1、急性缺血性脑卒中治疗的急性缺血性脑卒中治疗的发展与现状发展与现状何阳何阳 思路、目的思路、目的 从年开始短短年内急性缺血性脑卒中的治疗理念有了重大突破。从年开始短短年内急性缺血性脑卒中的治疗理念有了重大突破。静脉溶栓、血管内治疗上升为国家、国际的指南。静脉溶栓、血管内治疗上升为国家、国际的指南。 回顾为主，将每个节点的相关循证医学数据简单阐述，了解形成回顾为主，将每个节点的相关循证医学数据简单阐述，了解形成专家共识、指南的历史进程。专家共识、指南的历史进程。 分析其中原因，串联散在信息，使个人治疗理念系统化。对患者分析其中原因，串联散在信息，使个人治疗理念系统化。对患者宣教时思路更清晰、态度更
2、自信。宣教时思路更清晰、态度更自信。 早期救治对于急性缺血性脑卒中()患者的预后极为重要。 根据的病理生理机制及动态演变过程，其治疗的首要目标是使阻塞血管再通和恢复脑缺血区域的再灌注。 循证医学研究证实，发病 内采用静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂()溶栓是治疗的首选方法。静脉溶栓首选治疗静脉溶栓首选治疗静脉溶栓循证医学证据静脉溶栓循证医学证据 、：已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中静脉溶栓疗效和安全、：已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后 内、内、 及及 内。内。 美国美国 试验提示试验提示 内静
3、脉溶栓组内静脉溶栓组 个月完全或接近完全神经功能恢个月完全或接近完全神经功能恢 复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似，症状性颅内出血发生复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似，症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组；率治疗组高于对照组； 欧洲欧洲 试验提示发病后试验提示发病后 静脉使用仍然有效。静脉使用仍然有效。年研究证明内静脉注射重组组织纤溶酶原激年研究证明内静脉注射重组组织纤溶酶原激活剂（）溶栓治疗的有效性活剂（）溶栓治疗的有效性 年欧洲急性卒中协作年欧洲急性卒中协作 研究表明静脉溶栓治研究表明静脉溶栓治疗的时间窗可延长至疗的时间窗可延长至静脉溶栓循证医学证据静脉溶栓循证医学证据 年发表的年发
4、表的 试验提示发病试验提示发病 内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中可能内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中可能是安全有效的，岁以上患者发病是安全有效的，岁以上患者发病 内溶栓的疗效和安全性与岁以内溶栓的疗效和安全性与岁以下患者相似，但岁以上患者发病下患者相似，但岁以上患者发病 溶栓的疗效欠佳。溶栓的疗效欠佳。 最新发表的包括最新发表的包括 试验的荟萃分析表明发病试验的荟萃分析表明发病 内静脉溶栓治疗急性内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中是安全有效的，其中发病缺血性脑卒中是安全有效的，其中发病 内治疗的患者获益最大。内治疗的患者获益最大。 、尿激酶：我国九五攻关课题急性缺血性脑卒中、尿激酶：我国九五攻关课题急
5、性缺血性脑卒中 内的尿激酶内的尿激酶静脉溶栓治疗试验显示静脉溶栓治疗试验显示 内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。静脉溶栓现状静脉溶栓现状 中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南 提出静脉溶栓推荐意见。提出静脉溶栓推荐意见。 中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范( (年年) ) 由于静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够在时间窗内到达医院并符合溶栓适应证的患者非常有限(只有不到)； 同时静脉溶栓对合并有大血管闭塞或病情较重的患者效果不佳，其再通率较低，例如大脑中动脉段再通率约，颈内动脉末端再通率仅。 鉴于静脉溶栓存在
6、的不足，国内外学者一直在致力于血管内治疗的探索。血管内治疗存在的意义血管内治疗存在的意义早期的血管内治疗早期的血管内治疗 年起血管内治疗在中的应用研究逐年增加。年起血管内治疗在中的应用研究逐年增加。 年新英格兰医学杂志刊登了篇阴性结果的研究：年新英格兰医学杂志刊登了篇阴性结果的研究： () ()卒中介入治疗卒中介入治疗期期()()试验是一项多中心随机期临床试验，比试验是一项多中心随机期临床试验，比较静脉溶栓联合血管内治疗与单纯静脉溶栓的安全性及有效性，较静脉溶栓联合血管内治疗与单纯静脉溶栓的安全性及有效性，预期入组例合并有大血管闭塞表现或证据的患者，主要终点事件预期入组例合并有大血管闭塞表现或
7、证据的患者，主要终点事件为个月的临床预后，但该研究在入组例患者为个月的临床预后，但该研究在入组例患者( (静脉溶栓联合血管静脉溶栓联合血管内治疗组例，单纯静脉溶栓组例内治疗组例，单纯静脉溶栓组例) )时，因为主要终点事件无法显时，因为主要终点事件无法显示出组患者的显著差异，故提前终止了研究。示出组患者的显著差异，故提前终止了研究。早期的血管内治疗早期的血管内治疗 () () 试验随机将例发病试验随机将例发病 内的患者分为血管内治疗组内的患者分为血管内治疗组( (动脉溶栓碎栓、动脉溶栓碎栓、机械取栓或两者结合机械取栓或两者结合) )和单纯静脉溶栓组，比较个月后的临床预和单纯静脉溶栓组，比较个月后
8、的临床预后，结果显示组间神经功能良好率、致死或非致死性症状性颅内后，结果显示组间神经功能良好率、致死或非致死性症状性颅内出血率、其他严重不良事件发生率和死亡率均没有显著差异，血出血率、其他严重不良事件发生率和死亡率均没有显著差异，血管内治疗不优于标准治疗。管内治疗不优于标准治疗。早期的血管内治疗早期的血管内治疗 () () 试验将发病试验将发病 内前循环大血管闭塞的例患者随机分为机械取栓组内前循环大血管闭塞的例患者随机分为机械取栓组( (应用或装置应用或装置) )和标准治疗组，比较有适合的缺血半暗带和无缺血和标准治疗组，比较有适合的缺血半暗带和无缺血半暗带患者使用血管内治疗与标准治疗的有效性，
9、结果显示血管半暗带患者使用血管内治疗与标准治疗的有效性，结果显示血管内治疗的再通率可达到，但该研究未发现组间在内治疗的再通率可达到，但该研究未发现组间在 的神经功能预的神经功能预后上存在差异，无论是否存在适合的缺血半暗带，使用机械取栓后上存在差异，无论是否存在适合的缺血半暗带，使用机械取栓的患者并没有获得更好的临床预后。的患者并没有获得更好的临床预后。早期的血管内治疗早期的血管内治疗 以上项试验均没能显示出血管内治疗的优越性，但是，上述项试以上项试验均没能显示出血管内治疗的优越性，但是，上述项试验设计存在明显缺陷，包括治疗时间的延误，在静脉溶栓时间窗验设计存在明显缺陷，包括治疗时间的延误，在静
10、脉溶栓时间窗内的患者没有及时进行静脉溶栓治疗，从患者就诊到治疗的时间内的患者没有及时进行静脉溶栓治疗，从患者就诊到治疗的时间被延迟；另外没有通过影像学检查来筛选出可能的获益人群，使被延迟；另外没有通过影像学检查来筛选出可能的获益人群，使得不是大动脉闭塞的患者或者没有明确灌注错配的患者入组，造得不是大动脉闭塞的患者或者没有明确灌注错配的患者入组，造成治疗效果不佳；以及应用老一代取栓设备致再通率和并发症发成治疗效果不佳；以及应用老一代取栓设备致再通率和并发症发生率均不能令人满意。因此，其结论受到广泛质疑。生率均不能令人满意。因此，其结论受到广泛质疑。血管内治疗的进展血管内治疗的进展 在年月世界卒中
11、大会上，荷兰学者公布了荷兰血管内治疗多中心在年月世界卒中大会上，荷兰学者公布了荷兰血管内治疗多中心随机对照临床试验随机对照临床试验( )( )的结果，首次表明血管内治疗技术治疗可使的结果，首次表明血管内治疗技术治疗可使患者明显获益。患者明显获益。 之后其他相继发布的研究结果无一例外宣布用血管内治疗明显优之后其他相继发布的研究结果无一例外宣布用血管内治疗明显优于内科治疗。于内科治疗。 年欧洲卒中协会和美国神经外科介入协会也相继发布了专家共识，年欧洲卒中协会和美国神经外科介入协会也相继发布了专家共识，将急性期血管内取栓的循证医学证据提高到将急性期血管内取栓的循证医学证据提高到级推荐，级证据。级推荐
12、，级证据。血管内治疗获得了重大突破。血管内治疗获得了重大突破。年内发生了什么？年内发生了什么？： 第一个证实 治疗可降低死亡率的随机对照试验：第一个介入组完全使用 的随机对照试验 ：大样本量随机对照试验，介入组完全使用 :大样本量随机对照试验，介入组完全使用 ： 第一个证实机械取栓有效性的随机对照试验. , . , . , . . , , . : . , . , . , . . , , . : , ,( (前循环近端闭塞小病灶性卒中的血管内治疗并强调最短化扫描至前循环近端闭塞小病灶性卒中的血管内治疗并强调最短化扫描至再通时间临床试验）再通时间临床试验） 该研究是一项来自加拿大的前瞻性随机对照研
13、究该研究是一项来自加拿大的前瞻性随机对照研究 ，纳入了例大动，纳入了例大动脉闭塞的患者后因中期分析显示血管内治疗明显获益而提前结束。入脉闭塞的患者后因中期分析显示血管内治疗明显获益而提前结束。入组患者随机接受标准的内科治疗或标准内科治疗血管内治疗。血管内组患者随机接受标准的内科治疗或标准内科治疗血管内治疗。血管内治疗并没有限定特定的治疗方案，但的患者使用支架机械取栓。主要治疗并没有限定特定的治疗方案，但的患者使用支架机械取栓。主要终点为终点为 评分显示血管内治疗组显著获益。（，）。此外，血管内评分显示血管内治疗组显著获益。（，）。此外，血管内治疗组良好功能预后（治疗组良好功能预后（ 分）显著增
14、加（分）显著增加（ , , ）, ,死亡率显著降低死亡率显著降低（ ， ）。所有亚组分析发现均有相似获益，包括老年患者及发病的）。所有亚组分析发现均有相似获益，包括老年患者及发病的患者。患者。试验试验意义意义第一个证明急性期血管再通治疗可降低死亡率的第一个证明急性期血管再通治疗可降低死亡率的试验试验死亡曲线卒中起始时间（天）卒中起始时间（天）死亡率（）死亡率（）对照组介入组. , . , . , . . , , . : . , . , . , . . , , . : , . , .( (延长急性神经功能缺损至动脉内溶栓时间的临床试验）延长急性神经功能缺损至动脉内溶栓时间的临床试验） 该研究是一
15、项来自澳大利亚的前瞻性随机对照研究该研究是一项来自澳大利亚的前瞻性随机对照研究 ，计划随机入组例，计划随机入组例症状出现内的前循环卒中患者，随机分为单纯静脉注溶栓组和静脉溶栓联症状出现内的前循环卒中患者，随机分为单纯静脉注溶栓组和静脉溶栓联合合 支架取栓组。结果显示，使用支架取栓组。结果显示，使用 支架取栓后的缺血组织早期再灌注为，支架取栓后的缺血组织早期再灌注为，对照组为对照组为( () )的早期神经功能改善为，对照组为（的早期神经功能改善为，对照组为（) )。取栓组。取栓组 分为，对照组分为，对照组为，有降低死亡率的倾向。为，有降低死亡率的倾向。. . . , , () . . . . ,
16、 , () . , . , .( (支架机械取栓作为血管内主要治疗试验）支架机械取栓作为血管内主要治疗试验） 在美国和欧洲家医院进行，比较静脉注射溶栓与联合支架在美国和欧洲家医院进行，比较静脉注射溶栓与联合支架 取栓取栓治疗的有效性。治疗的有效性。结果显示，使用结果显示，使用 支架取栓后支架取栓后 分为，对照组为，有降低死亡率的倾向。分为，对照组为，有降低死亡率的倾向。. , . , . , . . , , . : . , . , . , . . , , . : . . . . ( (西班牙内支架取栓与内科治疗随机对照研究）西班牙内支架取栓与内科治疗随机对照研究） 是一项西班牙内取栓的前瞻性多
17、中心随机对照试验，共入是一项西班牙内取栓的前瞻性多中心随机对照试验，共入组例发病内接受治疗的前循环患者，随机分配至药物治疗组和组例发病内接受治疗的前循环患者，随机分配至药物治疗组和联合支架取栓的血管内治疗组和单纯药物治疗组，相比于药物联合支架取栓的血管内治疗组和单纯药物治疗组，相比于药物治疗组，血管内治疗组治疗组，血管内治疗组 分患者的比例更高（分患者的比例更高（ , ,矫正矫正 ) )。 25 , , , . . . , . , , , . . . , . , , （血管内治疗的多中心随机临床试验）（血管内治疗的多中心随机临床试验） 血管内治疗的多中心随机临床试验。是一项来自荷兰的前瞻性多中
18、心随机对照研究，第一个显示出血管内治疗与标准内科治疗相比的显著获益。结果显示血管内治疗组在血管再通率极高（ ，。周是梗死体积的中位数较小（ ）,并且的评分更好（分， ）。 这项研究的阳性结果非常显著，血管内治疗明显提高了再通率，再灌注程度，以及良好的神经功能预后。欧洲急性缺血性卒中治疗指南欧洲急性缺血性卒中治疗指南急性缺血性卒中血管内治疗中国指南急性缺血性卒中血管内治疗中国指南中国卒中学会、中国卒中学会神经介入分会、中华预防学中国卒中学会、中国卒中学会神经介入分会、中华预防学会卒中预防与控制专业委员会介入学组会卒中预防与控制专业委员会介入学组联合发布联合发布中国卒中杂志，年月第卷，第期中国卒中
19、杂志，年月第卷，第期血管内治疗的基础动脉溶栓血管内治疗的基础动脉溶栓 急性脑栓塞溶栓试验急性脑栓塞溶栓试验()()是在美国和加拿大个医疗中心进行的一是在美国和加拿大个医疗中心进行的一项多中心前瞻性随机对照试验，比较重组尿激酶原联合肝素动脉项多中心前瞻性随机对照试验，比较重组尿激酶原联合肝素动脉溶栓溶栓( (试验组试验组) )与单纯肝素动脉注射与单纯肝素动脉注射( (对照组对照组) )的安全及有效性，最的安全及有效性，最终得出结论：对于大脑中动脉闭塞造成的，发病终得出结论：对于大脑中动脉闭塞造成的，发病 内动脉内注射内动脉内注射重组尿激酶原尽管会导致症状性颅内出血的发生率增加，但是可重组尿激酶原
20、尽管会导致症状性颅内出血的发生率增加，但是可显著改善显著改善 的临床预后。的临床预后。血管内治疗的基础动脉溶栓血管内治疗的基础动脉溶栓 大脑中动脉栓塞局部纤溶干预试验大脑中动脉栓塞局部纤溶干预试验() ()比较了比较了 内大脑中动脉内大脑中动脉( (或段或段) )闭塞患者行保守治疗与动脉注射尿激酶治疗的疗效，发现治疗组闭塞患者行保守治疗与动脉注射尿激酶治疗的疗效，发现治疗组个月的良好神经功能预后个月的良好神经功能预后( (评分分评分分) )比例较对照组高比例较对照组高( )( )，总体治疗，总体治疗效果及症状性颅内出血发生率与效果及症状性颅内出血发生率与试验结果一致。试验结果一致。动脉溶栓的体
21、会动脉溶栓的体会 动脉溶栓开始时间越早临床预后越好。动脉溶栓开始时间越早临床预后越好。 动脉溶栓需要在有多学科协作的急诊绿色通道及神经介入条件的动脉溶栓需要在有多学科协作的急诊绿色通道及神经介入条件的医院实施。医院实施。 同时也可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓。同时也可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓。 对于发病对于发病 内的大脑中动脉供血区的患者，当不适合静脉溶栓或内的大脑中动脉供血区的患者，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓。脉溶栓。 对于急性后循环动脉闭
22、塞患者，动脉溶栓的时间窗可延长至对于急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓的时间窗可延长至 。血管内治疗的进阶支架取栓血管内治疗的进阶支架取栓 前循环近端闭塞小病灶性卒中的血管内治疗并强调最短化计算前循环近端闭塞小病灶性卒中的血管内治疗并强调最短化计算机断层扫描至再通时间临床试验机断层扫描至再通时间临床试验() ()、澳大利亚的延长急性神经功、澳大利亚的延长急性神经功能缺损至动脉内溶栓时间的临床试验能缺损至动脉内溶栓时间的临床试验() ()、北美的血管内机械取栓、北美的血管内机械取栓作为血管内主要治疗试验作为血管内主要治疗试验( )( )、西班牙的、西班牙的 内支架取栓与内科治疗内支架取栓与内科治疗
23、随机对照研究随机对照研究() () 都因为血管内治疗组的显著效果而提前终止试验都因为血管内治疗组的显著效果而提前终止试验血管内治疗一年内巨变的原因血管内治疗一年内巨变的原因 首先是介入材料的进步。取栓以及吸栓装置首先是介入材料的进步。取栓以及吸栓装置( (第一代取栓装置第一代取栓装置) )曾经曾经是血管内治疗的主要工具，但其开通率及并发症发生率并不能令人是血管内治疗的主要工具，但其开通率及并发症发生率并不能令人满意。支架样取栓器因其更高的再通率而成为目前血管内治疗的主满意。支架样取栓器因其更高的再通率而成为目前血管内治疗的主力军。这种装置的特点是主干柔软，易到达颅内迂曲血管，对血栓力军。这种装
24、置的特点是主干柔软，易到达颅内迂曲血管，对血栓抓捕能力强，适合于大血管闭塞导致的患者。其在再通率方面相比抓捕能力强，适合于大血管闭塞导致的患者。其在再通率方面相比于第一代取栓装置有明显的优势，而这也成为近期多项随机试验阳于第一代取栓装置有明显的优势，而这也成为近期多项随机试验阳性结果的技术基础。目前，大血管急性闭塞后再通首选支架样取栓性结果的技术基础。目前，大血管急性闭塞后再通首选支架样取栓器已经成为业界的共识。优先使用支架取栓装置进行机械取栓时，器已经成为业界的共识。优先使用支架取栓装置进行机械取栓时，可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置。可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或
25、抽吸取栓装置。 支架回收机械取栓支架回收机械取栓支架回收机械取栓支架回收机械取栓 ：颅内支撑导管颅内支撑导管NavienNavien颅内支撑导管颅内支撑导管 N Navienavien ： ICAICA岩段到岩段到M2M2常规的导引导管造影常规的导引导管造影（最高到颈段末端）（最高到颈段末端） 其次是准确识别、多模态影像学评估可获益病例。因为应用新一其次是准确识别、多模态影像学评估可获益病例。因为应用新一代支架取栓装置对于大血管闭塞的开通具有明显优势，通过影像代支架取栓装置对于大血管闭塞的开通具有明显优势，通过影像学检查筛选出近端大血管闭塞且或显示灌注错配和适合的梗死核学检查筛选出近端大血管闭
26、塞且或显示灌注错配和适合的梗死核心的患者，可确保入组病例能够从血管内治疗中获益。心的患者，可确保入组病例能够从血管内治疗中获益。血管内治疗一年内巨变的原因血管内治疗一年内巨变的原因 最后是合理的流程，先进的理念。治疗时间越早患者获益越大。最后是合理的流程，先进的理念。治疗时间越早患者获益越大。目前国内很多医院都设立了脑卒中团队。患者到急诊室后的接诊、目前国内很多医院都设立了脑卒中团队。患者到急诊室后的接诊、检验、影像学检查、评估等可做到紧密衔接，大幅度缩短了从接检验、影像学检查、评估等可做到紧密衔接，大幅度缩短了从接诊到治疗的时间，提高了治疗效果。诊到治疗的时间，提高了治疗效果。 对于发病对于
27、发病 内的急性前循环大血管闭塞性脑卒中，如有静脉溶栓内的急性前循环大血管闭塞性脑卒中，如有静脉溶栓禁忌，可将机械取栓作为可选择的治疗方案。有机械取栓指征时禁忌，可将机械取栓作为可选择的治疗方案。有机械取栓指征时尽快实施。尽快实施。 有静脉溶栓指征时，机械取栓不妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能有静脉溶栓指征时，机械取栓不妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓。延误机械取栓。血管内治疗一年内巨变的原因血管内治疗一年内巨变的原因血管内治疗的国内疗效血管内治疗的国内疗效 中国卒中中心联盟急性缺血性脑卒中血管内治疗协作组中国卒中中心联盟急性缺血性脑卒中血管内治疗协作组() ()采取调采取调查问卷方式对国内
28、家医院的血管内治疗项目负责人进行了问卷调查问卷方式对国内家医院的血管内治疗项目负责人进行了问卷调查，结果显示血管内治疗患者的再出血比率查，结果显示血管内治疗患者的再出血比率 者最多，占；血管者最多，占；血管内治疗后的再通比率为者最多，占；内治疗后的再通比率为者最多，占； 的良好预后的良好预后( (评分分评分分) )比率为比率为者最多，占；再通率以下的中心占年开展例以上中心的比率为，者最多，占；再通率以下的中心占年开展例以上中心的比率为，颅内出血率在以上的中心占所有中心的比率为，颅内出血率在以上的中心占所有中心的比率为， 时功能良好时功能良好( (评评分分分分) )在以下的中心占所有中心的比率为
29、。在以下的中心占所有中心的比率为。血管内治疗的国内疗效血管内治疗的国内疗效 血管内治疗在国内已取得了可喜的成果，治疗的开通率和并发症血管内治疗在国内已取得了可喜的成果，治疗的开通率和并发症发生率与国外报道一致。但是也存在一些问题，主要是术中决策发生率与国外报道一致。但是也存在一些问题，主要是术中决策及突发问题处理、急诊治疗材料的选择和技术、并发症预防与处及突发问题处理、急诊治疗材料的选择和技术、并发症预防与处理等方面需要统一规范。理等方面需要统一规范。血管内治疗的未来血管内治疗的未来 大量研究已经证实血管内治疗的安全性和有效性，缺血性脑血管大量研究已经证实血管内治疗的安全性和有效性，缺血性脑血
30、管病迎来了血管内治疗的春天。但是也应该清醒地认识到血管内治病迎来了血管内治疗的春天。但是也应该清醒地认识到血管内治疗只是适合于特定的脑卒中人群，还需进一步设计与完成更多的疗只是适合于特定的脑卒中人群，还需进一步设计与完成更多的临床试验以回答尚未解决的新问题，如准确判断识别能够获益的临床试验以回答尚未解决的新问题，如准确判断识别能够获益的高危人群，完成急性卒中单元转运的相关管理方案或技术要求细高危人群，完成急性卒中单元转运的相关管理方案或技术要求细则，完善患者从脑卒中发作到接受治疗的转运流程，规范血管内则，完善患者从脑卒中发作到接受治疗的转运流程，规范血管内治疗的操作细节，从而使得更多的脑卒中患者能从血管内治疗中治疗的操作细节，从而使得更多的脑卒中患者能从血管内治疗中获益。获益。血管内治疗的未来血管内治疗的未来 根据影像、侧支代偿等综合分析，扩大血管内治疗的救治范围，根据影像、侧支代偿等综合分析，扩大血管内治疗的救治范围，而不是单纯依靠时间窗来治疗。而不是单纯依靠时间窗来治疗。 此观点如何进行大型试验，如何取得循证医学证据，如何制定指此观点如何进行大型试验，如何取得循证医学证据，如何制定指南。是下一步需要研究的热点问题。南。是下一步需要研究的热点问题。谢谢 谢谢
