1、脑梗死中西医诊断及治疗1ppt课件概述 脑梗死是指脑部供血中断，又无充分侧支循环代偿供血时导致的脑组织缺血、缺氧性坏死和脑软化，而产生的神经系统症状群。不包括全脑性缺血和缺氧性坏死，如窒息和心跳、呼吸暂停引起的全脑病损。2ppt课件临床表现 脑梗死的临床表现和受累的血管部位、范围、次数、原发病因和侧支循环，以及患者的年龄和伴发疾病等诸多因素有关。 脑梗死的主要临床表现可区分为前循环和后循环，或称颈动脉系统和椎一基底动脉系统症状。3ppt课件临床表现1颈动脉系统脑梗死 主要表现为病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍；主半球病变常伴不同程度的失语，非主半球病变可出现失用或认知障碍等高级皮质功能障碍。其他少见
2、的临床表现包括意识障碍、共济失调、不随意运动及偏盲等。 2椎一基底动脉系统脑梗死累及枕叶可出现皮质盲、偏盲；累及颞叶内侧海马结构，可出现近记忆力下降；累及脑干或小脑可出现眩晕、复视、吞咽困难、霍纳综合征、双侧运动不能、交叉性感觉及运动障碍、共济失调等。累及脑干上行网状激活系统易出现意识障碍。 3腔隙性梗死(1acunar infarcts) 是指脑或脑干深部血管直径100400mm的穿通动脉阻塞所引起的缺血性小梗死，大小介于直径为021.5mm之间，主要累及前脉络膜动脉、大脑中动脉、大脑后动脉或基底动脉的深穿支。4ppt课件临床诊断 1动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 (1)常于安静状态下发病。 (
3、2)大多数发病时无明显头痛和呕吐。 (3)发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。 (4)意识清楚或轻度障碍。 5)有颈内动脉系统和(或)椎一基底动脉系统症状和体征。 (6)头部CT或MRI检查：可发现与症状和体征相一致的责任病灶。影像学表现须符合缺血性改变。 (7)腰椎穿刺检查脑脊液正常。5ppt课件临床诊断2脑栓塞 (1)急性发病，在数秒、数分钟内到达高峰。 (2)多数无前驱症状。 (3)意识清楚或有短暂性意识障碍。大块栓塞时可伴有病侧头痛、恶心和呕吐。偶有局部癫痫样表现。 (4)有颈动脉系统或椎一基底动脉系统症状和体征。 (5)腰椎穿刺脑脊液
4、检查正常或血性，若有红细胞可考虑出血l生脑梗死。 (6)栓子的来源可分为心源性或非心源性。 (7)头部CT或MRI检查可发现梗死灶。6ppt课件临床诊断3腔隙性梗死 (1)发病多由于高血压动脉硬化所引起，呈急性或亚急性起病。 (2)多无意识障碍。 (3)可进行MRI检查以明确诊断。 (4)临床神经症状较轻。 (5)腰椎穿刺脑脊液(CSF)正常。7ppt课件西医鉴别诊断脑梗死可与脑出血相鉴别。脑出血患者多于活动中起病，可出现急性眩晕。头痛伴有恶心、呕吐、意识障碍和偏瘫失语等局灶性神经缺失症状等，病情发展迅速，通过脑CT和MRI能够发现出血灶。8ppt课件治疗方案及原则 (一)治疗原则 (二)具体
5、治疗方案9ppt课件( (一) )治疗原则急性脑梗死的治疗与“时间窗”密切相关。急性脑梗死可分为三个阶段，即超早期(指发病16小时以内)、急性期(12周)和恢复期(2周6个月)。 1尽早恢复脑缺血区的血液供应。 2防治缺血性脑水肿。 3加强监护和护理，预防和治疗并发症。 4早期给予系统化及个体化康复治疗。10ppt课件( (二) )具体治疗方案 1急性期的一般治疗 (1)保持呼吸道通畅，减轻脑缺氧，监测血气，预防和治疗压疮、呼吸道感染及尿路感染 。(2)调整血压：脑梗死急性期要慎用降压药。如舒张压110mmHg或收缩压200mmHg，参考患者原先血压和治疗情况，可慎用降压药物 。11ppt课件
6、(3)血糖：急性期血糖过高或低血糖对脑组织皆有害，可参考原先血糖情况给予相应的处理，一般维持血糖在7.8-10mmolL水平为宜。(4)颅内高压和脑水肿：脑水肿一般在发病后35天达到高峰。脑水肿的处理原则：减轻颅内压，维持足够的脑血液灌注，避免缺血恶化，预防脑疝。 (5)体温控制：无论任何原因引起的体温增高，都应积极处理，维持体温在正常范围。 12ppt课件(6)大脑主干动脉梗死造成的脑梗死常有痫性发作。有癫痫发作者可用抗癫痫药：苯妥英钠和卡马西平。 (7)加强护理：加强全身和皮肤护理，防治压疮。以防止吸人性肺炎；保持正常的水、电解质及酸碱平衡。 (8)伴发疾病和合并症的处理：可伴发急性或慢性
7、心脏病、糖尿病、慢阻肺、睡眠呼吸暂停综合征、肥胖、肾病以及某些使脑血流量下降的疾患，如对低血压、休克、心衰等均应积极进行相应的处理。13ppt课件2 2静脉溶栓治疗 适应症(尚无一致结论，以下几点仅供参考)(1)年龄18-80岁；(2)临床诊断急性缺血性卒中；(3)发病到静脉溶栓治疗开始时间4.5小时；(4)神经功能缺损考虑癫痫发作导致；(5)既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史。(6)近3个月有颅内手术、头外伤或症状型缺血性卒中史；近21天有消化道等内脏器官出血史；近14天有外科手术史；近7天有腰穿史；妊娠。15ppt课件溶栓禁忌症(7)有明显出血倾向：血小板、APTT、INR异常。(
8、8)血糖180mmHg或者舒张压100mmHg。(10)CT显示早期脑梗死低密度1/3大脑中动脉供血区。16ppt课件常用溶栓药物(1)尿激酶（UK）：0.9%生理盐水100-200ML+尿激酶100-150万IU，持续静点30分钟。(2)重组组织型纤维酶原激活物（rt-PA）：一次用量0.9mg/kg，最大剂量90mg，先予10%的剂量静脉注射，其余剂量持续静脉滴注，共60分钟。17ppt课件静脉溶栓并发症(1)合并症状性脑出血；(2)脑梗死灶继发性出血或者身体其它部位出血；(3)再灌注损伤和脑水肿；(4)溶栓后血管再闭塞。18ppt课件3 3抗凝治疗 (1)适应证：短暂性脑缺血发作反复发生
9、者；进展性卒中；椎一基底动脉血栓形成；反复发作的脑栓塞(心房颤动引起者)及静脉系统血栓形成。 (2)禁忌证：有消化性溃疡病史；有出血倾向；血压高于180100mmHg；有严重肝、肾疾患者；临床不能除外脑出血者。 (3)方法： 1)一般急性脑梗死，原则上不推荐使用抗凝治疗。 2)溶栓治疗患者，溶栓24小时后可开始使用抗凝治疗。 3)心源性脑梗死(人工瓣膜、心房颤动、心壁血栓形成者)使用抗凝治疗，首选华法林制剂46mgd，逐步调整INR，使之控制在2030之间。不能使用华法林时，可用抗血小板药物氯吡格雷75mgd。 4)低分子肝素和肝素治疗脑梗死的临床疗效尚无肯定结论，一般不首先推荐。但拟为动脉狭
10、窄或静脉血栓时推荐使用。19ppt课件4.4.抗血小板凝聚抗血小板凝聚药治疗急性脑梗死的价值不能肯定，但作为二级预防药物减少复发的价值可以肯定。常用的一线药物有肠溶阿司匹林和潘生丁(成人剂量200400mgd)，二线药有氯吡格雷。20ppt课件5.5.外科治疗大脑半球动脉主干造成的脑梗死，出现严重的脑水肿危及生命，或小脑大面积梗死压迫脑干时，手术减压可以降低病死率，但远期疗效待定。 21ppt课件6.6.血管危险因素的处理发现血管危险因素应给予相应的处理，常见的血管危险因素主要有高血压、心脏病、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等。病因和危险因素多为数种并存，应同时处理。 22ppt课件8 8康复治疗
11、尽早进行神经功能障碍的康复治疗，增进神经功能恢复，提供啊生活质量，早日重返社会。23ppt课件脑梗死中医治疗- -中风中风-中医诊断标准： 主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。 发病年龄多在40岁以上。 具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊； 24ppt课件病因 （1）内伤积损素体阴亏血虚，阳盛火旺，风火易炽，或年老体衰，肝肾阴虚，肝阳偏亢，复因将息失宜，致使阴虚阳亢，气血上逆，上蒙神窍，突发本病。（2）劳欲过度烦劳过
12、度，耗气伤阴，易使阳气暴张，引动风阳上旋，气血上逆，壅阻清窍；纵欲过度，房事不节，亦能引动心火，耗伤肾水，水不制火，则阳亢风动。 25ppt课件病因（3）饮食不节 嗜食肥甘厚味，或饮酒过度，致使脾失健运，聚湿生痰，痰湿生热，热极生风，终致风火痰热内盛，窜犯络脉，上阻清窍（4）情志所伤五志过极，心火暴甚，可引动内风而发卒中，其中以郁怒伤肝为多。（5）气虚邪中气血不足，脉络空虚，风邪乘虚入中，气血痹阻，而致喎僻不遂。26ppt课件病机中风的形成虽有上述各种原因，但其基本病机总属阴阳失调，气血逆乱。病位在心脑，与肝肾密切相关。病理性质多属本虚标实。肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发
13、病之标，两者可互为因果。 27ppt课件中医鉴别诊断1、中风与痿证：中风后半身不遂日久不能恢复者，亦可见肌肉瘦削，筋脉弛缓：但痿证肢体瘫痪一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩多见；而中风的肢体瘫痪多起病急骤，且以偏瘫不遂为主。2、中风与厥证厥证也有突然昏仆、不省人事之表现，一般而言，厥证神昏时间短暂，发作时常伴有四肢逆冷，移时多可自行苏醒，醒后无半身不遂、口眼喎斜，言语不利等表现。3、中风与痉证：痉证以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主症，发病时也可伴有神昏，需与中风闭证相鉴别，但痉证之神昏多出现在抽搐之后，而中风患者多在起病时即有神昏。痉证患者无半身不遂、口眼喎斜等症状。28p
14、pt课件辨证选择口服中药汤剂 1、中脏腑 2、中经络29ppt课件中脏腑（1）痰热内闭证：症状：突然昏倒，昏愦不语，躁扰不宁，肢体强直。痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。 治法：清热化痰，醒神开窍。 推荐方药： 羚羊角汤加减。 羚角钩藤汤和温胆汤加减。（2）痰蒙清窍证：症状：突然神昏嗜睡，半身不遂，肢体瘫痪不收。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。 治法：燥湿化痰，醒神开窍。 推荐方药：涤痰汤加减。30ppt课件中脏腑（3）元气败脱证 症状：神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肤凉。舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉散或微
15、。 治法：益气回阳固脱。推荐方药：急予参附汤加减频频服用，人参另煎兑服、附子先煎半小时等。（4）风火蔽窍证：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视。面红目赤，肢体强直，口噪，项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张。舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。患者昏迷，暂不予口服中药汤剂。31ppt课件中经络（1） 风痰瘀阻证症状：口眼斜，舌强语謇或失语，半身不遂，肢体麻木，舌暗紫苔滑腻，脉弦滑。治法：搜风化痰，行瘀通络。推荐方药：解语丹加减。（2） 气虚血瘀证症状：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。治法：益气养血，化瘀通络。推荐方药：补阳还五汤加减。32ppt课件中经
16、络（3）阴虚风动兼血瘀证症状：半身不遂，肢体麻木，舌强语蹇，眩晕耳鸣，心烦失眠，手足心热，咽干口燥，舌质暗红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。 治法：滋阴息风。推荐方药：镇肝熄风汤加减（4）肝肾阴虚兼血瘀证症状：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌质暗红脉细，或舌淡红，脉沉细。 治法：滋补肝肾。推荐方药：左归丸合地黄饮子加减33ppt课件针灸治疗1、应用时机：针灸在病情平稳后即可进行2、治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候治疗。 3、针灸方法临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴：极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三
17、里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪等。对于脑梗死患者，尤其大面积脑梗死者可出现尿失禁或尿潴留。中医可以采用灸法，取穴中极、曲骨、关元等，局部施灸，以温补脾肾，通阳化气，使清升浊降，气化有权，膀胱开阖有度。34ppt课件醒脑开窍针刺法 对于中风病，无论昏迷与否，皆可运用“醒脑开窍”而治之；而“滋补肝肾”则是针对肝肾亏损这一最常见、最重要的证型基础而设；另外，“疏通经络”可运行气血，加快肢体功能的恢复。35ppt课件 醒脑开窍针刺法 “醒脑开窍针刺法”之所以有效的重要原因之一, ,是其有严格的组方原则, ,尤其在操作上有着特殊的规定. .临床上应用有两组主方下面分别作以介绍. .36ppt课件组方一
18、主穴：双侧内关、人中、患侧三阴交副穴：患侧极泉、患侧尺泽、患侧委中配穴: :吞咽障碍配双侧风池, ,双侧翳风, ,双侧完骨，眩晕配双侧天柱等37ppt课件 重点穴位定位简介内关：在前臂掌侧，当曲泽与大陵的连线上，腕横纹上2 2寸掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。如图所示。38ppt课件人中：在面部，当人中沟的上1/31/3与中1/31/3交点处。如图所示。39ppt课件 三阴交：三阴交：在 小 腿在 小 腿内 侧 ，内 侧 ，当 足 内当 足 内踝尖上踝尖上3 3寸 ， 胫寸 ， 胫骨 内 侧骨 内 侧缘 的 后缘 的 后方 。 如方 。 如图所示。图所示。40ppt课件 极 泉 ：在 腋 窝顶 点
19、 ，腋 动 脉搏动处。如 图 所示。41ppt课件 尺泽：在肘横纹中，肱 二 头 肌腱 桡 侧 凹陷 处 。 如图所示。42ppt课件 委 中 ： 在腘横纹中点，当股二头肌与半腱肌腱之间。 43ppt课件方义人中穴为督脉、手足阴阳之交会穴. .督脉起于胞中, ,上行入脑达巅, ,故泻人中可调督脉, ,开窍启闭，可健脑安神. .内关穴为八脉交会穴之一, ,通于阴维, ,属厥阴心包经之络穴，具有养心安神、通调气血之功。三阴交为足太阴脾、足厥阴肝、足少阴肾经之交会, ,可补三阴，益脑髓，调气血，安神志。44ppt课件 极泉、尺泽、委中可疏通经络，运行气血，改善肢体运动功能。 其中，人中为君，内关、三
20、阴交为臣，极泉、尺泽、委中为佐使，以调元神，使之达明；顺阴阳，使之平衡，理气血使之冲和；通经脉，使之畅达。45ppt课件 操作 主穴: :先刺双侧内关, ,直刺0.5-1.00.5-1.0寸, ,采用提插捻转结合的泻法, ,施手法一分钟; ;继刺人中, ,向鼻中隔方向斜刺0.3-0.50.3-0.5寸, ,采用雀啄手法( (泻法),),以流泪或眼球湿润为度. .再刺三阴交, ,沿胫骨内侧缘与皮肤成4545度角斜刺, ,针尖刺到原三阴交穴的位置上, ,进针0.5-1.00.5-1.0寸, ,采用提插补法, ,针感到足趾, ,下肢出现不能自控的运动, ,以患肢抽动三次为度. .46ppt课件 副穴
21、: :极泉穴, ,原穴沿经下移2 2寸的心经上取穴, ,避开腋毛, ,术者用手固定患肢肘关节，使其外展，直刺进针0.5-0.80.5-0.8寸，用提插泻法，患者有手麻胀并抽动的感觉，以患肢抽动三次为度。47ppt课件尺泽穴 取法应屈肘为内角120120度，术者用手托住患肢腕关节 ，直刺进针0.5-0.80.5-0.8寸，用提插泻法，针感从肘关节传到手指或手动外旋，以手动三次为度。委中穴 仰卧位抬起患肢踝关节，以医者肘部顶住患肢膝关节刺入穴位后，针尖向外1515, ,进针1.0-1.51.0-1.5寸，用提插泻法，以下肢抽动三次为度。48ppt课件主方二 主穴：上星、百会、印堂、双侧内关、 患侧
22、三阴交 副穴及配穴同主方一49ppt课件 重点穴位定位简介 上星：在头部，当前发际正中直上1 1寸，如图。 百会：在头部，当前发际正中之上5 5寸，或两耳间连线的中点处，如图。50ppt课件 印堂：在额部，当两眉头之间。如图所示。51ppt课件方义印堂为经外奇穴，属于头面，位于督脉循行线上，具有醒神清窍之功能。上星穴与百会穴同属督脉，百会穴是足三阳经、肝经、督脉等多经之交会部位。故针上星透百会可调阴阳、平肝熄风、填精补髓、益气养血、醒神开窍。52ppt课件操作主穴：先刺印堂穴，刺入皮下后使针直立，采用轻雀啄手法（泻法），以流泪或眼球湿润为度。继之，选寸毫针由上星穴刺入，沿皮刺至百会穴后，针柄旋
23、转9090，转速120-160120-160次/ /分，行手法分钟。内关穴、三阴交穴及副穴、配穴手法同主方一。 53ppt课件应用范围 醒脑开窍针法的根本在于调神，因而适醒脑开窍针法的根本在于调神，因而适用于各种失神的病证，如神机失调、心神失用于各种失神的病证，如神机失调、心神失主、筋脉肢体失控的振掉；情志不舒、气机主、筋脉肢体失控的振掉；情志不舒、气机郁滞、心神抑郁的郁症；气机突然逆乱、升郁滞、心神抑郁的郁症；气机突然逆乱、升降失常的厥证；心窍闭阻、心神郁逆的百合降失常的厥证；心窍闭阻、心神郁逆的百合病；以及痹证、痿证、呃逆、胸痹等病证。病；以及痹证、痿证、呃逆、胸痹等病证。54ppt课件应用范围 醒脑开窍法可用于中风全过程( (急性期、恢复期和后遗症期) )。中经络并不是痰瘀直接闭阻半侧肢体, ,主要病灶在脑, ,中经络也应该用醒神、调神的方法来恢复脏腑和肢体的功能, ,所以中经络、中脏腑都可用醒脑开窍治疗。55ppt课件 谢 谢 !56ppt课件
