1、急性脑卒中的综合评估心脑联合评估首都医科大学宣武医院急诊科卒中的分类卒中的分类卒中卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中出血性脑卒中脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中 其他原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性卒中后大多数死亡直接由最初的神经损伤引起。然而，在缺血性卒中之后的前3个月中，大约2至6的卒中患者因心脏事件死亡。急性期后，虽然
2、心脏事件风险下降，但仍然高于年龄匹配的对照组。国外的一项荟萃分析估计，卒中患者每年心肌梗死（MI）率和非卒中血管性死亡率分别为2.2和2.1。因此，需要制定评估潜在心脏事件高风险患者，以制定合理的监测、治疗策略。Kalra et al4Davenport et al5Johnston et al1Langhorne et al6Roth et al7Weimar et al2Bae et al9Hong et al3Indredavik et al8设计前瞻性 (缺血 和 出血), 亚急性回顾性 (缺血 和 出血), 亚急性前瞻性, RCT (缺血), 急性-亚急性前瞻性 (缺血 和 出血),
3、 急性-亚急性前瞻性 (缺血 和 出血), 亚急性前瞻性 (缺血), 急性前瞻性 (缺血), 急性前瞻性 (缺血), 急性前瞻性, (缺血 和 出血), 急性-亚急性受试者245607279311102938665791254489研究设计单中心单中心多中心多中心单中心多中心单中心多中心单中心心肌梗死/心绞痛-6%-3%0.50%1.20%1.90%4.50%充血性心衰-11%-2%2.90%-心脏骤停/心律失常-2%-3.20%8.20%-肺栓塞1%1%1%1%1%0.20%-0.60%心脏事件发生率(总)0%0%19%0%8%12%1%2%5%脑卒中后心脏事件的发生率数据来源：Kumar
4、S, Selim MH, Caplan LR (2010) Medical complications after stroke. Lancet Neurol 9:105118卒中与缺血性心脏病有一些共同的危险因素。如房颤，心脏瓣膜病或充血性心力衰竭等心脏疾病会增加中风的风险，中风可引起自主神经控制障碍，并使患者易发生心脏事件。因此，中风患者严重心脏事件和非中风血管性死亡的发生率很高。从VISTA的数据显示，最严重的心脏并发症常在脑卒中后早期出现。充血性心脏衰竭，糖尿病，严重中风，肾功能不全，和心电图出现QT间期延长的风险尤其高。危险性分组 安慰剂事件率()1.04.9年龄： 或 = 470
5、ms 。急性出血性脑卒中心电图表现蛛网膜下腔出血的心电图表现及处理：（1）蛛网膜下腔出血的急性期常出现QT 间期延长。（2）蛛网膜下腔出血的女性患者和低钾血症是发生QT 间期显著延长的独立危险因素。（3）临床上，对蛛网膜下腔出血的急性期患者，静脉输液时应注意补充氯化钾，特别是女患。（4）对蛛网膜下腔出血的急性期患者，应作心电图监测，尽可能检出严重的心律失常，并避免使用延长心室复极的药物。急性缺血性脑卒中的心电图表现急性缺血性脑卒中的心电图表现： 急性缺血性脑卒中心电图表现中，Jensen JK等以人群为基础的研究显示，急性缺血性脑卒中患者有ST段下移和T波倒置；也常出现QT间期延长及QT间期离
6、散度增加。 缺血性脑卒中患者的房颤发生率很高，特别是老年女性患者。急性脑卒中部位对心电图的影响急性脑卒中部位对心电图的影响：（1）颞叶、额叶和顶叶脑卒中患者发生心电图改变者较多。（2）左侧顶叶和右侧额叶脑梗死患者常出现缺血性T波倒置。（3）大脑半球脑卒中的心律失常发生率高于脑干脑卒中的患者。急性脑卒中部位对心电图的影响（4）大脑岛叶急性卒中可出现窦性心动过速、早搏、ST段抬高。右侧岛叶卒中可发生房颤、房室传导阻滞及早搏。右侧岛叶在心脏的自主神经调节中起十分重要的作用，当右侧岛叶发生卒中时，比其他任何部位的卒中更易发生复杂的心律失常。而且QT延长和左束支阻滞的发生率高，提示预后不佳。急性脑卒中心
7、电图异常的机制（1）急性脑卒中患者有较高的心脏事件发生率，可能与交感神经和迷走神经的活性均增强有关。此外，也与出血早期儿茶酚胺浓度增加有关。（2）蛛网膜下腔出血的急性期心律失常的发生率很高，可发生恶性室性心律失常，如尖端扭转型室速、心室扑动和颤动，与QT间期延长和低钾血症有关。（3）右侧大脑半球的岛叶在心脏的自主神经调节中起十分重要的作用，易发生复杂的心律失常。急性脑卒中心电图表现举例患者李XX，男，53岁，右侧肢体乏力40分钟来急诊就诊，头颅CT报告为左侧丘脑出血。心电图显示，、aVF导联出现T波低平、倒置改变。患者贾XX，女，75岁，意识不清1天，头颅CT显示为右侧基底节区出血破入脑室。心
8、电图显示，广泛导联ST段下移和T波低平、倒置。一位74岁蛛网膜下腔出血的女性患者的系列心电图改变：病理性Q波、ST段抬高和T波倒置，呈急性心肌梗死心电图改变。A:入院时正常心电图；B：入院第3天，蛛网膜下腔出血时的心电图；C：入院第4天心电图；D：入院第5天心电图。一位52岁右侧大脑中动脉闭塞的女患，右侧大脑岛叶皮层受损时出现神经源性T波倒置。 一位患者的MRI 显示急性右侧岛叶皮层梗死，第7天时动态心电图显示阵发性房颤。Dieter Wallmann等报道，急性缺血性脑卒中患者中，Holter监测显示，房性早搏70次/24小时的患者，发生房颤的危险性很高。对这些患者应进行反复几次的动态心电图
9、监测。一位30岁的男性患者，入院第2天头颅CT显示为左侧脑出血，冠脉造影正常，心电图表现为前侧壁心肌梗死图形。脑出血后发生胸痛30分钟时的12导联心电图，I、II、V4-V6导联ST段抬高，呈急性前侧壁心肌梗死，但冠脉造影为正常。 该患者入院后第13天的12导联心电图，II、III和aVF导联T波倒置，前侧壁心肌梗死图形消失。一位57岁男性患者，蛛网膜下腔出血的急性期发生左束支传导阻滞。入院时心电图无房室传导延迟，QRS波群时限100ms，窦性心律88bpm，电轴-20。入院20小时的心电图表现，出现完全性左束支阻滞，QRS波群时限200ms，窦性心律68bpm，电轴-20。小结1、急性缺血性
10、脑卒中和出血性脑卒中发生心电图异常的几率均很高，可高达60%；2、急性缺血性脑卒中和出血性脑卒均可出现心肌缺血和心肌梗死的心电图表现；3、急性缺血性脑卒中患者房颤发生率高于急性出血性脑卒中；4、急性出血性脑卒中患者QT间期延长和恶性室性心律失常的发生率高于急性缺血性脑卒中；小结5、右侧大脑半球岛叶的卒中更易发生复杂的心律失常；6、对蛛网膜下腔出血的急性期患者，静脉输液时应注意补充氯化钾，特别是女患。并避免使用延长心室复极的药物；7、急性脑卒中患者有较高的心脏事件发生率，可能与交感神经和迷走神经的活性均增强有关。此外，也与出血早期儿茶酚胺浓度增加有关。脑卒中患者的肌钙蛋白升高现象脑卒中患者的肌钙
11、蛋白升高现象不同的研究结果表明脑卒中患者肌钙蛋白增高者的比例不同 多数在10-20之间 Christensen H et al. Serum cardiac troponin I in acute stroke is related to serum cortisol and TNF-alpha. 34的脑卒中患者肌钙蛋白I增高 Apak I et al. Serum cardiac troponin T levels as an indi -cator of myocardial injury in ischemic and hemorrhagic stroke patients. 32的急
12、性脑卒中患者肌钙蛋白的急性脑卒中患者肌钙蛋白T异常升高异常升高 国内研究资料汇总国内研究资料汇总 相关机制研究相关机制研究 肌钙蛋白增高 病理生理学机制 ?心源性机制神经源性机制 心源性增高心源性增高 心脏基础疾病 20脑卒中患者有心梗病史 急性冠脉综合征的表现 严重临床症状严重临床症状( (意识障碍意识障碍) )掩盖了心脏症状掩盖了心脏症状 心源性增高心源性增高 Iltumur K, et a1. Am Heart J, 2006, 51:1122-1129 无冠心病史但心电图有心肌缺血表现的无冠心病史但心电图有心肌缺血表现的AISAIS患者患者TnITnI明显升高明显升高AIS急性期发生原
13、发性ACS概率可达9 部分有冠心病史AIS患者TnI升高 卒中相关因素卒中相关因素 斑块破裂斑块破裂 ACSACS 王素美等王素美等. . 中华老年心脑血管杂志，中华老年心脑血管杂志，2005,72005,7（6 6）:400:400 冠脉造影结果： 1/26 左冠状动脉前降支近段40狭窄 2/26 左旋支中远段3040狭窄 26/74 AIS26/74 AIS患者血清患者血清TnITnI增高增高 神经源性增高神经源性增高 AIS与AMI肌钙蛋白增高值及波动曲线不同AIS 轻微增高轻微增高 肌钙蛋白肌钙蛋白T1ngT1ngmlmlAMI 肌钙蛋白肌钙蛋白181824 h24 h5050倍正常值
14、上限倍正常值上限 In patient with stroke, TnT increased within the first 3 days and d-eclined afterward.which is different from patient with AMIAy H, et al. Stroke, 2002, 33: 286-289 Serum cardiac enzyme time courses in patients with ischemic stroke. 尸检无心梗证据散在多灶性心肌细胞 溶解（肌纤维崩溃）心肌间质出血心脏神经临近的单核 细胞浸润Section of m
15、yocardium of left ventricle showing focal area of myocytoly神经源性损伤依据神经源性损伤依据 Norris JW. el a1. Stroke, 1999, 10: 548-553 神经源性损伤依据神经源性损伤依据 Insular cortex stimulation produces lethal cardiac arrhythmias: a mechanism of sudden death? 该研究发现脑卒中后心肌损伤程度与血清去甲肾该研究发现脑卒中后心肌损伤程度与血清去甲肾上腺素升高一致，表明脑卒中后心脏损伤和交感上腺素升高一致
16、，表明脑卒中后心脏损伤和交感神经活动有关，自主神经系统紊乱和升高的儿茶神经活动有关，自主神经系统紊乱和升高的儿茶酚胺水平可能是导致心肌损伤的因素酚胺水平可能是导致心肌损伤的因素Oppenheimer SM.et Brain Res, 1991, 550(1): 115-121 神经源性损伤可能机制神经源性损伤可能机制颅内压增高颅内压增高电解质紊乱电解质紊乱血流成分异常血流成分异常丘脑下部网状结构丘脑下部网状结构和脑干的重要核团和脑干的重要核团交感神经的兴奋性增高交感神经的兴奋性增高儿茶酚胺增加儿茶酚胺增加心肌内积聚致心肌损害心肌内积聚致心肌损害Ay H, et al. Stroke, 2002
17、, 33: 286-289 神经源性损伤可能机制神经源性损伤可能机制继发性副交感神经功能亢进继发性副交感神经功能亢进心脏传导系统和心脏传导系统和心室复极化过程心室复极化过程心律失常心律失常加重心肌损伤加重心肌损伤 脑心综合征脑心综合征Site:右侧岛叶及顶下小叶右侧岛叶及顶下小叶Ay H，et al. Neurology, 2006,66(9):1325-1329. 其它机制其它机制 Chronic Heart Failure, Chronic Renal Failure, Polymyositis and Dermatomyositis, etcElevation of Troponin T
18、 LevelsMissov E, et al. Am Heart J, 1999; 138: 95-99.Li D, et al. Clin Biochem, 1995; 28: 474-477. 脑卒中合并上述疾病脑卒中合并上述疾病 临床意义临床意义 1. 预警脑卒中患者心脏情况 急性冠脉综合症 继发心肌损害 2. 判断脑卒中严重程度 脑血管病导致全身多脏器功能的改变，脑心综合脑血管病导致全身多脏器功能的改变，脑心综合征，冠状动脉硬化及心脏供血不足，引起心肌损征，冠状动脉硬化及心脏供血不足，引起心肌损害甚至坏死害甚至坏死 脑卒中后脑卒中后cTnI濒死心肌细胞产生的蛋白质血清浓度反映心肌钙调蛋
19、白的裂解程度出现时间早、持续时间长反映脑卒中患者的心肌损害程度灵敏度和特异性高 脑梗死患者cTnTcTnT水平升高组血脂异常发生率岛叶受累和多梗死灶的发生率高 NIHSS 评分严重梗死体积大预后差黄立，等黄立，等. . 现代生物医学进展，现代生物医学进展，20102010，（，（4 4）：）：709-711.709-711. 刘小军，等刘小军，等. . 现代生物医学进展，现代生物医学进展，2010,102010,10（7 7）:1336-1338.:1336-1338. cTnT水平 VS NIHSS评分 卒中预后预测特异性相当 敏感性低于后者 3. 判断脑卒中患者预后判断脑卒中患者预后 Ja
20、mes P, et a1. BMJ, 2000, 320: 1502-1504肌钙蛋白肌钙蛋白T增增高组的死亡高组的死亡率是非增高率是非增高组的组的3倍倍 类似的研究结果类似的研究结果Jensen JK, et al. Am J Cardiol, 2007, 99: 108-112 小结小结肌钙蛋白是敏感而特异的心肌损伤指标确诊和紧急治疗脑卒中的并发症可以明显的降低心脏事件发病率和总死亡率 第1天死亡于脑损伤以后死因以并发症更多见早期的发现和干预并发症意义重大早期的发现和干预并发症意义重大 脑卒中严重程度的判断 脑卒中患者预后判断 明确肌钙蛋白增高机制针对性治疗措施改善脑卒中预后急性脑卒中的综
21、合评估急性脑卒中的综合评估急性期评估所有患者都应做的检查： 平扫脑CT或MRI； 血糖、肝肾功能和电解质； 心电图和心肌标志物； 全血计数，包括血小板计数； 血凝分析：PT、APTT和INR； 氧饱和度； 胸部X线检查； BP HR RR SpO2 GCS等。急性期评估部分患者必要时可选择的检查： 毒理学筛查； 血液酒精水平； 妊娠试验； 动脉血气分析(若怀疑缺氧)； 腰穿(疑SAH或脑卒中继发于感染性疾病)； 脑电图(怀疑痫性发作)。亚急性期评估患者进一步需要做的检查： 颈动脉多普勒扫描（可发现颈动脉斑块） 超声心动图（可发现心源性栓子、卵圆孔未闭或陈旧心肌梗死） 24小时动态心电图（发现房颤等心律失常） 脑部磁共振血管造影（可发现动脉夹层或动脉瘤）治疗 在卒中合并的心脏损伤时，及时给予保护心脏的治疗，如： 吸氧 硝酸酯类 受体阻滞剂 钾镁合剂等。注意慎用可增加心脏负担的药物，注意补液速度及补液量，注意水、电解质平衡，避免电解质紊乱诱发心律失常。
