1、神 经 系 统 查 体Neurologic Examination商丘市第三人民医院商丘市第三人民医院姜中原姜中原.Equipment Needed-所需设备所需设备叩诊锤叩诊锤 音叉音叉（256Hz） 手电手电棉签、棉絮棉签、棉絮曲别针曲别针 眼底镜眼底镜General Considerations-大纲大纲l一般检查一般检查l颅神经颅神经l运动功能运动功能l感觉感觉l反射反射 l特殊查体特殊查体l自主神经功能自主神经功能 General Examination一般检查一般情况（意识、是否配合、营养等）一般情况（意识、是否配合、营养等）神状态（自知力、有无精神异常）神状态（自知力、有无精神异
2、常）头颈部：头、面、颈、颅颈部血管杂音头颈部：头、面、颈、颅颈部血管杂音脊柱四肢脊柱四肢Mental Status智能状态意识活动（意识活动（1.觉醒、觉醒、2.意识内容、意识内容、3.意识意识范围、范围、4.特殊类型意识障碍）特殊类型意识障碍）定向力（时间、地点、人物）定向力（时间、地点、人物）注意力注意力记忆力记忆力思维过程思维过程语言功能语言功能意识状态意识状态-觉醒觉醒清醒清醒：对外界有正常的反应，对周围环境有良好的定向力， 对 事物有正确的判断力。嗜睡嗜睡：一种病理的睡眠状态，能被轻刺激或言语唤醒，醒后能回答问题并能配合体检，但刺激停止后，又复入睡。昏睡昏睡：需强刺激或高声呼唤才能唤
3、醒，醒后能作简单、模糊的回答刺激停止后又进入昏睡。昏迷：昏迷：l浅浅：对疼痛刺激尚有反应，眼球有浮动，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。l中：重刺激有反应，腱反射消失，光反射迟钝。l深深：对任何强烈刺激均无反应，眼球固定，反射消失，生命中枢机能也减低。意识障碍的分级及鉴别要点分级分级对疼痛对疼痛反应反应唤醒反唤醒反应应无意识无意识自发动自发动作作腱反射腱反射对光反对光反射射生命体生命体征征嗜睡明显呼唤有存在存在稳定昏睡迟钝大声呼唤有存在存在稳定浅昏迷有无可有存在存在无变化中昏迷重刺激可有无很少弱迟钝轻度变化深昏迷无无无无消失显著变化记忆思维情感智能精神状态：l有无感情淡漠，沉默欣快，兴奋躁动，情绪
4、不稳，幻觉、错觉，妄想，抑郁，焦虑记忆力：l包括远事记忆、近事记忆、即刻记忆(树、钟、车）定向力：l包括对时间定向、对地点定向、对人物定向计算力：l可让病员做些简单的心算，如从100连续减7。（储存）判断力：l让病员区别一些词义、如矮子和小孩有什么不同，鸡和鸭的外形有什么不同等。 语言障碍语言障碍言语障碍有二种情况，一种是由构音困难造成，另一种由于大脑半球特定部位受损而造成的。1、构音障碍：常伴的神经症状如不自主运动，舌肌萎缩，软腭活动障碍等。（苦、 吐、 浦） 2、失语： 运动性失语：能听懂但说不出，部位左额下回后部。 感觉性失语：能说但不能理解别人讲的话，部位左颞上回后部。 混合性失语：上
5、述二者兼有之。 命名性失语：称呼物件及人名的能力丧失，但能叙述某物是如何使用的，部位左侧颞中及下回后部。颅神经检查颅神经检查1.嗅神经2.视神经3.动眼神经4.滑车神经5.三叉神经6.外展神经7.面神经8.位听神经9.舌咽神经10.迷走神经11.副神经12.舌下神经一、嗅神经一、嗅神经功能：司嗅觉 感受器：位于鼻粘膜嗅觉中枢：位于大脑的颞叶检查法：l检查时闭眼l二则鼻孔分别检查l不能用醋酸，氨水等刺激三叉神经的物质临床意义：一侧嗅觉丧失提示同侧嗅球、嗅索或嗅丝的病变最常见于创伤双侧嗅觉丧失见于蝶鞍附近肿瘤 、感冒。嗅幻觉见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆期，嗅觉过敏常见于癔病病人二、视神经二、视神经功能
6、：司视觉 感受器：位于视网膜视觉中枢：位于大脑枕叶检查方法：包括视力、视野、眼底（一）视力：l远视力：用标准视力挂表l近视力：用近视力表l数指及手动：当患者视力减退到不能准辨认视力 表上最大字体时，可让病人在一定距离内辨认手指的数目，再次之辨别手是否动l光感：当病人不能分出手动，请他分辨亮与暗，如无光感则为完全失明。（二）视野：检查方法l和医生的视野作比较，病人与检查者面对而坐，相距约65cm，两人应尽量保持眼的相同高低，一眼遮盖。 检查者与病人不能用同一眼，这样才能保证两人视野范围一致临床意义l凡视觉通路的某一部分遭受损害都可引起视野缺损常见的有：一侧视神经损伤造成一侧偏盲视交叉中部损伤造成
7、两颞侧偏盲一侧视束造成同侧偏盲部分视放射及视中枢损伤造成同侧1/4视野缺损视野的定位意义视野的定位意义(三) 眼底：检查方法l不扩瞳情况下用眼底镜观察视神经乳头边缘，形态，色泽，动静脉比例，及视网膜的情况临床意义l视神经乳头隆起、水肿、边缘模糊不清，静脉淤血和迂曲，并可见火焰状出血称为视乳头水肿，见于颅内肿瘤、脑部蛛网膜粘连及颅内出血等使颅内压升高的疾病l如视乳头苍白，边缘清晰者，为原发性视神经萎缩，见于球后视神经炎或肿瘤直接压迫视神经等l视网膜动脉变细反光增强为视网膜动脉硬化l视网膜出血见于高血压和出血性疾病功能：支配眼外肌的运动，动眼神经还能支配提上睑肌瞳孔括约肌和睫状肌检查方法l眼睑：注
8、意两侧眼裂是否对称，有否眼睑下垂，正常人上睑边缘复盖角膜上部12毫米l眼球：观察有无前突或下陷l眼球活动或眼震：嘱头不动，眼球随检查者手指上下左右，各方活动时有否眼球不自主有规律来回运动眼震（眼震可分为水平，旋转和垂直相）l瞳孔：形态、大小，两侧是否等大等圆。直径34mm。2mm瞳孔缩小；5mm瞳孔扩大。光反射：（直接、间接）调节、辐辏反射：先向远处看，然后注视放在眼前仅数厘米远的物体应出现眼球内聚，瞳孔缩小三、四、六：动眼、滑车、外展神经三、四、六：动眼、滑车、外展神经 （1）三、四、六：动眼、滑车、外展神经三、四、六：动眼、滑车、外展神经 （2）临床意义动眼神经麻痹见于颅底肿瘤、结核性脑膜
9、炎或脑出血合并脑疝颅内高压时可出现双侧外展神经麻痹Horner综合征见于一侧脑干或颈交感神经节病变动眼神经（受损时表现）动眼神经（受损时表现）上睑下垂，复视，外斜视，瞳孔散大，同侧光反应消失（直接间接均消失）。眼球不能向上、向内运动，向下运动受限。五、三叉神经五、三叉神经分布l第一支（眼支）的感受器分布于下额部、上眼睑、角膜和鼻部l第二支（上颌支）的感受器分布于下眼睑、上颌、颊部和上唇l第三支（下颌支）的感受器分布于下唇及下颌部检查方法l感觉：检查面部两侧第、支配区及面中间和周边的痛温触觉。l运动：请病人咬牙，触摸双侧咀嚼肌，张口观察下颌有否偏斜l反射：角膜反射、下颌反射临床意义l在三叉神经有
10、刺激性病变时，可在三个分支的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上颌孔（上颌支）和颏孔（下颌支）处有压痛点，按压时常可诱发疼痛，又称触发点、诱发点。l三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎或下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等七：面神经七：面神经功能：主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味觉检查方法：l运动：嘱病人做皱额，闭眼，露齿，鼓腮及吹口哨动作。l味觉：检查舌前23的味觉。临床意义：l面神经麻痹分中枢型和周围型，中枢型常见于脑血管病变、肿瘤或炎症等；周围型可由寒冷刺激，耳部或脑膜感染、听神经纤维瘤等引起面神经损伤的临床表现面神经损伤的临床表现周围性面神经麻痹（面神经受损，下运动神经元病变）：病变同侧
11、面部表情肌全部瘫痪：鼻唇沟变浅，口角下垂，鼓腮、示齿不能；额纹变浅或消失，眼裂变大，皱眉、闭眼不能（与中枢性面瘫区别）面神经损伤的临床表现面神经损伤的临床表现中枢性面神经麻痹（中央前回下部或皮质脑干束，上运动神经元病变）：病变对侧眶部以下诸肌麻痹，故皱额、皱眉、闭眼等动作正常，额纹正常。但仍有病变对侧鼻唇沟变浅、口角低、鼓腮、示齿不能八、位听神经八、位听神经功能：包括耳蜗神经（司听觉）和前庭神经（司平衡）感受器：位于内耳 中枢：位于大脑颞叶检查方法：l瑞内（Rinne）试验l韦伯（Weber）试验l前庭神经功能检查：病人直立，两足并拢，两手向前平伸，观察病人睁眼、闭眼时能否站稳临床意义：l传导
12、性耳聋l神经性耳聋九、十、舌咽及迷走神经九、十、舌咽及迷走神经功能：舌咽神经司舌后1/3和咽部的一般感觉和味觉，并支配软腭和咽肌的运动；迷走神经司咽喉的感觉和运动神经核：位于延髓检查方法：l运动：观察声音有否嘶哑，带鼻音，有无饮水咳呛，观察悬雍垂及软腭的活动情况。l反射：咽反射l味觉：舌后13味觉为舌咽神经支配。临床意义：l真性球麻痹见于脑干脑炎、多发性神经炎、脊髓灰质炎和鼻咽癌转移等l假性球麻痹见于两侧脑血管病变和脑炎等十一、副神经十一、副神经功能：支配耸肩和转头动作的斜方肌和胸锁乳突肌神经核：位于延髓和颈髓上段检查方法：l转颈，耸肩检查胸销乳突肌和斜方肌肌力。临床意义：l一侧副神经或核受损
13、时，该侧肩下垂，耸肩无力，且头不能或无力转向对侧，见于副神经损伤和颈椎骨折等l一侧副神经核以上部位损伤时，仅有对侧肩下垂和耸肩困难，而转头正常，见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾病。十二、舌下神经十二、舌下神经功能：支配舌肌运动神经核：位于延髓并受对侧大脑皮质运动区支配检查方法：l让病人伸舌，观察伸出方向和有无舌肌萎缩。若有舌肌无力，偏向无力侧。临床意义：l周围性舌下神经麻痹见于多发性神经炎和脊髓灰质炎。l中枢性舌下神经麻痹见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾患等运动功能检查运动功能检查 肌容积（粗细、大小）肌张力肌力共济功能 不自主运动姿势和步态肌张力检查肌张力检查l检查方法：病人在完全放松情况下握住病人
14、的肢体以不同速度和幅度来回活动，注意所感到的阻力。l异常表现：肌张力高： l 折刀样：上运动神经元瘫痪，典型：脑血管病l 铅管样：见于锥体外系病变，如帕金森病 l 齿轮样：见于帕金森病肌张力低l肌肉松软：常见于下运动神经元瘫痪及小脑病变肌力检查肌力检查l检查部位上肢：三角肌，肱二、三头肌，伸、屈腕肌，握力，对指肌力。下肢：髂腰肌，股四头肌，股二头肌，胫前肌，腓肠肌，伸、屈趾肌。l分级0级：无肌肉收缩活动1级：可看到或触到有肌肉收缩活动，但无关节活动2级：所产生的动作不能胜过其肢体的重力3级：可抵抗地心引力而活动4级：稍能抵抗检查者的阻力5级：正常肌力上、下运动神经元瘫痪鉴别上、下运动神经元瘫痪
15、鉴别中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别l中枢性瘫痪包括皮质型、内囊型、脑干型、脊髓型四种，其与周围性瘫痪的鉴别见下表： 中枢性瘫痪中枢性瘫痪 周围性瘫痪周围性瘫痪 肌张力 增强 减弱或消失肌萎缩 无 有 反射 增强或亢进 减弱或消失病理反射 有 无共济运动共济运动共济运动：任何主动运动必须由主动肌、拮抗肌、协同肌及固定肌等四组肌肉的共同协调才能完成。由前庭神经、视神经、深感觉、锥体外系参与作用动作才能得以协调与平衡。当上述结构发生病变协调动作即会出现障碍，称共济失调。常用检查方法： 观察患者日常生活中动作 指鼻试验、跟膝胫试验、 轮替试验等。不自主运动不自主运动不随意运动检查 ：随意肌不自主地收缩所
16、发生的一些无目的的异常动作。l震颤1、静止性震颤2、老年性震颤3、动作性震颤4、扑翼样震颤l舞蹈样运动l手足徐动l痉挛斜颈l扭转痉挛l摸空征姿势和步态姿势和步态痉挛性偏瘫步态：脑血管病常见痉挛性截瘫步态慌张步态：帕金森病小脑性步态：宽基底肌病步态（鸭步）：常见于肌营养不良的患者。姿势和步态姿势和步态感觉功能检查感觉功能检查 （1）感觉要求自身二侧比较，远端和近端比较，在病人较安静配合的情况下仔细检查，检查部位暴露良好浅感觉1）痛觉：用大头针轻刺皮肤，每次轻重程度尽量一致。2）触觉：用棉絮在皮肤上轻轻掠过。3）温度觉：冷水010，温水4050交叉地接触病人皮肤。深感觉l位置觉：检查者以5左右的幅
17、度，轻轻移动病人的手指和足趾关节，请病人说出移动方向。l振动觉：将128赫的音叉振动后置于骨隆起处，让病人说出振动的感觉和持续时间感觉功能检查感觉功能检查 （2）复合感觉：l定位觉：用手指指出被触部位，正常不超过1cm。l二点辨别觉：测出能区别出二点的最小距离。l图案觉：用钝物在皮肤上画简单图形，请病人识别。l形体觉：凭着手抚摸一种物体，讲出该物体形状、内容l重量觉：用单手区别重量不同的物体。l对点单感：在身体二侧对称部位，同时给予浅痛刺激或触觉，观察有无一侧刺激不能感受。神经反射检查神经反射检查 浅反射：角膜反射：直、间接角膜反射皆消失见于患侧三叉神经病变直接反射消失，间接反射存在见于患侧面
18、神经瘫痪深昏迷病人角膜反射消失腹壁反射 上 T 7、8 中 T 9、10 下 T 11、12 提睾反射 L 1、2肛门反射 S深反射：深反射：-消失 +迟钝 +正常 +活跃 +亢进肱二头肌反射 C5-6肱三头肌反射 C6-8桡骨骨膜反射 C5-6膝腱反射 L2-4 跟腱反射 S1-2阵挛（腱反射高度亢进）：髌阵挛踝阵挛神经反射检查（病理反射）神经反射检查（病理反射）椎体束征检查伸性病理征：lBabinski,lChaddock,lOppenheimlGordon. 屈性病理征：lHoffmann,lRossolimo上运动神经元瘫痪（脑血管病、脊髓病变瘫痪时） 肌力减低 肌张力增高（双上肢屈肌
19、为主，双下肢伸肌为主） 腱反射增高 病理征阳性 病理反射的临床意义脑膜刺激症：l颈项强直l克尼格症： Kernig signl布鲁辛斯基症: Brudginski sign常见于脑膜受刺激时，如蛛网膜下腔出血、病毒性、细菌性、结核性、真菌性脑膜炎等。植物神经功能检查植物神经功能检查眼心反射卧立试验竖毛反射皮肤划痕征l白色划纹征：提示交感神经兴奋性增高l红色划纹征：提示副交感神经兴奋性增高自主神经反射自主神经反射（Autonomic Nerve Reflexs） 眼心反射传入：三叉神经；传出：迷走神经眼心反射传入：三叉神经；传出：迷走神经正常脉搏减慢正常脉搏减慢10-12次次迷走功能亢进减慢迷走
20、功能亢进减慢12次以上次以上交感功能亢进心率加快交感功能亢进心率加快 卧立位试验卧立位试验交感功能亢进平卧变为直立位，脉搏增加交感功能亢进平卧变为直立位，脉搏增加12次以上次以上副交感功能亢进直立位变为平卧位，脉搏减慢副交感功能亢进直立位变为平卧位，脉搏减慢12次以次以上上自主神经反射自主神经反射（Autonomic Nerve Reflexs） 皮肤划痕试验竹签在皮肤划一条线皮肤划痕试验竹签在皮肤划一条线正常先白后红正常先白后红交感神经兴奋性增高白色条纹交感神经兴奋性增高白色条纹5 5分钟分钟副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹红色条纹隆副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹红色条纹隆起，持续数小时起，持续数小时THANK YOU For Your Attention !
