娩期 全身循环血量增多 周围循环及肺循环阻力增加 回心血量急剧
2、减少产褥期 产后3日内血容量再次增加4妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响妊娠期妊娠期血容量增加血容量增加心博出量增加心博出量增加心脏位置发生改变心脏位置发生改变分娩期分娩期耗氧量耗氧量子宫收缩、血压子宫收缩、血压回心血量回心血量肺动脉压力肺动脉压力胎盘循环突然中断，腹压胎盘循环突然中断，腹压产褥期产褥期 子宫收缩、组织间潴留的液体回心，子宫收缩、组织间潴留的液体回心， 3 3日内心脏负担仍较重日内心脏负担仍较重5妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响诊断处置 防治进展6妊娠合并心脏病的种类先心病风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围生期心肌病贫血性心脏病围生期心肌病等7流行病学(Epid
3、emiology) (Epidemiology) 发生率1%-4%孕产妇死亡顺位中第2-3位非直接产科死因中第1位种类：先心病36%-50% 风心病28%围产性心肌病，心肌炎，缺血性心脏病，妊高症性心 脏病等占一定比例 8先天性心脏病左右分流性先心病房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭无分流性先心病肺动脉口狭窄主动脉缩窄马方综合征（Marfan）右左分流性先心病9风湿性心脏病二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS)：妊娠期血容量，分娩及产褥早期回心血量，肺循环血量，MVS造成左心房的压力，PVP，急性肺水肿二尖瓣关闭不全 (mitral insufficienc
4、y, MI)：单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥10风湿性心脏病主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis, AS, AVS)：重型可发生肺水肿和低排量性HF主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency, AI)：重型AI可发生LHF，易合并细菌性心内膜炎 (bacterial endocarditis, BE)11妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以LHF为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度，加重供血不足，或合并重度贫血，出现HF12易误诊为上感和支气管炎，
5、早期诊断及为重要易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要病因消除后多能恢复病因消除后多能恢复妊娠期高血压疾病性心脏病13围生期心肌病 (peripartum cardiomyopathy, PPCM)(peripartum cardiomyopathy, PPCM)既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病 临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等心脏扩大，心缩力、射血功能；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常一部分因HF、PI、心律失常而死亡病因尚不十分清楚14妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响诊断处置 防治进展15妊娠合并心脏病对胎儿
6、的影响心功能控制不良者影响胎儿发育抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性先天性心脏病的遗传性16妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响诊断处置 防治进展17诊 断病史症状 体征辅助检查18体征及辅助检查舒张期杂音(DM) 或级以上收缩期杂音(SM) 严重心率失常，心房颤动、扑动，AVB、舒张期奔马律 (diastolic gallop, DG) X-ray：心界扩大心界扩大ECG：心肌受累、心律失常心肌受累、心律失常UCG19心功能代偿分级（NYHANYHA分级）根据患者主观症状分级级：一般活动无受限级：一般活动稍受限级：一般活动明显受限级：失代偿、不能进行任何活动根据客观检查分AD级A级：无
7、心血管病的客观依据B级：客观上属轻度心血管病患者C级：属中度心血管病者D级：属重度心血管病者20早期心衰的诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸气短休息时HR110次/分，呼吸20次/分。夜间阵发性呼吸困难 (nocturnal paroxysmal dyspnea )肺底出现持续性湿啰音21妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响诊断处置 防治进展22处 理（ManagementManagement）妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机可否妊娠的依据妊娠各期处理分娩方式心脏手术问题23不宜妊娠或尽早终止者心功能级者孕早期 及时终止妊娠孕晚期 心衰控制后行选择性剖宫产 治疗心衰同时剖宫
8、产以往有过HF者PAH，重度AVS，AVB，Af、AF，舒张期奔马律紫绀型心脏病活动性风湿或细菌性心内膜炎者24妊娠期处理定期产前检查心衰的早期预防充分休息高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重早检查勤检查提前入院控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防PIH早期心衰者药物治疗心衰的治疗25左心衰的紧急处理一般治疗 半卧位或坐位，高流量或加压给氧，强心剂 孕妇对洋地黄制剂耐受差，不主张长期预防给药，妊娠足 月严密观察以防中毒；可通过胎盘，未见到胎儿有中毒现 象利尿剂 不宜长期使用，可致胎儿电解质紊乱，新生儿黄疸，血小 板减少血管扩张剂 酚妥拉明 肼苯哒嗪 心痛定镇静 吗啡,松弛支气管平滑肌，降低肺循
9、环压力；10mg 皮下 注射；对咯血 肺水肿早期应用效果尤佳手术 单纯性二尖瓣狭窄可行经皮球囊导管二尖瓣成行术或 二尖瓣闭式交界分离术 26妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响诊断处置 防治进展27心衰的预防 妊娠期：定期产检 20周前 2周1次,20周后 1周1次 心功能评估（妊娠早期心功能 -级，40%发展为心衰 充分休息 控制体重（小于10Kg） 合理饮食：高蛋白，高维生素，低盐，低脂 预防及早纠正各种妨碍心功能因素 贫血，上呼吸道感染，心律失常，妊高症 住院指征：出现任何合并症 早期心衰及心力衰竭者 36-38周提前入院28有关分娩方式的选择阴式分娩：心功能级；胎儿不大，宫
10、颈条件好者。剖宫产29分娩中的处理第一产程：应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸；半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 慢速；产程开始给抗生素至产后一周。30分娩中的处理第二产程：会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；第三产程：禁用麦角，以防静脉压；产后立即注射吗啡或哌替啶；腹部压沙袋，控制液体速度。31产褥期 产后3日是发生心衰的危险时期，大部分死亡病历在此期发生 广谱抗生素预防感染至少一周 心功能-级不能哺乳 预防产后出血，贫血，血栓形成 避孕指导，必要时产后绝育32妊娠合并急性病毒性肝炎 Pregnancy with Acute Vira
11、l Hepatitis33心脏手术问题一般不主张在孕期手术尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险34急性病毒性肝炎35病例：妊娠34周，出现皮肤瘙痒及黄染，伴腹痛，来诊。考虑哪些？36急性病毒性肝炎种类妊娠时肝功变化妊娠与肝炎相互影响诊断及鉴别诊断处置预防进展37肝炎种类甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝己肝庚肝38妊娠时肝功变化血清蛋白血清胆固醇及脂类血清总胆红素血清转氨酶凝血因子BSP试验39妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）不增加对肝炎病毒的
12、易感性 使病毒性肝炎病情加重、复杂 重症肝炎及肝昏迷的发生率高40妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）妊娠早、中期妊娠反应加重 流产、胎儿畸形发生率高 与唐氏综合征的发病相关妊娠晚期妊娠期高血压疾病的发病率增加 产后出血的发生率较高 41肝炎病毒的垂直传播 ( (以乙肝为主) )宫内传播 产时传播 产后传播 父婴传播 42诊 断流行病学病史临床表现实验室检查妊娠合并肝炎的类型 43病毒血清学检查抗HAV-IgM(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+)抗HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ab(+)44妊娠合并肝炎的类型急性肝炎 慢性活动性肝炎急性重症肝炎45诊断（重
13、肝诊断要点）黄疸加深鼓肠腹水肝性脑病肝功重创肾功衰竭凝血功能障碍实验室检查46鉴别诊断妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝 HELLP综合征 妊娠剧吐引起的肝损害 药物性肝损害47处 置原则休息营养保肝对症重肝处理要点保肝，预防脑病及DIC48产科处置49预 防乙肝的预防加强宣教围产保健免疫预防丙肝的预防管理传染源切断传播途径保护易感人群50新生儿出生后足月儿12h内肌注HBIG，3针方案乙肝3针方案无需随访7-12月龄随访非乙肝正规预防后新生儿保护率“小三阳” 98%-100%“大三阳” 85%-95%经过正规预防后的新生儿均可母乳喂养最新进展.应用聚合酶连反应监测乙肝病毒宫内感染.56妊
14、娠合并糖尿病 Pregnancy with Diabetes Mellitus57概 念妊娠期间的糖尿病有两种情况：糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病58妊娠期糖尿病（GDMGDM）的流行病学在美国的发生率为2%5%我国的发生率为1%5%，近年来有明显的增高趋势GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视 59妊娠期糖代谢的特点正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖
15、约下降10%胎儿从母体获取葡萄胎增加孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用 60妊娠期糖代谢的特点到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM61妊娠期糖尿病对孕妇的影响高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%30% 合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高24
16、倍未很好控制血糖的孕妇易发生感染62妊娠期糖尿病对孕妇的影响羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血易发生糖尿病酮症酸中毒 GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%69%63妊娠期糖尿病对胎儿的影响巨大胎儿发生率高达25%42% 胎儿生长受限（Fetal Growth Restriction FGR）的发生率为21%易发生流产和早产胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇64妊娠期糖尿病对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 新生儿易发生低血糖 65诊 断诊断依据 （1） 病史 （2） 临床表现 （3） 实验室检查 66病 史具有糖尿病的高危因素
17、，包括糖尿病家族史、患病史，年龄30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。67临床表现应警惕糖尿病的可能。 妊娠期有“三多”症状即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征孕妇体重90本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者68实验室检查尿糖测定空腹血糖测定：空腹血糖5.1mmol/L者，可诊断为糖尿病 69实验室检查糖筛查试验： 50g糖筛查，1小时血糖值7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验OGTT：75g糖耐量试验任何一点血糖值达到或超过标准
18、即诊断具有高危因素者，首次OGTT正常，必要时晚孕期重复70OGTT诊断标准 空腹血糖 5.1mmol/L 服糖后1小时血糖 10.0mmol/L 服糖后2小时血糖 8.5mmol/L71处 理妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ：空腹血糖控制在3.35.3mmol/L餐前30min：3.35.3mmol/L餐后2h：4.46.7mmol/L夜间：4.46.7 mmol/L尿酮体（）72基本治疗方案糖尿病教育饮食疗法运动治疗药物治疗73饮食治疗（饮食控制是治疗GDMGDM的主要方法）理想的饮食控制目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常注
19、意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限GDM患者经饮食治疗35天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗74药物治疗胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择75妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量76妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加妊娠3236 周胰岛素用量达最高峰妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间妊娠晚期胰岛素需要量减少不一
20、定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠77妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh静滴。每12小时监测血糖一次血糖13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水当血糖13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素酮体转阴后可改为皮下注射78孕期母儿监护妊娠早期：应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖每周检查一次直至妊娠第10周妊娠中期应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整79孕期母儿监护妊娠32周以后应每周检查一次注意血压、水肿、尿蛋白情况注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎
21、盘功能等监测，必要时及早住院80分娩期处理分娩时机的选择分娩方式的选择分娩期处理81分娩时机的选择原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期（3839周）后终止妊娠提前终止妊娠的指征：血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫 82分娩方式的选择糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征剖宫产的指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征 83分娩期处理（一般处理）注意休息、镇静给予适当饮食严密观察血糖、尿糖及酮体的
22、变化及时注意调整胰岛素的用量加强胎儿监护84阴道分娩临产后仍采用糖尿病饮食可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素85阴道分娩产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体糖尿病孕妇应在12h内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险86剖宫产在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注 一般按34g葡萄糖：1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入23U胰岛素的速度持续静脉滴注，每34h测血糖
23、一次，使其维持在5.06.0mmol/L87剖宫产手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.6710.0mmol/L88产褥期胰岛素的使用产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素仅少数患者仍需胰岛素治疗胰岛素用量应减少至分娩前的1/31/2，并根据产后空腹血糖值调整用量多数在产后12周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平于产后6周12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者89新生儿出生时处理新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液9091
