1、 小儿神经系统解剖和生理特点小儿神经系统解剖和生理特点 小儿神经外科疾患的特点小儿神经外科疾患的特点 小儿神经外科麻醉管理特点小儿神经外科麻醉管理特点 常见小儿神经外科手术的麻醉常见小儿神经外科手术的麻醉小儿神经系统解剖和生理特点小儿神经系统解剖和生理特点小儿神经系统解剖和生理特点小儿神经系统解剖和生理特点小儿神经系统解剖和生理特点小儿神经系统解剖和生理特点 颅内压 ICP 24mmHg新生儿的ICP缓慢增加的ICP可以由囟门扩张和骨缝分离来缓解 颅内高压如不及时处理，很短时间内可发展到濒死状态小儿神经系统解剖和生理特点小儿神经系统解剖和生理特点小儿神经系统解剖和生理特点小儿神经系统解剖和生理
2、特点小儿神经系统解剖和生理特点小儿神经系统解剖和生理特点 脑血流CBF和脑代谢小儿神经系统解剖和生理特点小儿神经系统解剖和生理特点小儿神经系统解剖和生理特点小儿神经系统解剖和生理特点小儿神经系统解剖和生理特点小儿神经系统解剖和生理特点脑血管自动调节 新生儿和婴儿 MAP 20-60mmHg 血管扩张药 吸入麻醉药 创伤 肿瘤周围的局灶缺血 炎症或脓肿小儿神经外科疾患的特点小儿神经外科疾患的特点小儿神经外科疾患的特点小儿神经外科疾患的特点小儿神经外科疾患的特点小儿神经外科疾患的特点 发病率高，15岁以下的脑瘤占40%50% 多位于中线及后颅窝 先天性疾患多见 组织学类型多样性 脑干胶质瘤90发生
3、在小儿 小儿脑瘤误诊率高小儿神经外科麻醉管理特点小儿神经外科麻醉管理特点小儿神经外科麻醉管理特点小儿神经外科麻醉管理特点小儿神经外科麻醉管理特点小儿神经外科麻醉管理特点 呼吸的管理 体液的管理 体温 体位 术中监测 麻醉管理 呼吸的管理呼吸的管理呼吸的管理呼吸的管理呼吸的管理呼吸的管理 脑干、后颅窝病变及环枕畸形，禁忌头部后仰 注意导管扭曲、脱出及分泌物堵塞 TV 710mlkg RR 6y以下1530次/min I:E 1:11.5 PEAK20 cmH20 PetCO2 3040mmHg 呼吸的管理呼吸的管理呼吸的管理呼吸的管理呼吸的管理呼吸的管理 过度通气轻度过度通气可抵消吸入麻醉药扩张
4、脑血管的作用无明显颅内高压时不必预防性应用 PetCO2不应低于30mmHg，防止发生脑缺血损伤 呼吸的管理呼吸的管理呼吸的管理呼吸的管理呼吸的管理呼吸的管理 拔管的时机 术后保留气管导管脑干及邻近区域手术者后组颅神经损伤者颈段和上胸段脊髓手术者伴有脑脊液鼻漏或口鼻出血者其他原因的呼吸功能不良体液的管理体液的管理体液的管理体液的管理体液的管理体液的管理 维持正常血容量，适当的高渗状态 尽量避免使用葡萄糖液 严重的水、电解质紊乱尽量在术前纠正 急诊手术体液的管理体液的管理体液的管理体液的管理体液的管理体液的管理 维持正常的血糖水平对小儿十分重要 葡萄糖的输入主要在于防治低血糖 衰弱患儿，新生儿以
5、及3月，适当输入含糖液 血糖测定指导输糖方案 体液的管理体液的管理体液的管理体液的管理体液的管理体液的管理 估计血容量：新生儿85ml/kg；小儿70ml/kg； 肥胖小儿 65ml/kg 失血14%，输RBC混悬液 失血10%14%，根据情况决定 活动性微血管出血，PT、APTT正常值1.5倍，可使用新鲜冰冻血浆 病例一病例一病例一 男，2岁，13kg 恶心、呕吐伴肢体抽搐2月 脉络丛乳头状瘤 右颞枕开颅肿瘤切除术病例一病例一病例一病例一病例一病例一 术前 长托宁 0.5mg 诱导 芬太尼 0.04mg 万可松 2mg 异丙酚 25mg 维持 异丙酚 5mg/kg/h 七氟烷 0-0.6%
6、咪唑安定 万可松Hb92g/L出出 3400ml 血 3000 尿 400入入 4250ml 万汶 100 平衡液 1000生理盐水 0200 RBC 1690 血浆 1200病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一 生理需要量生理需要量 104 + 3 2 = 46 ml/h 血容量血容量 13 kg 70 ml/kg = 910 ml术前缺失术前缺失术中维持术中维持麻醉引起麻醉引起的失液量的失液量术中失血术中失血4610h4610h613kg300046046072晶 920胶 72晶 920+723=1136胶 1300万汶100 + 血浆1200 RBC16901200 平衡液
7、 1000 + 生理盐水 2002990体温体温体温体温体温体温 低体温 体表面积 体温调节中枢 20%的心排血量经过头部 全麻中全身血管扩张 升高室温，温毯，湿化吸入气体，静脉输液加温体温体温体温体温体温体温 发热 术前发热、脱水、室温高、抗胆碱能药、手术单覆盖过多、呼吸道阻塞等 有脑室穿刺引流 物理降温，避免用大剂量抗胆碱能药 加强监测患儿的体位患儿的体位患儿的体位患儿的体位患儿的体位患儿的体位 易受损部位应加以垫衬 头位改变，注意气管导管 颈部过度屈曲、旋转，应保持颏部和胸骨至少二指宽的距离，防止ICP升高和术后口咽部水肿术中监测术中监测术中监测术中监测术中监测术中监测 BP、ECG、S
8、pO2、PetCO2、T、TV、MV、AWP IBP，麻醉药浓度、血气分析、血常规、Glu、肌松 尿量2ml/kg/ h 小儿20ml/ h 婴儿10ml/h BIS术中监测术中监测术中监测术中监测术中监测术中监测 静脉空气血栓VAE 头位和手术入路的原因 多普勒超声，ETCO2，动脉压监测 避免使用N2O 神经电生理监测 EEG、 SEP、MEG 、 MEP小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理 术前评估 询问病史 体格检查 化验资料 发热，Hb80g/L，上感，严重心肺功能不全，严重水、电解质紊乱
9、等，除急诊外，均应延期小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理 小儿术前禁食时间（h）固体食物、牛奶糖水、果汁6m42636m6336m83小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理 麻醉前用药 6m，仅抗胆碱能药物 咪达唑仑0.250.5mg/kg（20mg）po 阿托品/长托宁 ，地塞米松 氯胺酮禁忌小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理小
10、儿神经外科麻醉的管理 诱导平稳、插管反应小 推药的速度，插管动作轻柔 血管活性药物 芬太尼 / 舒芬太尼，非去极化型肌松药，异丙酚 吸入诱导吸入诱导吸入诱导吸入诱导吸入诱导吸入诱导小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理 麻醉维持 静吸复合全麻 全凭静脉维持 手术创伤小，时间短 局麻 + 异丙酚68 mg/kg/h + 小量镇痛药小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理 颅内操作期 维持足够的肌松 静脉压无增高，
11、脑松弛 突发心律失常或IBP变化，暂停手术操作 包扎头部小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理 长效麻醉性镇痛药和肌松药应术毕前12h停用 婴儿肌松药量较小，1岁需较大剂量 抗癫痫药物，加大肌松药剂量 易于出现用药过量及毒性反应 常见小儿神经外科手术的麻醉常见小儿神经外科手术的麻醉常见小儿神经外科手术的麻醉常见小儿神经外科手术的麻醉常见小儿神经外科手术的麻醉常见小儿神经外科手术的麻醉 脑室腹腔分流术 颅咽管瘤 后颅窝肿瘤 小儿头部外伤和脊髓外伤 脑室腹腔分流术脑室腹腔分流术脑室腹腔分流术脑室腹腔分流术
12、脑室腹腔分流术脑室腹腔分流术 脑积水 ：先天性、获得性 严重脑积水，前囟穿刺压力仍在2070mmH2O的正常范围之内脑室腹腔分流术脑室腹腔分流术脑室腹腔分流术脑室腹腔分流术脑室腹腔分流术脑室腹腔分流术 术前：注意ICP，意识水平和全身状况 静吸复合全麻 or 全凭静脉麻醉 突然大量地丧失CSF，心动过缓和低血压 尽量避免发生低体温 颅咽管瘤颅咽管瘤颅咽管瘤颅咽管瘤颅咽管瘤颅咽管瘤 占全年龄组颅内肿瘤的4.76.5% 发病过程呈进行性恶化，难治愈 三大综合征 高颅压 内分泌功能低下 视觉损害颅咽管瘤颅咽管瘤颅咽管瘤颅咽管瘤颅咽管瘤颅咽管瘤 尿崩症 内分泌功能低下，术前3-7天常给予激素 梗阻性脑
13、积水 水盐代谢紊乱，高Na ，低Na 肾上腺皮质功能和甲状腺功能颅咽管瘤颅咽管瘤颅咽管瘤颅咽管瘤颅咽管瘤颅咽管瘤 严控含Na液入量，尽量不用甘露醇 尿崩症，应将尿量的2/3额外补充 地塞米松 监测体温 病例二病例二病例二 女，7岁，110cm，15kg 头痛、呕吐，伴多饮多尿4月，加重10天 颅咽管瘤 右额开颅肿瘤术 发育差，BUN 10.4mmol/L病例二病例二出 750ml血 250尿 500入 1180ml 万汶 100 平衡液 800 生理盐水 150RBC 130后颅窝肿瘤后颅窝肿瘤后颅窝肿瘤后颅窝肿瘤后颅窝肿瘤后颅窝肿瘤 早期即合并有梗阻性脑积水 强迫头位 健侧卧位或仰卧位，急性
14、CSF循环梗阻 颈部抵抗 上颈神经根压迫，隐性枕骨大孔疝，随时可能呼吸停止后颅窝肿瘤后颅窝肿瘤后颅窝肿瘤后颅窝肿瘤后颅窝肿瘤后颅窝肿瘤 循环和呼吸功能 强迫头位 / 颈部抵抗，禁忌头部后仰 后组颅神经功能障碍，术后带管 对麻醉药和肌松药敏感 血压波动，心律失常和ST-T改变后颅窝肿瘤后颅窝肿瘤后颅窝肿瘤后颅窝肿瘤后颅窝肿瘤后颅窝肿瘤 体位 侧卧、颈部屈曲 坐位时要监测气栓 术后 呼吸好，反射恢复，早期拔管 病情危重、反射不灵敏，拔管慎重 保持头位稳定 小儿头部外伤小儿头部外伤小儿头部外伤小儿头部外伤小儿头部外伤小儿头部外伤 外伤是1岁以上小儿的主要死亡原因 头颅外伤发生率为50，其中2025为
15、颅内出血 合并其它器官损伤 术前可应用抗胆碱能药物和抑酸剂小儿头部外伤小儿头部外伤小儿头部外伤小儿头部外伤小儿头部外伤小儿头部外伤 气道管理 出血，异物或牙齿脱落 均以饱胃对待 颈髓损伤可能 维持正常血容量，防止低血压 不建议过度通气小儿脊髓损伤小儿脊髓损伤小儿脊髓损伤小儿脊髓损伤小儿脊髓损伤小儿脊髓损伤 C2、C3易受伤 约50的脊髓损伤影象学表现阴性 气管插管时应固定头部 维持血压及足够的氧供仍是关键 病例三病例三病例三病例三病例三病例三 男，5月，8kg 头部摔伤4.5h 左颞顶开颅硬膜外血肿清除术 昏迷、饱食，Hb 65g/L Hct 0.18 开放深静脉6h ，手术 1.5h股股静静
16、脉脉穿穿刺刺失失败败颈颈内内静静脉脉穿穿刺刺失失败败外外周周静静脉脉穿穿刺刺失失败败大大隐隐静静脉脉切切开开大大隐隐静静脉脉切切开开成成功功病病例例三三病例四病例四病例四病例四病例四病例四 男，3岁，110cm，15kg 头部外伤后3.5h 左额颞开颅硬膜下血肿清除 + 去骨瓣减压术 饱胃，误吸，昏迷，入室后突发抽搐病例四病例四多巴胺多巴胺输输血血心律心律不齐不齐T波波倒置倒置出出血血癫癫痫痫出 1750ml血 1400尿 350入 1650ml万汶 200平衡液 800RBC 250血浆 200回收 200病例五病例五病例五病例五病例五病例五 女，4岁，100cm，14kg 头部外伤后8h 硬膜外血肿清除术 咳嗽，流涕，神志朦胧 房缺、肺动脉狭窄术后2年 Plt 3.6万病例五病例五出 320ml血 200尿 120入 900ml万汶 200平衡液 500RBC 200小结小结小结小结小结小结 小儿神经外科手术的麻醉十分特殊，这是因为其小儿神经外科手术的麻醉十分特殊，这是因为其解剖和生理与成人有很大差别，麻醉医师必须完解剖和生理与成人有很大差别，麻醉医师必须完全了解这些差别才能够在麻醉中做到有的放矢，全了解这些差别才能够在麻醉中做到有的放矢，确保患儿的安全确保患儿的安全THANKS
