1、神经系统解剖与生理解剖与生理 十七病区刘运霞Copyright reserved 神经元n神经元是构成神经系统的结构和功能单位神经元是构成神经系统的结构和功能单位n包括细胞体和突起两部分，具有感受刺激和传导包括细胞体和突起两部分，具有感受刺激和传导冲动的功能冲动的功能n细胞体：由细胞核、细胞质、细胞膜构成细胞体：由细胞核、细胞质、细胞膜构成n突起：树突、轴突突起：树突、轴突颅脑大体解剖n头皮头皮n颅骨颅骨n脑脑n脑膜脑膜n脑脊液脑脊液n脑的血液循环脑的血液循环n脑神经脑神经头头 皮皮n头皮是覆盖于颅骨之外的软组织，在解剖学上可分为五层：n皮肤皮肤 较身体其他部位的厚而致密，含有大量毛囊、皮脂腺
2、和汗腺。含有丰富的血管和淋巴管，外伤时出血多，但愈合较快。n皮下组织皮下组织 由脂肪和粗大而垂直的纤维束构成，与皮肤层和帽状腱膜层均由短纤维紧密相连，是结合成头皮的关键，并富含血管神经。n帽状腱膜帽状腱膜 帽状腱膜层为覆盖于颅顶上部的大片腱膜结构，前连于额肌，后连于枕肌，且坚韧有张力。n帽状腱膜下层帽状腱膜下层 由纤细而疏松的结缔组织构成。n骨膜骨膜 紧贴颅骨外板，可自颅骨表面剥离。头皮解剖图示头皮解剖图示表皮层 皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层 骨膜层 颅颅 骨骨n除下颌骨和舌骨外，其他21块头骨都借缝或软骨结合或骨结合构成一个牢固的整体，称为颅(cranium) 。n通常将组成脑颅腔的
3、骨骼称为颅骨。n颅骨可分为颅盖和颅底两部分其分界线自枕外隆突沿着双侧上项线、乳突根部、外耳孔上缘、眶上缘而至鼻根的连线，线以上为颅盖，线以下为颅底。n颅底内面观n蝶骨嵴和岩骨嵴将颅底分为：n颅后窝n颅中窝n颅前窝n颅底外面观n前面被面颅遮盖，后部的中央为枕骨大孔。n孔的前外侧枕骨髁，孔的后方为枕外嵴，其上为枕外粗隆。n粗隆两侧是上项线。n颅底外面有很多个孔 。脑脑n脑位于颅腔内，平均重量约1400克。n脑可分为n大脑大脑n小脑小脑n间脑间脑n中脑中脑n脑桥脑桥n延髓延髓n通常把中脑、脑桥和延髓合称为脑干.延髓是脊髓的延续,在腹侧面它与脑桥间有桥延沟相分隔,脑桥上端与中脑大脑相连,脊髓的中央管开
4、放成延髓、脑桥和小脑间的共同室腔(第四脑室)。n脑干 包括延髓、脑桥及中脑。n延髓尾端在枕骨大孔处与脊髓接续，中脑头端与间脑相接。n延髓和脑桥恰卧于颅底的斜坡上。 n大脑 n包括左、右两个半球及连接两个半球的中间部分，即第三脑室前端的终板。n大脑半球被覆灰质，称大脑皮质(中枢神经系统的高级中枢,功能复杂)，其深方为白质，称为髓质。n髓质内的灰质核团为基底神经节。n在大脑两半球间由巨束纤维相连。大脑皮层结构区域n间脑 n间脑位于中脑之上，尾状核和内囊的内侧。n间脑一般被分成丘脑、丘脑上部、丘脑下部、丘脑底部和丘脑后部五个部分。n两侧丘脑和丘脑下部相互接合，中间夹一矢状腔隙称第三脑室。n第三脑室经
5、其两侧的室间孔与侧脑室相通，向下通过中脑导水管第三脑室与第四脑室相通。n丘脑是间脑中最大的卵圆形灰质核团，位于第三脑室的两侧，左、右丘脑借灰质团块（称中间块）相连。n丘脑被丫形的白质板（称内髓板）分隔成前、内侧和外侧三大核群。 n脑干背侧面n延髓可分为上、下两段。n下段称为闭合部，其室腔为脊髓中央管的延续，正中沟的两侧为薄束结节和楔束结节，其中分别隐有薄束核与楔束核。n脑桥的背面构成第四脑室底的上半部。n在第四脑室底具有横行的髓纹，是延髓和脑桥的分界标志。n脑干腹侧面n在延髓的正中裂处，有左右交叉的纤维，称锥体交叉，是延髓和脊髓的分界。n正中裂的两侧纵行的隆起，为皮质脊髓束（或锥体束）所构成的
6、锥体。n脑桥的下端以桥延沟与延髓分界，上端与中脑的大脑脚相接。小小 脑脑n小脑位于颅后窝内，其上面借小脑幕与大脑的枕叶相隔。n小脑借上、中、下三对脚与脑干相连。上脚（结合臂）与中脑被盖相连，中脚（脑桥臂）与脑桥的基底部相连，下脚（绳状体）与延髓相连。n小脑在脑干菱形窝的背方，与菱形窝之间的空间为第四脑室。小脑可分为蚓部和半球部。小脑的功能1维持身体的平衡维持身体的平衡2维持和调节肌肉的张力维持和调节肌肉的张力3维持肌肉间运动协调维持肌肉间运动协调脑脑 膜膜n颅骨与脑间有三层膜。n由外向内为n硬脑膜硬脑膜n蛛网膜蛛网膜n软脑膜软脑膜n硬脑膜是一厚而坚韧的双层膜。n外层是颅骨内面的骨膜，仅疏松地附
7、于颅盖，特别是在枕部与颞部附着更疏松，称为骨膜层。n在颅的缝和颅底则附着更牢固，很难分离。n硬脑膜内层较外层厚而坚韧，与硬脊膜在枕骨大孔处续连，称为脑膜层。n硬脑膜突起n在一定部位，硬脑膜内层折叠成皱襞，其中重要的有：大脑镰、小脑幕、小脑镰、鞍膈。n大脑镰大脑镰 n形如镰刀，是硬脑膜内层自颅顶正中线折叠并向下伸展于两半球之间的结构。n其前端窄，附于鸡冠，后分宽，向下连于小脑幕的上面。n小脑幕小脑幕 n呈半月形，水平地位于大脑半球与小脑之间。n小脑幕分为两侧颞骨岩部；前缘游离并向后凹陷，称为幕切迹，与蝶骨鞍背围成小脑幕孔，有中脑穿过，是脑疝好发部位之一。n小脑幕将颅腔分为幕上、下间隙。n幕上间隙
8、又借大脑镰分为左、右两部。n当幕上间隙的颅内压增高时，可将海马旁回和海马旁回钩推入小脑幕孔，形成颞叶钩回疝。n蛛网膜蛛网膜n由很薄的结缔组织构成。n是一层半透明的膜，位于硬脑膜深部，其间有潜在性腔隙为硬脑膜下隙，腔内含有少量液体。n蛛网膜跨越脑，被覆于脑的表面，与软脑膜之间有较大的间隙，称为网膜下腔，n腔内充满脑脊液。n软脑膜n是紧贴于脑表面的一层透明薄膜，并伸入沟裂。n脑的血管在软脑膜内分支呈网，并进入脑实质浅层，软脑膜也随血管进入至脑实质一段。n由软脑膜形成的邹襞突入脑室内，形成脉络丛，分泌脑脊液。脑脊液n脑脊液是一种无色透明的液体，充满脑室和蛛网膜下隙，成人约脑脊液是一种无色透明的液体，
9、充满脑室和蛛网膜下隙，成人约100140ml。 n（一）产生部位（一）产生部位 n脑脊液产生于各脑室脉络丛。脑脊液产生于各脑室脉络丛。 n（二）循环途径（二）循环途径 n左、右侧脑室脉络丛左、右侧脑室脉络丛经室间孔经室间孔第三脑室第三脑室经中脑水管经中脑水管第四第四脑室脑室经正中孔、外侧孔经正中孔、外侧孔蛛网膜下隙蛛网膜下隙蛛网膜粒蛛网膜粒上矢状窦上矢状窦窦汇窦汇左右横窦左右横窦左右乙状窦左右乙状窦颈内静脉。颈内静脉。 n（三）作用（三）作用 n保护脑和脊髓，维持颅内压，参与脑和脊髓的代谢。保护脑和脊髓，维持颅内压，参与脑和脊髓的代谢。脑血液循环脑血液循环n脑循环系的特点n由成对的颈内动脉和椎
10、动脉在脑内互相衔接成动脉循环；n静脉系多不与同名动脉伴行，所收集的静脉血先进入静脉窦再汇入颈内静脉；n各级静脉都没有瓣膜。n它包括脑的动脉系统和脑的静脉系统。n脑动脉 n脑的动脉壁较薄，平滑肌纤维亦少。n供应大脑的动脉主要是颈内动脉和椎动脉。n颈内动脉主要供应大脑半球和部分间脑、脑干和小脑。n椎动脉入颅后形成基底动脉，其分支与颈后动脉发出的交通支相吻合，形成大脑动脉环，有调节脑血液供应的平衡作用。n当动脉环的血流阻断时，侧枝循环即可起到代偿作用以保证脑的血液供给。n颈内动脉主要分支颈内动脉主要分支n眼动脉：供应视网膜和眼球的血液；n后交通动脉；n脉络膜前动脉；n大脑前动脉及前交通动脉；n大脑中
11、动脉，是颈内动脉的延续。大脑半球外侧面动脉n椎-基地动脉系统 n椎动脉为椎基底动脉系的主干动脉，左右各一。n其主要动脉干和分支如下n小脑后下动脉：发出的主要分支有延髓支、小脑支和脉络膜支；n小脑前下动脉；n内听动脉；n脑桥支；n小脑上动脉；n大脑后动脉：它分为枕支和颞支。n 又称大脑动脉环或又称大脑动脉环或Willis氏环，位于脑底部。氏环，位于脑底部。n它是有两侧的颈内动脉、后交通动脉、大脑后动脉近侧端、大脑前动脉近侧端和一条前交通动脉组成。n脑底动脉环是脑内主要动脉间的吻合结构，它是一个潜在的侧副循环代偿装置。脑底动脉环脑底动脉环n脑静脉 n脑的静脉多不与动脉伴行，它分为两组。n浅组静脉主
12、要收集皮质和皮质下髓质的静脉血，引入临近的静脉窦。n深组静脉主要收集深部髓质、基底核、间脑、脑室等处静脉血，汇集成一条大静脉注入直窦。脑神经脑神经n脑神经除嗅神经和视神经由胚胎时期的脑室壁向外凸出演化而成外，其它的都与脊神经的发生形式相似，但又有其特点。n脑神经可分为：n感觉神经；n运动神经；n混合神经。n其中感觉神经和视神经分别与端脑和间脑相连，其余均同脑干相连，副神经尚有来自上颈髓的纤维。n脑神经除躯体传入、穿出和内脏传入、穿出四种纤维成分外，还有特殊躯体传入和特殊内脏传入、传出三种纤维成分。n嗅神经n传导嗅觉冲动，由上鼻甲及鼻中隔上部粘膜内嗅细胞的中枢突聚集成1520条嗅丝，穿过筛板入颅
13、前窝，连于大脑腹侧的嗅球。n视神经 n传导视觉冲动，起于眼球视网膜，由眶内经视神经管入颅中窝，续于视交叉。n动眼神经n为运动神经，自中脑腹侧离脑，穿硬脑膜入海绵窦外侧壁继续前行，经眶上裂入眶,动眼神经含一般体躯和一般内脏运动纤维。n前者支配大部分眼外肌，后者即动眼神经的副交感节前纤维，至眶内睫状神经节，节细胞发起之节后纤维至眼球，支配瞳孔括约肌和睫状肌。n滑车神经n为躯体运动神经于中脑背侧前髓帆处出脑，绕大脑脚向前穿入海绵窦外侧壁，在动眼神经下方继续前行，经动眼神经外上方穿眶上裂入眶，支配上斜肌(滑车神经和动眼神经亦含本体感觉纤维)。n三叉神经n为脑神经之最大者，是头面部主要的感觉神经，也是咀
14、嚼肌的运动神经。n躯体感觉纤维大部分起源于三叉神经节。三叉神经节位于颞骨岩部尖端的三叉神经压迹处，由节的前外缘分出3大支：n眼神经 是感觉神经，最小哦，向前穿入海绵窦外侧壁，居滑车神经下方，继经眶上裂入眶。n上颌神经 较大，亦为感觉神经，向前穿入海绵窦外侧壁下部，继水平向前，经圆孔出颅腔进入翼腭窝，再由眶下裂入眶，续为眶下神经。n下颌神经 最大，为混合神经，经卵圆孔至颞下窝。n展神经n是躯体运动神经，于脑桥延髓之间正中线两旁离脑，在鞍背外侧方穿硬脑膜进入海绵窦内，在颈内动脉外侧行向前出海绵窦，经眶上裂内端入眶，至外直肌。n面神经n是混合神经，于延髓脑桥沟的外侧部附于脑，经内耳门入内耳道，穿过颞
15、骨岩部骨质内弯曲的面神经管，最后出茎乳孔离颅。n面神经含：n特殊内脏传出纤维，主要支配表情肌；n一般内脏传出纤维；n特殊内脏传入纤维；n一般内脏传入纤维；n一般躯体感觉纤维。n位听神经n由传导位置平衡感觉冲动的前庭神经和传导听觉冲动的蜗神经组成；n前庭神经节位于内耳道底，n蜗神经节位于内耳蜗轴螺旋管内；n两神经从内耳道底起始，经延髓脑桥外侧端，面神经的外侧入脑。n舌咽神经n是混合神经，由连于延髓外侧面的许多根丝集合成神经，经颈静脉孔出颅腔。n舌咽神经含：n特殊内脏传出纤维支配咽肌和喉肌；n一般内脏传出纤维分布于腮腺；n特殊内脏传入纤维（味觉）；n一般内脏传入纤维；n一般躯体感觉纤维分布于耳甲和
16、外耳道部分皮肤。n迷走神经n是混合神经，在舌咽神经的下方由许多附于延髓的根丝集合成干。n经颈静脉孔出颅腔。n迷走神经含n特殊内脏传出纤维支配咽缩肌和颈突咽肌；n一般内脏传出纤维分布于腮腺；n特殊内脏传入纤维（味觉）；n一般内脏传入纤维；n一般躯体感觉纤维分布于耳甲和外耳道部分皮肤。n副神经 n是特殊内脏运动神经，由延髓根和脊髓根构成。n舌下神经 n是躯体运动神经，由延髓外侧沟离脑，经舌下神经管出颅腔，支配舌肌。颅内压增高颅内压增高n颅内压的生理调节颅内压的生理调节n颅腔为半密闭体腔,其内容物: n脑组织 ;n脑脊液;n血液。n颅内压n颅内容物对颅腔产生的压力。n脑组织、脑脊液和血液三者体积与颅
17、腔适应，保持稳定压力。n正常值：n成人：0.72.0Kpa (70200mmH2O);n儿童：0.51.0Kpa (50100 mmH2O)。n颅内压增高 n颅内压持续超过2.0Kpa (200mmH2O)时称为颅内压增高。n颅内压增高的病因n颅内正常内容物体积增加n脑体积增加 各种原因的脑水肿n脑脊液的分泌和吸收失衡 各种脑积水n脑血流量增加：动静脉畸形、碳酸血症。n颅内（额外）占位病变 n血肿n肿瘤n脑脓肿等。n先天畸形使颅腔容积缩小 n狭颅症n颅底凹陷症n凹陷骨折。n病理生理n影响颅内压增高的因素n年龄n病变扩张的速度：n病变部位 对脑脊液循环的影响；n伴发脑水肿的程度：n全身系统性疾病
18、：n颅内压增高的后果n脑血流量的降低 脑缺血甚至脑死亡；n脑血流量（CBF）=（平均动脉压-颅内压）/脑血管阻力 = 脑灌注压/脑血管阻力；n脑移位和脑疝；n脑水肿；n胃肠功能紊乱及消化道出血。n神经源性肺水肿；n库兴反应 血压增高、脉搏减慢且有力、呼吸深慢。n颅内压增高的类型颅内压增高的类型n根据病因不同分为根据病因不同分为: :弥漫性与局灶性弥漫性与局灶性n弥漫性颅内压增高弥漫性颅内压增高 n多由于颅腔狭小或全面性的脑体积增大引起；n其特点为颅腔内各部位及各分腔之间压力均匀地升高，不存在明显的压力差，因此没有明显的脑组织移位。n临床上见于弥漫性脑水肿，交通性脑积水引起的颅内压增高。n这类病
19、人对颅内压增高的耐受力较高。n局灶性颅内压增高局灶性颅内压增高 n多因颅内扩张性病变引起。n病变部位压力首先增高，附近脑组织受压移位并把压力向远处传递，这在颅内各分腔之间存在压力差。n这种压力差是导致脑室、脑干等中线结构移位的主要动力。n对颅内压增高的耐受力低。n根据病变发展快慢不同分为根据病变发展快慢不同分为: :急性、亚急性、与慢性急性、亚急性、与慢性n急性颅内压增高急性颅内压增高n外伤所致颅内血肿、高血压性脑出血。n亚急性颅内压增高亚急性颅内压增高n颅内恶性肿瘤、转移瘤、颅内炎症。n慢性颅内压增高慢性颅内压增高n颅内良性肿瘤、慢性硬膜下血肿。n临床表现n头痛（Headache）n呕吐 (
20、Vomiting)n眼底变化 视神经乳头水肿(Papiloedema) n其它 意识障碍、库兴反应（血压增高、脉搏减慢且有力、呼吸深慢，即“两慢一高”）。正常眼底眼底水肿n诊断n病史n临床表现 颅内压增高三主征n辅助检查n 腰椎穿刺n 颅内压监测n 头颅X线平片n 脑血管造影（DSA-数字减影血管造影）n 非侵入性脑成像检查 CT、 MRIn治疗治疗n一般处理 n密切观察病情n颅内压监护n补液、吸氧n保持气道通畅、避免腹压增高。n去除病因n降颅内压治疗n激素治疗n冬眠低温疗法 亚低温n脑脊液体外引流n抗生素治疗n对症处理急性脑疝急性脑疝n概念概念 n颅内某些局部分腔产生占位性病变，或弥漫性脑肿
21、胀使颅内局部或整体压力升高，其压强高于临近分腔，形成压强差；（前因）n这种压强差造成脑组织移位、嵌顿，导致脑组织、血管及脑神经受压；n从而产生了一系列危急的临床综合征（后果）n称之为脑疝。（简言之：脑组织被挤压突入异常部位谓之脑疝）临床常见脑疝:小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰下疝 以及蝶骨嵴疝n临床表现n小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝n颅内压增高表现:头痛、呕吐、视乳头水肿。n意识改变：患者在颅内压增高的基础上,突然出现脑疝前驱症状（即烦躁不安、剧烈头痛、呕吐），其意识由清醒转入嗜睡、昏迷。n瞳孔改变（动眼神经受累及）：首先是脑疝侧瞳孔缩小，时间短暂，随即出现患侧瞳孔散大，光反射迟钝，出现两侧瞳孔
22、不等大。如进入脑疝衰竭期，两侧瞳孔出现散大、固定。n运动障碍（大脑脚压迫）：肢体偏瘫n生命体征紊乱：n脑疝前驱期：呼吸深快、脉搏频数、血压升高n脑疝代偿期：呼吸深慢、脉搏缓慢、血压升高，即典型库兴氏 反应（两慢一高）n脑疝衰竭期：呼吸抑制，不规则，脉搏细弱，血压急速波动至衰竭n去脑强直：即进入脑疝衰竭期，双侧肢体瘫痪，间歇性或持续性四肢伸直性强直n（去大脑强直是病情危重，预后不良的表现之一）n枕大孔疝枕大孔疝 n枕颈部疼痛、可出现颈项强直； n意识障碍出现较晚；n早期没有瞳孔改变；n呼吸受抑制（压迫延髓），呼吸骤停发生较早。n锥体束征；双侧阳性；n生命体征：同前n处理处理n处理颅内压增高；n治疗原发病；n姑息性手术（对症处理）；n脑室体外引流术；n脑脊液分流术；n内外减压术手术。不同脑疝 示意图( (a)a)大脑镰下疝大脑镰下疝 （扣带回疝）（扣带回疝）( (b)b)小脑幕裂孔疝小脑幕裂孔疝 （颞叶沟回疝）（颞叶沟回疝）( (c)c)枕骨大孔疝枕骨大孔疝 （小脑扁桃体疝）（小脑扁桃体疝）两种脑疝示意图小脑幕切迹小脑幕切迹疝疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝谢谢谢谢
