1、肝脏的超声检查肝脏的超声检查 临床技术操作规范临床技术操作规范 超声科超声科 1 一、概述 ?超声检测技术是各种肝病的首选检查方法。 ?二维实时超声显像主要用于肝脏形态的变化； ?彩色多普勒血流显像则用于肝脏血管病变与血流动力学检查。 ?超声检查显示肝脏的病变图像，属于声学物理的性质变化。 ?同一病变，病程发展的不同阶段，超声图像表现不同；而不同病变，其声学物理性质相似，超声图像的表现可能相同。因此超声不能提示病理解剖学的诊断。 ?小部分肝占位性病变超声检测不能鉴别良、恶性，如弥漫性肝硬化与弥漫性肝癌。有些肝内小结节则难以区别为炎性或肿瘤。必要时可在超声定位下行肝脏介入性活检或其他检查。 ?临
2、床医生对超声检查提示的结果，应密切结合临床表现及其他检查所见，全面联系后确定诊断。 2 二、适应症 ? 1.肝硬化，门静脉高压侧枝循环形成。 2.膈下积液或脓肿。 3.肝内液性病变，如肝囊肿、多囊肝、肝包虫病及肝脓肿形成期。 4.脂肪肝。 5.肝原发性或转移性肿瘤。 6.肝内明显的血管异常，如淤血肝、门静脉异常病变、动脉瘤。 7.肝先天性异常。 8.血吸虫性肝病。 3 9.肝外伤出血。 三、检查内容 ?1.观察肝脏的大小、形态、边缘、边角、包膜光整及连续性，及右叶膈顶部、左外叶边角部位。 2.肝实质内回声的均匀程度，有无局灶性或弥漫性的增强、衰减、透声性增强或降低。 3.肝实质内异常病灶，斑点
3、、结节、团块、条索；部位、大小形态、数量、回声性质、有无包膜，内部液化，声晕、侧壁失落效应就后方增强或衰减。 4.肝血管、胆管的分布，走向，纹理的清晰度；有无局限性或整体性的增粗、扩张、扭曲、狭窄、移位、闭塞或消失；病灶内、外的血流分布情况。 5.体位移动、深呼吸时观察肝脏表面是否光滑，包膜与周围组织活动能否自如，有无粘连、形态失常、向外凸出或被临近脏器挤压、移位。 4 四、检查方法 ? 使用常规检查实时B型超声仪，凸阵或线阵探头，频率2.55.0MHz。观察肝血管血流状态需用彩色多普勒超声仪。检查前一般不需特殊准备。肝硬化、腹部气体较多者可在饮水500800ml后检查。 5 3.1、检查体位
4、 ? a.仰卧位，平静呼吸，右上肢入置右侧头端，使肋间隙增宽。 b.左后斜位，病人向左半侧卧，有利于对肝右后叶上、下段的探测。 c.半卧位，适宜肥胖体型、腹水或腹部胀气病人，半卧位能使肝脏位置下降，令病人深吸气后屏气，便于在肋级下探测于肝脏。 d.站立位，多用于与平卧位比较，观察肝脏位置的变化，检查肝下垂时采用此体。 f.俯卧位，通进右肾或在腋的线与肩胛线之间探测，多用于检查肝右叶下段的病变。 6 肝脏的位置 7 3.2、检查切面 ?检查肝脏大小、位置，常规观察以下 4组切面 （1）剑突下途径，在剑突下作切面探测，可显示左叶的各个纵切面及其与腹主动脉、胰腺体部等组织的关系。如将探头上移，则可显
5、示左叶上缘，横膈及心脏等。 （2）右肋间途径，自右锁骨中线第四或第五肋间隙开始，沿肋间隙自右锁骨中线至腋中线依次向下至肝下缘，自上而下逐一观察各个肋间的斜切面和横切面，测量最大横切面的前后径线，即为肝右叶之前后径。 （3）右肋缘下途径，在右肋缘下方探测，可从各个不同角度观察肝右叶斜切面图，测量最大斜切面的径线，即为右叶的斜径。在肋级下的垂直探测，可观察到平静呼吸及深吸气时，肝可叶在肋缘下的大小及厚度。 （4）胸壁纵切途径，于胸骨右缘至腋后线之间作多个平行的纵切面，以观察肝脏与下腔静脉、胰腺、胆囊和右肾等邻近脏嚣的关系，因受肋骨之影响，有时肝组织显示不太理想。 右侧背部途径，右侧背部途径探测肝方
6、法很少采用，当上述各种途径探测肝脏不能能满足诊断与鉴别诊断的需要时，右在右侧背部进行纵切、横切及斜切。 疑肝、脾易位时，左侧肋间隙检测并与右侧比较，观察胆囊的位置，门静脉、总胆管与其分支肝内走向及肝圆韧带，确认肝、脾位置。 8 肝脏分段 ?左、右叶：上方-由肝中静脉所分。 下方-由胆囊窝中部与下腔静脉左缘的联线。 右前叶、右后叶：头端-肝右静脉起始段1/4。 中部及足端-肝右静脉长枝。 左内叶、左外叶：头端-静脉韧带裂。 中段-门脉左枝矢状段。 足端-圆韧带。 尾叶与方叶：门静左枝横段。 肝中静脉 肝右静脉 门静脉 9 肝脏超声图 10 肝脏超声图 11 3.3、其他检查方面 ? 1.显示肝血
7、管。门静脉系统与肝动脉并行，由第一肝门进入肝实质，其主要分支在肝内走行；三支肝静脉由肝周边回流，至第二肝门进入下腔静脉。 2.检测门静脉系统、肝静脉及肝段下腔静脉血流的方向、速度以及病灶部位的彩色血流。 3.显示肝内外胆管系统，一般胆管与门静脉平行，多走行于门静脉之前，内径约为门静脉的1/3。 4.对肝内异常病灶，声束需从三个方位确认，以排除伪像干扰。另需标记病变在肝脏的部位，相邻的血管或组织。 5.检测肝与毗邻脏器、周围组织的关系。 12 五、注意事项 ?1.正常肝脏大小测值与个体差异、高矮胖瘦有关，影响因素较多。肝脏形态不规则，同一部位声束稍倾斜测值即有不同；吸气时肝左叶较长，厚度略小，呼
8、气时则稍短而略厚；进餐后胃腔胀大向上推挤肝脏，门静脉系统回流增加管径增粗。故同一肝脏不同状态的测值可由差异。 2.分析图像清晰度要考虑到，肥胖者壁厚者透声差，可用2.5MHz探头；肝硬化肝缩小向右上后移，结肠上移气体较多影响较大；可从右腋中线第5肋间开始向下检查。 3.肝脏超声分叶方法较多，可任选门静脉、肝静脉、8段或其他分叶方法。 4.检查前将仪器调整为最佳功能状态；灰阶、灰度、对比度及彩色多普勒检查的速度标尺要适宜。一般肝脏深、浅包膜亮度适中，肝实质回声细小均匀，血管纹理清楚，门静脉与肝静脉血流清晰，彩色充盈管腔内无溢出。 5.彩超检查血流显示程度与仪器性能质量关系密切。高性能彩超能显示病
9、灶内微小血管（1mm），中低档彩超难以显示。 13 五、注意事项 ?6、探头应于探测区内连续进行观察，不应点状跳跃式探测。在每一探测切面进行观察时，应将探头进行最大范围的弧形转动，可连续广泛地对肝内结构和病灶进行观察。 ?在肋间斜切探测时，应让患者做缓慢的深呼吸运动，以观察到大部分肝脏，减少盲区，特别是肝上缘近膈区。深呼气比深吸气观察到的肝范围要广泛，注意勿遗漏近膈肌区的小病灶。 ?7、探测肝脏时要同时观察脾脏的变化，因为很多肝脏的疾病（如：常见的肝硬化、慢性迁延性肝炎、血吸虫肝病等均常有脾大）探测脾脏有助于鉴别诊断。 ?8、探测肝内占位性病变时需记录与第一、第二肝门的关系，对临床估计预后和决定治疗方案及手术方式有重要意义。 ?9、探测肝内占位性病变时，需记录门静脉各分支及门静脉主干大小及其内有无癌栓。因为肝癌病人常发生门静脉癌栓，而超声显像较CT检查容易发现，这对估计预后及决定治疗方案有重要价值。特别是对难以做出诊断的弥漫性肝癌，当发现有门静脉癌栓时，有助于诊断。 ?10、探测肝脏病变时要同时记录有无胸腹腔积液，因为靠膈顶部的肿瘤及肝脓肿容易刺激膈肌产生反应性胸膜炎，而致胸腔积水；肝硬化、肝癌病人常出现腹水；常规探14 测有助于判断病情，估计预后。 15
