1、 内镜下肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出内镜下肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出 血行套扎术的护理体会及注意事项血行套扎术的护理体会及注意事项 1 目的 1、复习食管静脉曲张的发病机制jkj 2、了解内镜下食管静脉曲张套扎术的方法 3、掌握套扎术的适应症与禁忌症 4、重点掌握套扎术的术前、术后护理 5、掌握患者的出院指导2 肝硬化病人极易发生食管胃底静脉曲张破裂出血，出血量较大且多数病人会发生再次出血的现象，是导致患者死亡的主要原因。目前比较可行的治疗方法是行内镜下套扎手术治疗，能够有效降低出血量以及再次出血率。 3食管静脉曲张 自然病史 慢性肝病患者食管静脉曲张发生率2481，平均60 肝硬化患者，每
2、年有1015出现静脉曲张 2530的肝硬化食管静脉曲张患者最终出现破裂出血 静脉曲张出血的特征是反复出血，大约2/3患者发生再出血 食管静脉曲张出血死亡率40，占肝硬化患者死亡原因的1/34食管静脉曲张发病机制 肝硬化病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征，晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现。 门静脉高压导致门-体侧循环建立开放，即门静脉系的胃左、胃短静脉与腔静脉系的奇静脉之间的胃底和食管粘膜下静脉开放。甚至静脉曲张，食管静脉曲张破裂出血是肝硬化严重并发症，是导致肝硬化死亡的主要原因之一。因此，有效的控制急性出血，是降低死亡率、延长生存期的关键。 5内镜下食管静脉曲张套扎术方
3、法内镜下食道静脉套扎术(EVL)是目前治疗食管静脉曲张破裂出血方法。EVL是使用小的弹性橡皮圈结扎食管静脉曲张，使曲张静脉血管内血流闭塞，从而达到止血和减少再出血的目的。该法能有效地治疗活动性出血和消除曲张静脉,并发症较少。内镜下套扎止血较以往三腔二囊管压迫止血更安全、简单、止血效率高、费用低廉，且患者痛苦少，逐渐被广范接受。6适应症肝硬化门静脉高压症引起的食管静脉曲张出血和可能发生出血的病例均为内镜结扎的对象。 急性食管静脉曲张出血。 外科手术后食管静脉曲张再发。 中重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向。 既往有食管静脉曲张出血破裂史。7禁忌症 心、肺、脑、肾功能严重不全。 严重出血
4、，出血性休克未纠正，或全身情况极差。 食管狭窄、食管扭曲、食管憩室者。 胃底静脉曲张出血患者或门静脉高压胃病出血患者。 凝血功能障碍性疾病。 已知或可疑食管穿孔的病人。 循环不稳定的病人。 不能配合和不能耐受者。8 各阶段护理 术前护理术中护理术后护理出院指导心理护理基础护理用物准备术中观察常规护理术后治疗饮食护理并发症护理术中观察9一、护理方法1. 1. 手术前，护理人员应对患者产生的烦躁，恐惧手术前，护理人员应对患者产生的烦躁，恐惧等不良情绪给予针对性疏导，耐心、详细地给患等不良情绪给予针对性疏导，耐心、详细地给患者及家属解释治疗方法、预期效果以及相关的注者及家属解释治疗方法、预期效果以及
5、相关的注意事项，意事项，术前健康指导术前健康指导10 内镜下食道静脉套扎示意图11 术前重度食管静脉曲张12 术前重度食管静脉曲张132. 2.监测患者生命体征监测患者生命体征 严密关注患者面色、呼吸、体温、血压、脉搏以严密关注患者面色、呼吸、体温、血压、脉搏以及神志等体征的变化，每隔半小时对患者进行一次呼及神志等体征的变化，每隔半小时对患者进行一次呼吸、血压、脉搏等检测，并详细记录，进行心电监护，吸、血压、脉搏等检测，并详细记录，进行心电监护，不间断监测患者心脏活动，了解肾功能的变化情况，不间断监测患者心脏活动，了解肾功能的变化情况，对水电解和酸碱平衡进行调节，对水电解和酸碱平衡进行调节，2
6、4h24h排尿量应多于排尿量应多于500ml500ml，若有异常需及时报告。，若有异常需及时报告。14术中操作 患者取左侧卧位,下颌垫治疗巾,置入牙垫,应在装有套扎器的内镜弯曲部擦拭润滑剂,嘱患者咽部放松，从食管入口侧部插入胃镜。嘱患者调整好呼吸,尽可能的减少恶心动作。嘱患者深呼吸,尽可能让口腔分泌物自行流出。在套扎术中医护人员相互协作,熟悉操作程序, 从贲门齿状线开始套扎治疗，吸引适度、套扎，过早静脉球太小，橡皮圈易滑脱，过晚静脉球过大可能使静脉破裂引起大出血。各套扎点应斜行交叉,不在同一水平位置,以免静脉球阻塞食管腔,互相摩擦出血。 术中如有曲张静脉破裂出血，可试套扎止血。嘱患者不要紧张避
7、免大出血误吸导致窒息。若出血量较大，随时准备输血。若出血无法控制，可下三腔二囊管压迫止血或急诊转外科行手术治疗。15镜下静脉套扎过程16镜下静脉套扎过程17镜下静脉套扎过程18镜下静脉套扎过程19成功套扎曲张的食管静脉20成功套扎曲张的食管静脉21成功套扎曲张的食管静脉22术后23术后243. 3.观察术后出血情况，观察术后出血情况， 术后对患者出血情况给予密切观察，尤其是手术后对患者出血情况给予密切观察，尤其是手术之后术之后24h24h内，若出现以下症状，应及时通知医生内，若出现以下症状，应及时通知医生，采取相应措施对症治疗：，采取相应措施对症治疗：（1 1）患者出现呕血或者黑便的次数增多，
8、呕血的）患者出现呕血或者黑便的次数增多，呕血的颜色变为鲜红色，大便色泽变为暗红色。颜色变为鲜红色，大便色泽变为暗红色。（2 2）血常规检查网织红细胞的数量逐渐增高，血）血常规检查网织红细胞的数量逐渐增高，血红蛋白，红细胞以及红细胞压积等持续下降，红蛋白，红细胞以及红细胞压积等持续下降，（3 3）尿量和补液充足，但是血尿素氮出现再次增）尿量和补液充足，但是血尿素氮出现再次增高高（4 4）患者出现周围循环衰竭经对症治疗后症状改）患者出现周围循环衰竭经对症治疗后症状改善不明显或有短暂好转后迅速恶化，中心静脉压善不明显或有短暂好转后迅速恶化，中心静脉压不稳定。不稳定。254.注意休息 手术后，嘱咐患者
9、卧床静养，以免劳累，尤其是术手术后，嘱咐患者卧床静养，以免劳累，尤其是术后后1-21-2天需绝对卧床休息。因进行活动会导致心跳天需绝对卧床休息。因进行活动会导致心跳加速，心脏供血量增加，静脉血流量大大增加，加速，心脏供血量增加，静脉血流量大大增加，使门静脉压追加增高，引起曲张静脉进一步受损使门静脉压追加增高，引起曲张静脉进一步受损，诱发二次出血。，诱发二次出血。卧床方式以平卧为主，略微抬高下肢，以促进脑卧床方式以平卧为主，略微抬高下肢，以促进脑部供血，宜将头部侧偏，避免因呕吐物进入气管，部供血，宜将头部侧偏，避免因呕吐物进入气管，发生窒息。发生窒息。265. 5.采用静脉留置针采用静脉留置针
10、给患者进行输血、静脉用药和补充血容量等治疗给患者进行输血、静脉用药和补充血容量等治疗措施时，应采用静脉留置针。静脉输液时，需要措施时，应采用静脉留置针。静脉输液时，需要严格控制滴速，宜设置在严格控制滴速，宜设置在4040滴滴/min/min左右，如液体左右，如液体滴速过快会迅速增加血容量，使门脉系统的压力滴速过快会迅速增加血容量，使门脉系统的压力快速升高，增加出血的可能性。快速升高，增加出血的可能性。276、心理护理 肝硬化患者的病程一般较长，其长期经历病痛的折磨，一旦发生出血，患者常常产生紧张，烦躁、恐惧以及绝望等不良情绪，对治疗的效果持怀疑的态度，家属也因不了解相关疾病的医学知识，也十分焦
11、虑不安。因此，护理人员应积极主动地与患者进行沟通交流，给予病人更多安慰鼓励、关心体贴，对患者的疑虑进行详细解答，消除其不良情绪、减轻其压力，增强其与疾病抗争的信心。28患者术后应禁食1-2天，避免曲张血管受到食物的摩擦而出血，若发现出血必须严格禁食，待停止出血后1-2天可给患者食用少量温度适宜的流质食物，宜提供富含维生素、碳水化合物且容易消化吸收的食物，以利于患者胃肠功能的早期恢复，尽快排出胃肠内的积血，同时预防胃肠因饥饿收缩过度引发再出血。应严格控制脂肪以及蛋白质的日摄入量，避免患者发生肝性昏迷。 若患者发生肝性脑病，禁止食用动物类蛋白质，宜以碳水化合物为主食，采用少量多餐、粗糙的食物，避免
12、损伤食管曲张静脉而引起再次出血。29天津汉邦企业管理咨询有限公司 注意事项 护理措施是否科学合理，对护理措施是否严格执行，严重影响手术治疗的效果，其中有几个重要的护理要点需要特别关注： （ 1）家属或者护士应积极做好病人的思想工作，对病人存在的心理、思想问题给予针对性疏导，指导病人正确面对疾病，认识疾病，调整出最佳身心状态与疾病抗争。 （2）合理饮食对患者的康复治疗具有重要意义，应对患者和家属进行饮食知识传授，同时反复交待合理饮食的重要性。并嘱咐患者严格执行饮食计划。 （3）嘱咐病人注意自我保健和劳逸结合。劳累是引发出血的主要因素，指导患者进行适当的身体锻炼，保证足够休息，预防感冒等。 30出
13、院指导1、加强饮食教育饮食控制和指导是疾病恢复的关键，要反复向患者及家属讲解控制饮食的重要性，使患者能主动配合，以减少并发症的发生。出院后进食质软、易消化的食物,以清淡为宜,禁食粗糙、生、冷、干硬、粗纤维及刺激性强的食物,有吸烟、饮酒史者戒烟酒。2、在后的第年，每36 个月复查肝肾功能、胃镜、B 超、血常规、凝血功能等，每个月即应做内镜复查，以后每个月复查一次。、加强饮食教育饮食控制和指导是疾病恢复的关键，要反复向患者及家属讲解控制饮食的重要性，使患者能主动配合，以减少并发症的发生。出院后进食质软、易消化的食物,以清淡为宜,禁食粗糙、生、冷、干硬、粗纤维及刺激性强的食物,有吸烟、饮酒史者戒烟酒。31 小 结是现代治疗肝硬化食管静脉曲张主要而有效的手段。具有创伤小、效果优等特点,可以有效的防治早期再出血 。加强患者术前心理指导,术中密切配合医师操作及观察病情变化,术后合理应用药物、正确饮食指导,做好并发症的观察和处理,对降低死亡率、缩短出血时间、减少再出血发生率有重要作用,精心的护理可提高内镜下食管静脉曲张套扎术的安全性和成功率,值得临床推广。32谢谢！33
