1、护士在儿童哮喘规范化管理中的应用研究1护理专科门诊现状目目录录2平台3创新4成果 护护 理理 专专 科科 门门 诊诊 （Nurse-LedClinics，NLCs) 是一种高级护理实践模式，它是以护士为主导是一种高级护理实践模式，它是以护士为主导的正式的、有组织的卫生保健服务提供形式，以满足就诊患者及其家庭在护理方面的健的正式的、有组织的卫生保健服务提供形式，以满足就诊患者及其家庭在护理方面的健康需求。康需求。 1 Hatchett R. Nurse-led Clinics: Practice Issues.London:Routledge,2008.2 Jakimowicz S, Stirl
2、ing C, Duddle M. Aninvestigation of factors that impact patientssubjective experience of nurse-led clinics: aqualitative systematic review. J Clin Nurs, 2015,24(1-2):19-33.1护理专科门诊护理专科门诊如何提高生命质量、维护健康，常需要病人的配合及遵医行为的维护。而有针对性的护理知识、技能，如何提高生命质量、维护健康，常需要病人的配合及遵医行为的维护。而有针对性的护理知识、技能，诸如新生儿喂养，日常护理的识别、观察，婴幼儿生长发
3、育中遇到的种种问题，女性特殊生理过程所诸如新生儿喂养，日常护理的识别、观察，婴幼儿生长发育中遇到的种种问题，女性特殊生理过程所遇问题的解答等等，都需要医院能提供一个专门的咨询场所，而这一切护理门诊都可以满足。遇问题的解答等等，都需要医院能提供一个专门的咨询场所，而这一切护理门诊都可以满足。 护理专科门诊护士能够胜任在特定的健康照护领域提供高级护理实践的护理专科门诊护士能够胜任在特定的健康照护领域提供高级护理实践的要求，独立或与多领域的卫生服务团队成员合作以发挥作用。近年来，国要求，独立或与多领域的卫生服务团队成员合作以发挥作用。近年来，国内一些医院相继开设了不同专科领域的护理门诊，由临床工作经
4、验丰富、内一些医院相继开设了不同专科领域的护理门诊，由临床工作经验丰富、学历学历 / / 职称相对较高的护士担任出诊护士，提供的主要服务内容包括健康职称相对较高的护士担任出诊护士，提供的主要服务内容包括健康评估、健康教育咨询、心理支持、治疗处理和个案管理等。评估、健康教育咨询、心理支持、治疗处理和个案管理等。1护理专科门诊护理专科门诊为改善为改善COPCOP患者的生活质量、患者的生活质量、 提高患者的满意度和专科护士工作的积极性。提高患者的满意度和专科护士工作的积极性。 20112011年我院建立了年我院建立了COPCOP护理门诊，选择护理门诊，选择2 2名工作名工作1515年以上、具有丰富临
5、床经验和较强的年以上、具有丰富临床经验和较强的 沟通能力的副主任护师负责沟通能力的副主任护师负责COPCOP护理护理门诊，门诊， 主要针对出院后主要针对出院后COPCOP稳定期和门诊收治稳定期和门诊收治 的无需住院治疗的各级的无需住院治疗的各级COPCOP患者开展护理评估、个性患者开展护理评估、个性化的肺康复计划制订、健康指导、化的肺康复计划制订、健康指导、 长期追踪随访等活动。长期追踪随访等活动。 通过门诊调查发现，患者对生活质量改善的通过门诊调查发现，患者对生活质量改善的满意度达满意度达96%96%，对护，对护 理服务质量的满意度达理服务质量的满意度达98%98%目的：调查我国护理专科门诊
6、护士的执业现状。目的：调查我国护理专科门诊护士的执业现状。方法：采用问卷调查法对方法：采用问卷调查法对 1 181 名护理专科门诊出诊护士进行调查。结果名护理专科门诊出诊护士进行调查。结果 ：出诊护士的年：出诊护士的年龄（龄（40.237.06) 岁，岁，84.3% 的护士有本科及以上学历。的护士有本科及以上学历。32.4% 的护士出诊的护士出诊 PICC 护理门诊，护理门诊，并有并有 68.5% 的护士独立出诊，接诊每位患者所用时间平均为的护士独立出诊，接诊每位患者所用时间平均为 20 分钟。分钟。87.6%的护士认为护的护士认为护理专科门诊提高了患者执行治疗的准确性，理专科门诊提高了患者执
7、行治疗的准确性，69.3% 的护士认为没有处方权是在门诊实践中的护士认为没有处方权是在门诊实践中遇到的主要困难和障碍。遇到的主要困难和障碍。结论：结论： 护理专科门诊在我国发展前景良好，应进一步完善相关配套政策，创造良好的护护理专科门诊在我国发展前景良好，应进一步完善相关配套政策，创造良好的护理专科门诊护士执业环境，以促进我国护理专科门诊的发展。理专科门诊护士执业环境，以促进我国护理专科门诊的发展。丁舒 黄静 李婷婷 董亮 王淑芹等。护理专科门诊护士执业现状调查：中国护理管理杂志2017,10（7）1300-13031护理专科门诊护理专科门诊丁舒 黄静 李婷婷 董亮 王淑芹等。护理专科门诊护士
8、执业现状调查：中国护理管理杂志2017,10（7）1300-1303护理专科门诊护理专科门诊1“三分治，七分养三分治，七分养”，护理在维护和促进健康作用方面不可取，护理在维护和促进健康作用方面不可取代的作用已是不争的事实。设立护理门诊，让高学历、高职称代的作用已是不争的事实。设立护理门诊，让高学历、高职称的护士发挥其潜能，即减少门诊医生的压力，又能满足就诊者的护士发挥其潜能，即减少门诊医生的压力，又能满足就诊者的需求，医护相互配合、相得益彰，让病患者满意。的需求，医护相互配合、相得益彰，让病患者满意。1护理专科门诊护理专科门诊1护理专科门诊执业现状目目录录2平台3创新4成果 我国护理事业发展规
9、划纲要（我国护理事业发展规划纲要（2016-2020 2016-2020 年年 ) ) 强调了解决专科护士的岗位设置和临床使强调了解决专科护士的岗位设置和临床使用问题，将大力发展专科护理，提高专业技术水平放在了突出的位置用问题，将大力发展专科护理，提高专业技术水平放在了突出的位置1 1 。随着医学的。随着医学的快速发展，人民群众的健康需求迈向多层次全服务时代，护理专业化发展已成为必然的快速发展，人民群众的健康需求迈向多层次全服务时代，护理专业化发展已成为必然的选择，专科护理门诊应运而生选择，专科护理门诊应运而生2 2 。 国外专科护理门诊发展较早，主要包括由临床护理专业国外专科护理门诊发展较早
10、，主要包括由临床护理专业( (ClinicalNurseClinicalNurse Specialist Specialist，CNS) CNS) 和临床医学专家组成的以护士为主导的专科护理门诊，以及由从业护和临床医学专家组成的以护士为主导的专科护理门诊，以及由从业护( (NursePractitionerNursePractitioner，NP) NP) 独立开的专科护理门。独立开的专科护理门。2平 台1 国家卫生计生委.全国护理事业发展规划(2016-2020年).2016-11-18.2 Biddle ML, Adler NR, Heath M, et al. Nurseled clin
11、ic: effective and efficient delivery ofassessment and review of patients with hepatitis Band C. Intern Med J, 2014,44(6):581-585.全球哮喘患者全球哮喘患者3亿，其发病率和亿，其发病率和死亡率仍在逐年上升。而今上死亡率仍在逐年上升。而今上海儿童哮喘的发病率海儿童哮喘的发病率7.57%，控制儿童哮喘急性发作已成为控制儿童哮喘急性发作已成为公众关注的公共健康问题公众关注的公共健康问题 陈育智,马煜,康小会,等.2000年与1990年儿童支气管哮喘患病率的调查比较J.中华结核
12、和呼吸杂志,2004,27(2):112-116.全国儿科哮喘协作组.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中国儿科杂志,2013,51(10):729-735.GINA 2009, Bateman ED, et al. LAlleray Clin Immunol.2010,125(3):600-608.哮喘是儿童最常见的慢性病之一哮喘是儿童最常见的慢性病之一2平台儿童哮喘发病率儿童哮喘发病率1.75%4.63%7.57% 2017 2017年年GINAGINA指南指出哮喘治疗的主要目标包括获得或保持症状控制、正指南指出哮喘治疗的主要目标包括获得或保持症状控制、正常的活动水平、最少的急性发作次数
13、、正常的肺功能以及防治因哮喘发作常的活动水平、最少的急性发作次数、正常的肺功能以及防治因哮喘发作而造成死亡的发生。然而而造成死亡的发生。然而3264%3264%的哮喘儿童无法达到该目标，仍处于的哮喘儿童无法达到该目标，仍处于哮喘控制不良的阶段，哮喘控制不佳对患儿而言会哮喘控制不良的阶段，哮喘控制不佳对患儿而言会增加哮喘发作的频率增加哮喘发作的频率；就医和住院的几率；加重哮喘的严重程度；增加学龄期儿童旷课的天就医和住院的几率；加重哮喘的严重程度；增加学龄期儿童旷课的天数，影响其学业数，影响其学业；对父母而言，会增加他们的；对父母而言，会增加他们的心理压力、影响正常的工心理压力、影响正常的工作，作
14、，对家庭而言是一个沉重的压力事件，影响了整个家庭的生活质量。对家庭而言是一个沉重的压力事件，影响了整个家庭的生活质量。2平 台1护理专科门诊执业现状目目录录2平台3创新4成果ICS治疗依从性普遍偏低：国外：4070%，大多数患儿低于50%，国内：3060%。哮喘是儿童最常见的慢性疾病，发病率逐年升高吸入糖皮质激素(ICS)是目前哮喘长期控制的首选药物ICS用药依从性的好坏直接影响了哮喘控制的结局3创新2012年GINA指南指出，良好的患者教育和医患关系是规范化哮喘管理的基础，护士作为儿童哮喘管理中的主要执行者，其在哮喘管理中起到非常重要的作用。3 创 新成立门诊哮喘管理团队成立门诊哮喘管理团队
15、团队共包含团队共包含1111名成员名成员: :由呼吸科护士长担任负责人，核心成员包括哮喘专科护士由呼吸科护士长担任负责人，核心成员包括哮喘专科护士2 2名，名，研究型护士研究型护士1 1名，技师名，技师1 1名，护理骨干名，护理骨干4 4名、医生名、医生2 2名。名。 成立成立儿童儿童哮喘哮喘护理专科门诊护理专科门诊，通过流程优化、病人档案建立，专业地评估、，通过流程优化、病人档案建立，专业地评估、规范诊疗，个性化地健康教育，基于循证为基础的个性化干预措施的实施，规范诊疗，个性化地健康教育，基于循证为基础的个性化干预措施的实施，药物吸入治疗的示教，实时疾病监控以及信息技术的运用为哮喘患儿提供药
16、物吸入治疗的示教，实时疾病监控以及信息技术的运用为哮喘患儿提供专业哮喘管理服务，改善哮喘结局。专业哮喘管理服务，改善哮喘结局。 为了更好地帮助患儿及家属有效地控制和管理哮喘，我院于为了更好地帮助患儿及家属有效地控制和管理哮喘，我院于20162016年年1212月开设了月开设了“哮喘管哮喘管理门诊理门诊”，为患儿及家属提供专业地、系统完整地哮喘管理，并探讨哮喘门诊在儿童哮，为患儿及家属提供专业地、系统完整地哮喘管理，并探讨哮喘门诊在儿童哮喘结局中的作用及效果。喘结局中的作用及效果。3 创 新哮喘专科护士资质要求哮喘专科护士资质要求 完成完成N3级培训，主管及以上职称级培训，主管及以上职称参加过系
17、统地哮喘患者管理及健康教育培训参加过系统地哮喘患者管理及健康教育培训有丰富地哮喘管理经验，较强地沟通交流和工作能力有丰富地哮喘管理经验，较强地沟通交流和工作能力经过经过GCP，并获得药品临床试验管理资质证书，并获得药品临床试验管理资质证书经过基础生命支持（经过基础生命支持（Basic Life Support,BLS）培训，并获得美国心脏协会颁发的）培训，并获得美国心脏协会颁发的BLS证书。证书。经过儿童高级生命支持（经过儿童高级生命支持（Pediatric Advanced Life Support, PALS）培训，并获得美国心脏协会）培训，并获得美国心脏协会AHA）颁）颁发的儿童高级生命
18、支持证书发的儿童高级生命支持证书.3 创 新研究型护士资质要求研究型护士资质要求本科及以上学历。完成本科及以上学历。完成N2级培训（工作级培训（工作3年），护师及以上职称。有较强的临床专业知识年），护师及以上职称。有较强的临床专业知识及科研能力。有较强的沟通及问题解决能力。经过国家食品药品监督管理总局高级研修学及科研能力。有较强的沟通及问题解决能力。经过国家食品药品监督管理总局高级研修学院药品临床试验管理规范培训，并获得药品临床试验管理资质证书。院药品临床试验管理规范培训，并获得药品临床试验管理资质证书。骨干护士资质要求骨干护士资质要求大专及以上学历，工作大专及以上学历，工作3年。哮喘专业知识
19、丰富年。哮喘专业知识丰富医生资质要求医生资质要求主治及以上医师。接受过专业的哮喘管理培训，且考核通过者。主治及以上医师。接受过专业的哮喘管理培训，且考核通过者。3 创 新初诊随访常规治疗建档初评医嘱共同制定行动计划健康咨询指导使用哮喘自我管理系统复评住院治疗3 创 新 明确明确诊断诊断 制定制定治疗治疗方案方案专专科科医医生生 评估、评估、示范、示范、反馈反馈 建立建立电子电子档案档案哮喘专哮喘专科护士科护士 随访随访 提高提高用药用药依从依从性性哮喘专哮喘专科护士科护士3 创 新首诊患儿首诊患儿哮喘病人门诊流程哮喘病人门诊流程 肺功肺功能检能检查查 整体整体评估评估技师技师哮喘哮喘专科专科护
20、士护士调整调整制订制订诊疗诊疗方案方案专科专科医生医生 随访随访 提高提高用药用药依从依从性性哮喘专哮喘专科护士科护士3 创 新复复诊患儿诊患儿哮喘病人门诊流程哮喘病人门诊流程优化流程首诊：u 哮喘专科护士导诊u 医生明确诊断u 医生和家长共同制定治疗方案复诊：u 技师为其做肺功能检测，u 检测完毕后由哮喘护士询问患儿上次就诊到现在哮喘发作的次数、u 门急诊就诊的次数、u 患儿缺课的情况、父母由于照顾患儿而误工的情况u 再结合手机应用程序的后台管理界面呈现的患儿居家药物使用情况建立患儿电子档案电子问卷收集基本资料，建立电子健康档案资料收集 专业评估 评估家长的认知水平 患者当日做的检查化验结果
21、、 治疗方案、下次随访的数据 录 入患儿的健康档案， 完善健康档案 每周护理骨干要汇总由手机 软 件 搜集的哮喘相关数据， 录入到健康电子档案 儿童哮喘控制测试中文PedsQLTM哮 喘专用量表患儿及家长的基本资料由哮喘专科护士在患儿第一次就诊的时候收集儿童哮喘控制测试问卷由患儿父母通过手机每月自行填写PedsQLTM哮喘专用量表3.0由患儿家长通过手机应用每 6个月3创 新哮喘病人门诊流程哮喘病人门诊流程个性化健康教育u 疾病和药物相关知识、u哮喘急性发作的识别及处理、u日常活动运动、饮食推荐、u哮喘控制量表的使用及记录方式u对药物吸入技术及峰流速仪 先给予观看视频，u由哮喘护士对其进行示教
22、，u最后由患儿及家长进行回示， 直至护士评估合格为止随访管理实时疾病监控和信息技术u哮喘护士还会指导患儿父母 下载并安装哮喘管理软件u指导其正确使用该软件以获取哮喘相关的咨询u监控哮喘的控制情况、以及通过此软件与哮喘团队进行沟通交流u确认下次随访时间及下次随 访时患儿可能接受的一些相关检查u 每次患儿就诊结束后护理骨干都会汇总整理患儿下次随访的时间u 患儿随访前前1 d护理骨干会逐一提醒并确认最终随访的患儿信息u 提取所有确认要随访的患儿的健康档案u 哮喘护士在随访前1 d回顾每一位确认要随访的患儿的健康档案了解其疾病相关的信息离院后手机APP远程管理u通过APP与哮喘专科 护士进行沟通、咨询
23、对于ACT评分结果显示控制差的患儿u哮喘专科护士及时电话患儿父母让及尽快到我院哮喘管理门诊就诊u对于ACT评分结果显示控制不佳的患者于患儿随访时再次评估3创 新3 创 新3创 新完成基线评估及建立电子健康病历3创 新“呼吸天使”关注人数24925人，分布于全国34省，护理项目总的点击量上百万次。现“呼吸天使”已成为医生的好伙伴，护士的得力助手，患病宝妈宝爸的健康宝典，儿童呼吸专科护理同仁们效仿典型，医联体呼吸专科护理同仁的宣教载体。1护理专科门诊执业现状目目录录2平台3创新4成果 本研究共纳入患儿182例，失访9例（其中4例由于外省市病人就医不方便而失访，其中3例由于患儿不配合进行雾化吸入，家
24、属退出入组，其中2例由于转去其他医院就诊而失访，173例完成研究，其中男110例，女63例 经过6个月的哮喘门诊就诊随访，患儿的C-ACT评分，由最初的19.24分提升至6个月时的24.25分，增加了5分，通过重复方差分析F=24.87，P0.01有统计学意义 经过6个月的哮喘门诊治疗与随访，患儿哮喘的控制水平随着时间的推移而逐渐提升,完全控制水平由61.8%上升到78.6%，提高了16.8%，未控制水平由最初的11%下降至6.4%4成果 儿童哮喘生命质量经过6个月的哮喘门诊就诊随访总体情况、症状相关、治疗相关以及沟通相关方面均有提高，其中总体情况、沟通相关和治疗相关方面的生命质量有统计学差异
25、 治疗花费水平 哮喘门诊治疗随访6个月后，6个月哮喘相关的支出由未经过以护士为主导的哮喘门诊前的2519元/半年降低到1338元/半年，t=4.973,P0.001，有统计学差异。4成 果4成果开设以护士为主导、医护同诊室的哮喘管理门诊，通过规范化的诊疗、患开设以护士为主导、医护同诊室的哮喘管理门诊，通过规范化的诊疗、患儿档案的建立，系统评估，根据每个患儿及家庭不同地问题及需求，给予儿档案的建立，系统评估，根据每个患儿及家庭不同地问题及需求，给予基于循证为基础的个性化干预措施，在门诊增加了与患儿接家长一对一互基于循证为基础的个性化干预措施，在门诊增加了与患儿接家长一对一互动的时间，增加患儿及家
26、长对医护人员的信任感，改善护患关系，提升患动的时间，增加患儿及家长对医护人员的信任感，改善护患关系，提升患儿及家长关于哮喘管理的知识与能力。此外还通过手机儿及家长关于哮喘管理的知识与能力。此外还通过手机APPAPP，让患儿及家长，让患儿及家长实时获得专业可靠的哮喘管理知识实时获得专业可靠的哮喘管理知识。4成果 以护士为主导的哮喘管理门诊，通过流程优化、专业地评估、个性化地健康育，以护士为主导的哮喘管理门诊，通过流程优化、专业地评估、个性化地健康育，实时疾病监控以及信息技术的运用，能有效地提高哮喘患儿及家长的哮喘管理的实时疾病监控以及信息技术的运用，能有效地提高哮喘患儿及家长的哮喘管理的意识、知
27、识和技术，在提高哮喘控制水平和生存质量的同时，缓解家庭经挤压力。意识、知识和技术，在提高哮喘控制水平和生存质量的同时，缓解家庭经挤压力。4成果哮喘社区管理行动计划1医联体教学2参与慕课拍摄3 6 6位护士参与1111个社区+ +5 5个儿中心哮喘病人的全程管理策划8 8月的哮喘运动会对1414家社区卫生服务中的雾化室质控及护士操作考核协助大团护士获浦东新区适宜人才培养计划参与医联体 6学时的教学完成呼吸科常见疾病的 SOP的撰写完成首批6人次护理人员的呼吸科培训扶持3个护理项目回院开展（1个参选儿联体护理研究项目申报）康燕：哮喘 课件的撰写及拍摄4成果萌宝运动会萌宝运动会4成果4 成果“萌宝呼
28、卫队萌宝呼卫队”获获20172017年年上海儿童医学中心最受欢迎志愿者团队上海儿童医学中心最受欢迎志愿者团队 风雨同舟者兴风雨同舟者兴 上下同欲着胜上下同欲着胜 在这个撕撕更健康和没事就抖音的年代，工作中、在这个撕撕更健康和没事就抖音的年代，工作中、生活中，尽管我们偶尔会被扎心，但是科室上生活中，尽管我们偶尔会被扎心，但是科室上下的不解努力，使下的不解努力，使2017年取得了很好地发展，年取得了很好地发展，我们憧憬更多的哮喘小朋友可以健康快乐地成我们憧憬更多的哮喘小朋友可以健康快乐地成长，希望已经取得的一些小小的成绩不要限制长，希望已经取得的一些小小的成绩不要限制我们的想像，衷心期待更多的儿童专科门诊涌我们的想像，衷心期待更多的儿童专科门诊涌现，我们大家能一起做得更好！现，我们大家能一起做得更好！总结总结THANKS
